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大總結(jié):《金匱要略》中關(guān)于痰飲病的二十一方(必看)

 Dementia豆豆 2017-07-23


I導(dǎo)讀何任先生總結(jié)的《金匱要略》中的痰飲病二十一方,,在闡述方義方藥的同時還講解了對現(xiàn)代疾病的應(yīng)用,特別是16方到20方所講的,,都是痰飲,、咳逆不得臥服用小青龍湯以后的癥狀變化之治法,尤為精彩,。(編輯/張亞娟)

痰飲病二十一方

作者/何任


痰飲方不少,,何止二十一。本文只從《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇諸方,,按其辨證類型,,作大體分析,闡述各方之使用臨證要點,,故曰“痰飲二十一方”,便于辨析運用,。(清·陳修園說:“痰飲源,,水氣作……十六方,各鑿鑿”,。陳氏將《金匱》痰飲方自苓桂術(shù)甘湯到五苓散十五方,,加上外臺茯苓飲,合為十六方,。而刪去了后面苓桂味草湯等五方。本文則二十一方全論及,。)


余曾作《痰飲辨》,,謂:《內(nèi)經(jīng)》未曾言及痰飲?!督饏T》始提痰飲作病名,。然考其實際內(nèi)容,則及飲者多,,及痰者少,。《千金》,、《外臺》則痰,、飲均提,。沿至后世,則言飲者益少,,言痰者日多矣,。按《金匱》所稱痰飲,為水飲停滯,,不得輸化之疾病,?;蛑^“稠濁者為痰,,清稀者為飲”,此說亦難以確切解釋本篇所到列諸般病證,?;蛑^“有聲者曰痰,,無聲者曰飲”亦似是而非。


蓋痰飲證象中,,雖亦可出現(xiàn)咳嗽唾痰,但一見“痰飲”病中之痰字即認為是咳吐痰物,,則必混淆不清矣,。痰與飲,就致病原因與病機言,,不盡相同,。而《金匱》雖統(tǒng)稱痰飲,實則以講飲為主,,且《金匱》稱水飲為水,,均指飲而言,是則水飲同出而異名,。痰飲所言之水,,亦指飲而言。


《金匱·痰飲咳嗽》篇言痰飲之癥狀甚多,,概括起來有:喘滿、咳嗽,、頭眩,、心悸、短氣、脅痛,、氣逆不能平臥,、歷節(jié)痛,身體疼重,,口干或思飲,、痞悶、腸間有聲,、水腫,、背寒冷、咳嗽痛引缺盆,,目泣,、吐涎沫、身眠,、脅滿體痛等多方面癥狀,。雖則此種證象并非在一個病證中間時出現(xiàn),但由此可見痰飲病,,確是包含了很多疾病在內(nèi),。故而試圖籠統(tǒng)說明痰飲是何種病實屬困難。有謂痰飲病多在胃腸,、胸膜,、腹膜、氣管,、支氣管等處,;也有謂痰水等病理產(chǎn)物停滯于臟腑間稱為痰飲,浸潤于組織中稱為水氣,。


此說有一定道理,但亦有其局限,。比如溢飲,、支飲,其證象與水氣,、水腫究有何差別,?其臨床上之界限可資區(qū)分者何?此等均為宜辨明者,。至于痰飲病見證何以如此之多,?蓋飲停何處即見何處之證。如飲邪附滯于肺而為咳喘,;停于胸脅而為滿痛,;留積胃腸而為腸鳴腹痛;溢于周身為腫脹,;蓄于下焦變證為小便難等等,。此非臟腑真能蓄有形之水飲,,是指飲氣入侵影響所致。


痰飲的治法,,張仲景明確了這一既是原則,,又是方法的“以溫藥和之”。現(xiàn)將《金匱》痰飲各方分別舉出其不同的運用方法:


1,、苓桂術(shù)甘湯(茯苓,、桂枝、白術(shù),、甘草)


本方是治痰飲“當(dāng)以溫藥和之”的代表方,。它主治胸脅支滿、目眩的心下痰飲,。心下痰飲是飲邪阻礙虛陽所致,。用本方既能溫中,又能去水飲,。本方還治短氣微飲,。短氣微飲是因為有少量的水飲,往往會出現(xiàn)氣被飲阻,。以消除水飲之本方使從小便排除,。


現(xiàn)在用本方范圍頗廣,如用治風(fēng)心,、肺心,、冠心、美尼氏綜合癥,、水腫,、心律不齊、胃下垂,、心臟神經(jīng)官能癥等病之辨證屬于應(yīng)溫陽化飲者,。


2、腎氣丸(附子,、桂,、地黃、薯蕷,、山萸肉,、澤瀉、茯苓,、丹皮)


本方為養(yǎng)陽氣,、化陰飲,為腎陽衰微不能化水而形成的水停不化、短氣微飲,,就以腎氣丸使水飲從小便去之,。


目前用本方于內(nèi)、外,、婦,、皮膚、五官等各科,。就痰飲之范圍而言,,則常用于支氣管哮喘、老慢支,、腎病綜合癥,、尿毒癥等之辨證屬腎陽衰微者為宜。


3,、甘遂半夏湯(甘遂,、半夏、芍藥,、甘草,、蜜)


本方主治自利之飲癥。痰飲病人,,脈伏,,下利。下利以后心下部位仍然堅硬而脹滿,。這是留飲將要解除的現(xiàn)象,。用藥則因勢利導(dǎo)來推除它。甘遂性雖猛,,與甘草合用則“相激相成”,。半夏除飲、再以芍藥,、蜜,,不但能安中,同時也能緩和甘遂之毒性,。本方亦曾被用治幽門梗阻,、久瀉不愈等癥,。


4,、十棗湯(芫花、甘遂,、大戟,、大棗)


本方為蠲飲破堅癖之劑。一治懸飲脈沉弦,飲邪內(nèi)聚與正氣相擊所致“胸痛”,,以除堅逐水之猛劑配以大棗,,使不傷正氣;二治支飲,。支飲之咳嗽,,煩悶、胸痛者,,常有不治卒死的,。為延續(xù)時日而不痊愈,則飲邪比較虛緩而正氣尚能維持,,但亦不能姑息,,故以十棗湯攻其飲;三治支飲之咳嗽長久不愈,,而脈弦,。說明飲邪不去則咳無愈期,視病情亦可酌用十棗湯,。當(dāng)然先要審慎病證,,及早妥善使用。近時有用十棗湯治滲出性胸膜炎,、肝硬化腹水,、小兒肺炎、胸腔積液,、急性腎炎(風(fēng)水),、腎性水腫等。


其用法常以三味藥為末,,膠囊貯放,,用時以棗煎湯吞送。應(yīng)視邪實而體不甚虛為辨證用藥之依據(jù),,不可過量服,,不可久服。


5,、大青龍湯(麻黃,、桂枝、甘草,、生姜,、杏仁、大棗,、石膏)


《金匱》用大青龍湯治溢飲之水不甚而挾熱者,。溢飲其水氣流于四肢,,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼痛,,四肢腫重,,治宜發(fā)汗。按水飲有表里上下之分,,在里在下的,,可以利水;在表在上的可以發(fā)汗,。溢飲是在表在外,,當(dāng)汗不汗所致。凡水氣不太甚而挾熱的,,用大青龍湯辛涼解表,。有以大青龍湯治流感、急性熱病初期,,支氣管炎,、支氣管喘息,肺炎,、大葉性肺炎等病辨證屬飲而挾熱者,。


6、小青龍湯(麻黃,、細辛,、干姜、五味,、半夏,、桂枝、甘草,、芍藥)


《金匱》治溢飲之水飲多而寒邪內(nèi)伏的,,用本方辛溫解表。本方還用以治咳嗽氣逆倚息不能平臥,。近時常用治支氣管哮喘,、百日咳等之辨證屬水飲挾寒的為宜。


7,、木防己湯(木防己,、石膏、桂枝,、人參)


本方主治支飲在膈間,,喘滿,心下痞堅,,面色黧黑,,脈緊沉,經(jīng)數(shù)十日,,用吐法,、下法,未治愈的,,說明不是一般積食或里實,,而是有痰飲在膈間。以木防己,、桂枝行水散結(jié)氣,,石膏除痞堅解伏熱。由于此證經(jīng)數(shù)十日,,又經(jīng)用吐,、下法未愈,必然氣虛,,故用參以補氣,。本方亦用治肺心、風(fēng)心,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、心臟瓣膜病等之辨證屬膈間有支飲者為宜。


8,、木防己去石膏加茯苓芒硝湯(木防己,、桂枝、人參,、茯苓,、芒硝)


本方是在用木防己湯治上證后,屬虛的病人痊愈,,而中有痞實的病人暫時緩解,,二三天又聚復(fù)如故。那就除去方中石膏,,加芒硝以軟痞堅,,茯苓以滲水飲。亦有以本方治心源性喘息,、腹水辨證適宜用本方者見效,。


9、澤瀉湯(澤瀉,、白術(shù))


本方為治心下有支飲的患者,。心下有水飲之邪,上乘清陽之位,,就會出現(xiàn)頭昏眩的癥狀,。其治當(dāng)瀉水氣,,益脾土。故用澤瀉,、白術(shù)頗為適宜,。又本方加味治內(nèi)耳性眩暈之辨證屬脾虛水飲者獲效。


10,、厚樸大黃湯(厚樸,、大黃、枳實)


本方治療支飲,,有腹?jié)M的癥狀,,這是由于支飲兼見腸胃實,當(dāng)用下法,。本方藥味與小承氣湯相同而重用厚樸,。在有大便閉、腹?jié)M痛的支飲才適應(yīng),,一般支飲不宜輕試,。


11、葶藶大棗瀉肺湯(葶藶,、大棗)


《金匱》本方用治支飲喘咳而不能平臥,,短氣不能正常呼吸。這種肺滿氣閉的癥狀說明支飲在肺,。故以通泄之葶藶,,瀉肺之滿,泄氣之閉,,配合大棗使不傷正,。本方亦治肺癰胸滿喘不得臥者。曾以本方配合千金葦莖湯治肺膿瘍喘息不能安臥,、浮腫,,頗效。


12,、小半夏湯(半夏,、生姜)


本方治支飲。原有嘔吐病的人,,常常因作嘔傷津而口渴,。若不口渴,可能心下有支飲停留,,故嘔亦不愈,。用半夏散結(jié)除飲,生姜散逆止嘔,。曾用本方治愈胃竇炎嘔吐,,加味后治愈眩暈嘔吐等癥,。


13、己椒藶黃丸(防己,、椒目,、葶藶、大黃)


本方治痰飲中腸間有水氣證,。其癥狀是腹?jié)M,口舌干燥,。由于水停腸間,,陽氣被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水,;椒目治腸間水,,除腹?jié)M;葶藶,、于內(nèi),,治以咸寒”。本方亦常用于肝病腹水慢性腎炎,、水潴留等癥之辨證屬水飲結(jié)于腸間宜用逐飲者為適宜,。


14、小半夏加茯苓湯(半夏,、生姜,、茯苓)


本方治痰飲病之膈間水氣證。膈間水氣,,會突然發(fā)生嘔吐,,并出現(xiàn)心下有痞塊,頭眩心悸等證,。這是水飲之氣上逆于胃,,停滯于氣分,干擾心部,,蒙蔽清陽所致,。故以姜、夏止嘔降逆,,茯苓去水,。又本方可治水停心下已久的飲病,病人先口渴,、后作嘔證,。亦用本方治慢性腎炎、心肌炎,、慢性胃腸炎,,幽門痙攣,、頑固性嘔吐等癥之辨證屬水飲結(jié)于膈間,而宜用降逆去水者,。


15,、五苓散(茯苓、豬苓,、桂枝,、澤瀉、白術(shù))


《金匱》用本方治臍下悸水氣,。平素較瘦的人,,出現(xiàn)臍下部位悸動,吐涎沫,、頭眩等癥狀,。多為水飲之邪犯于上,逆于中,、動于下的表現(xiàn),。雖然形體瘦,實亦水病,。故以本方利水,。澤瀉、豬苓,、茯苓甘淡滲泄于外,,同時用陽藥桂枝以化解,效果自好,。本方為臨床頗常用者,、如用治眩暈、胸水,、腹水,、腎炎、胃炎,、腸炎,、鞘膜積水、偏頭痛,、尿潴留等諸癥之辨證屬水飲內(nèi)停需要化氣利水者,。


16、茯苓桂枝五味甘湯(茯苓,、桂枝,、五味、甘草)


本方與后面四個方子,是《金匱·痰飲咳嗽病》中出現(xiàn)治療過程中癥狀變化而提出的加減方子,。由于痰飲咳嗽很劇烈,,氣逆喘息不能平臥,出現(xiàn)外有寒邪,、內(nèi)有水飲造成的喘滿,,應(yīng)用小青龍湯散外寒、消內(nèi)飲,,平喘滿,。但服用以后痰唾多、口燥,、脈象寸沉尺微,、手足厥逆而麻木不仁,氣上沖,、面部轟熱,、小便難,,?;柩!_@時就應(yīng)用本方來抑氣斂逆,,厚上補中,。


17、苓甘五味姜辛湯(茯苓,、甘草,、五味、干姜,、細辛)


服用上面苓桂味草湯以后,,沖逆之氣平下去了,但出現(xiàn)胸滿,、咳嗽加劇,。這是伏匿于肺的寒飲復(fù)出。那就用本方來排除胸滿,,并且消飲,、去寒、止咳,。


18,、苓甘五味姜辛半夏湯(茯苓、甘草,、五味,、干姜、細辛、半夏)


服用了上面的苓甘五味姜辛湯以后,,咳嗽喘滿的癥狀好了,,但又見口渴,沖氣又上逆了,。這是細辛,、干姜熱藥所致的口渴,但也有不口渴的,。這屬于支飲范圍,。會發(fā)生昏眩、嘔吐,。如果見到昏眩不口渴的,,那么用本方以止嘔吐并除水飲。


19,、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯(茯苓,、甘草、五味,、干姜,、細辛、半夏,、杏仁)


服用了上面苓甘五味半夏湯以后,,水飲去了,嘔吐止了,,病人出現(xiàn)了身形浮腫,。這是所謂的“水在肺者,為喘為腫”的變證,。肺被壅塞不通所致,,按理可以用麻黃去通它,但是前面說過這種病人脈象寸沉尺微,,可見血虛孤陽無依,。若用麻黃就會造成肢臂麻木或者發(fā)厥等喪陰亡陽的情況,因此不用麻黃而在上方加杏仁來散發(fā)肺的壅塞,,雖然杏仁力輕微,,似是適合病證的。


20,、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黃湯(茯苓,、甘草、五味,、干姜,、細辛,、半夏、杏仁,、大黃)


服用上面苓甘五味姜辛半杏湯以后,,病人面部發(fā)熱,像喝醉了酒的樣子,。這是胃熱向上熏所致,。那就在七方中加入大黃以清下陽明。


以上16到20五方所講的,,都是痰飲,、咳逆不得臥服用小青龍湯以后的癥狀變化之治法。這幾個方子的加減應(yīng)用也是張仲景的臨診實錄,。雖在應(yīng)用這些方子時不一定機械搬套,,但對痰飲的變證變治,頗能得到一定的了解,。


21,、外臺茯苓飲(茯苓、人參,、白術(shù),、枳實、桔皮,、生姜)


這是《金匱·痰飲咳嗽病》篇的“附方”,。本方治心胸中有停痰病水,,自吐出水后,,心胸間虛,氣滿不能食,。此方能消痰氣,,使得能夠進食。本方亦常用治胸膜炎,、胃炎,、消化不良、胃擴張,、,、神經(jīng)官能癥、胃弛緩等之辨證屬胸腹有停痰宿水者,。


痰飲之治,,張仲景痰飲各方中大致亦可分列為,溫:如小半夏場,、苓桂術(shù)甘湯,。汗:如小青龍湯、大青龍湯。利水:如苓桂術(shù)甘湯,、澤瀉湯,。破水:如十棗湯、甘遂半夏湯,、葶藶大棗湯,。下:厚樸大黃湯、己椒藶黃丸,。以及如木防已湯等攻補兼施的各種方法并痰飲咳嗽之成變法則,。蓋水飲為陰邪,極易傷人陽氣,,脾為濕土,,賴陽氣以健運。飲邪侵脾,,脾失健運,。溫藥則可健運中州、布化陽氣,?!皽厮幒椭睘榭傇瓌t,各治法基本亦不應(yīng)離此原則,。然則雖用溫藥,,但不宜投過于燥烈之品,否則易傷正氣,。痰飲既積,、攻十逐水之法亦不可少,但必須作溫藥之基礎(chǔ)上選擇適方劑,。亦是古人所謂“痰亦實物,,必有開導(dǎo),總不出溫藥和之”,。


總之,,痰飲之作,雖有外邪,,但亦有元氣虧損,,陰盛陽哀而起,以致津液凝滯不能輸布,,留于體中,。水之清者悉成變?yōu)闈幔e陰則為飲,,飲凝陽則為痰,。若果真元氣充足,,胃強脾健,則飲食亦不失其度,,運行亦不停其機,,自然就不生痰飲病矣。若不明張仲景“溫藥和之”這一法則,,往往用滾痰丸,,類以圖消痰破氣;或則用滋填膩補等法,,大礙脾胃,,反致助濁。這就與張仲景說治痰飲之原則不一致了,。


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