原作者：PAOLO GENERALI  

譯者：李晶  吉林大學(xué)口腔醫(yī)院

校對(duì),、編輯：劉賀  濟(jì)醫(yī)附院

     牙髓病急癥（endodontic emergency）是與牙髓及根尖周組織相關(guān)的疼痛或腫脹，會(huì)導(dǎo)致患者未預(yù)約就診,，需即刻處理,。醫(yī)生應(yīng)即刻診斷、治療,，以減輕患者痛苦。由于牙齒疼痛有許多原因,，醫(yī)生必須盡快診斷其起因,，以提供快速和有效的緩解辦法。

1.是真的牙痛嗎,？

醫(yī)生面臨的第一個(gè)挑戰(zhàn)是識(shí)別疼痛起源為牙源性還是非牙源性,。牙齒的疼痛多是來自牙齒自身結(jié)構(gòu)，未弄清來源將可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷和治療不當(dāng),。非牙源性牙痛表現(xiàn)為牙痛,，可起源于：三叉神經(jīng)痛、非典型面部神經(jīng)痛,、偏頭痛,、顳下頜關(guān)節(jié)病變或功能障礙；鼻竇炎可能引起上后牙疼痛,；中耳炎可致下頜磨牙疼痛,；左下頜牙痛可來源心肌梗塞或心絞痛。Goes等最近發(fā)表了一篇關(guān)于急性腦橋梗死表現(xiàn)為急性牙齒疼痛的病例報(bào)告,。下頜骨腫瘤也會(huì)表現(xiàn)為牙痛。Linn等在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，根管治療的患者當(dāng)中12%為非牙源性牙痛,，44%的非牙源性牙痛的患者以前接受過拔牙或根管治療,。

非牙源性牙痛的患者常自我診斷為牙痛，并期望快速高效地解決問題,。提示非牙源性牙痛的癥狀和體征包括：持續(xù)性,、無變化的疼痛數(shù)周或數(shù)月，較少擾亂睡眠,；與診斷試驗(yàn)不相符的反應(yīng),，與疼痛無明確關(guān)聯(lián)；多顆牙齒疼痛；重復(fù)或未完成的牙科治療均未能解決疼痛,；口腔內(nèi)沒有足夠引起疼痛的牙源性因素,。

2.牙痛的治療計(jì)劃是什么呢？

     首先必須結(jié)合患者的主訴和病史做出正確的診斷,。牙科病史需了解最近的治療史及所有創(chuàng)傷史,。了解疼痛特點(diǎn)，如部位,、放射性,、發(fā)作時(shí)間及發(fā)作情況、緩解因素等,。診斷輔助工具,，如平行投照拍攝的根尖X線片、冰棒,，用于熱反應(yīng)測試的古塔膠,，透射和電活力測試儀。探診為發(fā)現(xiàn)縱折或牙周病的必要檢查,。搜集以上資料可以幫助醫(yī)生做出牙髓病或根尖周病相關(guān)診斷,。

   患者體征和癥狀可以顯示炎癥牙髓的狀態(tài)。炎癥可以由許多不同的因素引起,，包括齲齒,、外傷、咬合創(chuàng)傷,、磨損,、內(nèi)部碎裂，牙科操作,、牙本質(zhì)暴露于酸或漂白劑,、隱裂牙。關(guān)鍵在于牙髓受到的損害為可逆性還是不可逆性,。為可逆性時(shí),，與其他結(jié)締組織類似，牙髓炎癥進(jìn)程終止,；為不可逆性時(shí),，牙髓受到嚴(yán)重刺激，炎癥累及剩余的牙髓組織,，最終會(huì)導(dǎo)致全部牙髓壞死,。臨床上可逆性和不可逆性牙髓炎之間的界限難以界定?？赡嫘匝浪柩椎奶卣魍ǔＪ菍?duì)冷敏感,，有時(shí)會(huì)對(duì)甜及咬合敏感,，一般無持續(xù)疼痛和腫脹；一旦刺激去除,，疼痛就會(huì)停止,。除咬合創(chuàng)傷之外，一般無叩痛,。根尖區(qū)無明顯影像學(xué)變化,。根據(jù)病因進(jìn)行治療，將牙本質(zhì)粘結(jié)劑應(yīng)用于敏感性牙質(zhì),，使用處方脫敏牙膏,，檢查咬合，治療齲齒,，修復(fù)牙體,。如1992年P(guān)ashley等和2005年Magne所述，應(yīng)用牙本質(zhì)粘合劑密封牙本質(zhì),，對(duì)治療牙本質(zhì)敏感有效,。對(duì)于可逆和不可逆牙髓炎之間的鑒別診斷的分析，參見Cisneros-Capello&Segura-Egea,，Aust Endod J ，2005,。

如果刺激消除后,，疼痛自發(fā)發(fā)作或持續(xù)數(shù)分鐘，即可能是不可逆性牙髓炎,，患者可能無法指出疼痛的牙齒,，甚至弄混上下頜。當(dāng)炎癥累及整個(gè)牙髓時(shí),，受熱會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重,、持續(xù)的疼痛，受冷后可能會(huì)緩解,。疼痛可自發(fā),，可能持續(xù)數(shù)小時(shí)，患者夜間可能因牙痛醒來,。當(dāng)炎癥累及牙周膜時(shí),，會(huì)出現(xiàn)咬合疼痛，此時(shí)患者能定位疼痛牙位,。在早期階段,，牙髓測試會(huì)引發(fā)延遲劇烈持續(xù)的銳痛；在后期階段,，熱刺激敏感,，受冷后緩解,。根尖周X線可能正常，也可能表現(xiàn)出牙周膜間隙增寬,，以上情況隨時(shí)可能出現(xiàn)牙髓壞死或急性根尖周炎和急性根尖周膿腫,。

    不可逆性牙髓炎的治療即去除牙髓組織，清潔及預(yù)備根管,。在器械預(yù)備之前,、術(shù)中及之后，用次氯酸鈉沖洗非常重要,。使用目前的旋轉(zhuǎn)和往復(fù)式器械,，可以可預(yù)測地、快速地去除牙髓組織,。不可復(fù)性牙髓炎牙齒獲得完全麻醉是有一些困難的,，但這個(gè)話題在該網(wǎng)站正在被討論。治療后可根據(jù)情況開具止痛藥,。

http://www./singletoothanesthesia/; https://www./groups/styleitalianoendodontics/

3.疼痛減輕,，但下頜明顯腫脹

另一種牙髓急癥是急性根尖周膿腫，這可能被認(rèn)為是根尖周炎的晚期階段,，由膿液聚集在組織液化形成的腔隙中而形成,。細(xì)菌在根尖周組織中誘導(dǎo)急性或慢性炎癥反應(yīng)。慢性炎癥反應(yīng),，通常無明顯癥狀,，導(dǎo)致根尖周骨吸收。急性根尖周炎癥通常會(huì)有明顯的體征和/或癥狀,，如疼痛和腫脹,。急性根尖周炎，可沒有先前的慢性炎癥病史,，也可能是之前慢性病變急性發(fā)作的結(jié)果,。

急性根尖周膿腫患者主訴疼痛和/或腫脹。也可能會(huì)出現(xiàn)全身反應(yīng),，如發(fā)熱和淋巴結(jié)病變,。牙齒通常對(duì)叩診非常敏感，可能顯示或不顯示根尖周透射影像,。牙髓活力測試無反應(yīng),。膿液從牙槽窩排出經(jīng)常會(huì)引起牙齒的松動(dòng)。急性牙槽膿腫可引起嚴(yán)重并發(fā)癥,，甚至形成膿毒血癥,、氣道阻塞、海綿竇血栓,、腦膿腫等導(dǎo)致死亡,。牙膿腫致命案例依然可能在21世紀(jì)世界上最強(qiáng)大的國家發(fā)生,。

http://www./news/tooth-infection-causes-blood-infection-leads-to-mans-death/25868246 

急性根尖周膿腫的治療包括切開引流、根管治療或拔除患牙以去除感染源,。打開髓腔即可通過根管引流,，但當(dāng)存在腫脹時(shí)，還應(yīng)行切開引流,。患牙通常疼痛明顯,，可能不易建立引流通道，為減少創(chuàng)傷,，應(yīng)使用高速金剛石鉆頭,，并應(yīng)輕輕捏住牙齒以減少振動(dòng)。橡皮障夾應(yīng)放置于鄰牙上,，次氯酸鈉沖洗及根管清理可以去除有機(jī)和無機(jī)刺激物,。機(jī)械預(yù)備完成后，應(yīng)將氫氧化鈣放置于根管內(nèi),。在任何情況下,，牙齒均不應(yīng)該持續(xù)開放引流。有明確的證據(jù)表明,，牙齒開放時(shí)間越長,，根尖手術(shù)可能性更大，需要更多的復(fù)診,，再次爆發(fā)急癥的發(fā)生率越高,，根管內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量越多。只有在極少數(shù)病例中,，如滲出非常嚴(yán)重，幾乎不可能封閉牙齒,，才考慮開放,，且患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)復(fù)診。在牙根部表面的皮質(zhì)牙槽骨板上使用牙鉆鉆孔,，釋放積累的組織滲出液,，該方法已被推薦給患有嚴(yán)重頑固性牙髓源性根尖周疼痛的患者，但其有效性受到質(zhì)疑,，隨著時(shí)間的推移該方法已較少使用,。

止痛藥可用于疼痛控制，抗生素在嚴(yán)重復(fù)雜膿腫中的應(yīng)用,。在某些嚴(yán)重的,、復(fù)雜的根尖周膿腫中，拔牙可能會(huì)替代根管治療,。適當(dāng)降低咬合會(huì)減少術(shù)后疼痛的發(fā)生率,，最終所有咀嚼不適的患牙應(yīng)降低咬合,。

4.如果還疼怎么辦？

 根管預(yù)備后急性疼痛是另一個(gè)常見的未預(yù)約就診的原因,。根管治療后疼痛的發(fā)生有多種因素,，包括根管內(nèi)殘髓、超預(yù)備,、根管內(nèi)感染物超出根尖,、遺漏根管、暫封物過高,。根管預(yù)備后輕度疼痛比較常見,，通常不必?fù)?dān)憂。但持續(xù)或強(qiáng)烈的疼痛可能是并發(fā)癥的跡象,，最常見的原因是感染,，伴有由細(xì)菌內(nèi)毒素引起的疼痛。在這些情況下,，給予止痛藥,、抗生素及病因治療是必要的。

  患者突然來診也可能因?yàn)槌晒Ω苤委熀蟪霈F(xiàn)持續(xù)疼痛,。Polycarpou等（2005）報(bào)道,，牙髓治療成功后慢性疼痛發(fā)病率在三級(jí)轉(zhuǎn)診中心較高（12％）。 這種高發(fā)病率可能受到樣本特征的影響,，另一種可能原因是涉及去除感覺神經(jīng)的牙科治療（1.6％）,，如拔牙或根管治療（Nixdorf &Moana-Filho，2011）,，已提出涉及心理或神經(jīng)病理的機(jī)制,。識(shí)別并發(fā)癥最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素是患牙術(shù)前疼痛的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間。這個(gè)發(fā)現(xiàn)的重要意義也許是,，應(yīng)該通過及時(shí)的牙髓治療和藥物干預(yù)來減少術(shù)前疼痛,。

圖1.病例1 急診患者，主訴咬合痛及牙齦腫脹,。

圖2.牙髓活力測試,、叩診、根尖X線片,、瘺管造影術(shù)多種手段盡可能明確病因,。

圖3.行根管治療，仔細(xì)清理,、成形,、沖洗，暫封氫氧化鈣,，根管充填和牙齒修復(fù)重建,。

圖4.5年后回訪病灶愈合良好

圖5.病例2關(guān)于根管治療術(shù)后疼痛,。患者主訴根管治療后持續(xù)疼痛,，X線顯示,，遠(yuǎn)中根管長度及錐度，預(yù)備及充填不到位,。這可能為細(xì)菌生存并蔓延至根尖提供了條件,，如圖可見根尖低密度透射影像。根管再治療成形及清理根尖三分之一至恰當(dāng)?shù)闹睆?、錐度,、長度。治療后不久疼痛消失,。

圖6.希臘醫(yī)生及解剖學(xué)家蓋倫的一句話被廣泛認(rèn)可“divinum opusest sedare dolorem”（減輕疼痛是神圣的）,。

6.結(jié)論

近90％的尋求牙科急診治療的患者有牙髓或根尖周病癥狀，其治療穿插在定期復(fù)診的患者之間,，需排除為非牙源性疼痛,。牙髓是牙源性疼痛的最常見來源，但急性根尖周膿腫也有相似的牙痛癥狀,，急性食物嵌塞或撞擊可引起劇烈疼痛,，冠周炎、萌出磨牙牙冠周圍軟組織的炎癥是另一種可能被誤診為急性牙髓炎的疾病,。診斷和治療須盡可能簡單快速,，目的是確定牙位，并通過病因治療緩解患者的疼痛,，而不影響任何最終治療計(jì)劃,。正確確定牙位并不容易，因?yàn)樘弁淳哂蟹派⑿?，炎癥尚未累及牙周組織,，患者并不總能確定癥狀的來源。牙科病史,、檢查及牙髓測試結(jié)果、放射資料是幫助診斷的重要資料,，收集起來以便對(duì)可疑牙的牙髓和根尖病變情況做出診斷,。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到根尖周組織形成癥狀性根尖周炎，患牙會(huì)對(duì)咀嚼和叩診敏感,。在這些情況下麻醉是常見的難題,，常常需要補(bǔ)充麻醉。當(dāng)根尖周組織液化,，急性根尖周圍膿腫發(fā)生,，在這種情況下,，應(yīng)開髓引流。旋轉(zhuǎn)和往復(fù)運(yùn)動(dòng)的Ni-Ti器械使得牙髓急癥根管治療更快,、更容易,、更可預(yù)測。

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