凌晨2點(diǎn),，急診120送入1名80歲男性患者,，主訴為“上腹痛、惡心,、嘔吐4日”，既往高血壓,、冠心病,，慢性腎功能不全，9年前患者因急性心肌梗死于前降支及回旋支共植入5枚支架,，長(zhǎng)期接受冠心病二級(jí)預(yù)防治療,。急診科醫(yī)生行心電圖、查心肌酶如下：

圖1 患者急診心電圖及心肌酶

考慮急性非ST段抬高型心肌梗死診斷成立,，予300 mg阿司匹林,、300 mg氯吡格雷后行急診冠脈造影，結(jié)果提示：RCA CTO病變,，自身橋側(cè)支形成,，LAD-p 50%-70%  m-原支架通暢，LCX-p 60%-75% m-原支架通暢,，LCA向RCA提供側(cè)支循環(huán),，側(cè)支循環(huán)血流通暢。

圖2 急診冠脈造影結(jié)果

患者上腹痛,、惡心,、嘔吐4日就診，右冠CTO病變,，側(cè)支循環(huán)代償良好,，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者臨床癥狀是否由急性心肌缺血引起,？敏銳的值班醫(yī)生詳細(xì)追問病史,，患者4天前反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐,，嘔吐物為墨綠色胃內(nèi)容物,，近2日偶有排氣但無排便,，急診查體腹部膨隆，中上腹輕壓痛,，無反跳痛,、肌緊張，Murphy’s征陰性,，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛,，叩診鼓音，腸鳴音弱,?？紤]存在急腹癥，尤其腸梗阻可能性大,，立即行腹部CT見“小腸腸管擴(kuò)張,，較寬處直徑約3.5 cm，胃及小腸可見大量?jī)?nèi)容物沉積,?！?/span>

圖3 腹部CT提示小腸梗阻，胃腸道大量?jī)?nèi)容物積聚,。

麻痹性腸梗阻診斷明確,，而患者的心肌梗死則是在冠脈病變基礎(chǔ)上合并炎癥、感染,、容量不足等因素引起的心肌血氧供需失衡,，所致2型心肌梗死可能性大，解決引起患者癥狀的腹部原發(fā)疾病才是當(dāng)務(wù)之急,。藥物治療改善心肌缺血,，予禁食水、胃腸減壓,、抑酸,、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)支持治療,，患者腹脹明顯緩解,，排氣排便逐漸恢復(fù)，監(jiān)測(cè)心電圖無明顯動(dòng)態(tài)演變,、心肌酶逐漸降至正常,，病情穩(wěn)定后建議擇期行冠脈血運(yùn)重建。