（綜述節(jié)選 2017）

急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管,，挽救缺血半暗帶,。在發(fā)病4.5h內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)進(jìn)行靜脈溶栓是被證實有效的治療方法，但由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時間窗限制,、血管再通率低及出血風(fēng)險等缺點,，促成了血管內(nèi)治療的迅速發(fā)展。自2014年9月起,，一系列研究相繼公布并認(rèn)可對于經(jīng)過特殊篩選的急性缺血性卒中患者,，以機(jī)械血栓切除術(shù)為代表的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益。靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療(以下簡稱橋接治療)綜合了靜脈溶栓和血管內(nèi)治療各自的優(yōu)點,，是一種在靜脈溶栓基礎(chǔ)上聯(lián)合血管內(nèi)治療以使血管再通的新型治療模式,。

1.橋接治療的現(xiàn)狀

1.1 橋接治療的多模式選擇

1.1.1 機(jī)械取栓

目前以Solitaire支架樣取栓系統(tǒng)為代表的新一代取栓裝置被廣泛應(yīng)用于臨床。SWIFT試驗比較了Solitaire系統(tǒng)與Merci裝置的臨床療效,，證實Solitaire支架樣取栓裝置較Merci裝置能獲得更高的血管再通率和更好的轉(zhuǎn)歸,。基于此,，SWIFT-PRIME,、EXTEND-IA、REVASCAT等大樣本臨床試驗均采用可回收支架樣取栓系統(tǒng)作為血管內(nèi)治療裝置,，且獲得了支持橋接治療的陽性結(jié)果,。Solitaire系統(tǒng)憑借其確切的療效已成為臨床橋接治療的首選裝置，而同期被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的Trevo系統(tǒng)也被證明優(yōu)于上一代裝置,。

1.1.2 動脈溶栓

動脈溶栓是采用介入技術(shù)將微導(dǎo)管送達(dá)閉塞部位或血栓內(nèi)部直接注射溶栓藥,。研究表明，相對于單純靜脈溶栓,，其血管再通效果更優(yōu)而出血發(fā)生率未明顯增高,。因此,，靜脈聯(lián)合動脈溶栓可作為不具備機(jī)械取栓條件中心的治療方法以及機(jī)械取栓療效不佳的補(bǔ)充手段。

1.1.3 球囊碎栓與支架置人

目前認(rèn)為,，對于大動脈粥樣硬化性原位血栓形成,、血管夾層分離或顱內(nèi)外串聯(lián)病變患者行機(jī)械血栓切除術(shù)再通效果不佳時，可考慮行球囊碎栓或支架置人術(shù),。一項小樣本研究顯示,，這種治療方式在顱內(nèi)血管病變中能獲得較高的血管開通率。支架置人術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗血小板聚集藥,，目前認(rèn)為在rtPA靜脈溶栓后24 h內(nèi)使用抗血小板藥會使出血風(fēng)險顯著增高,，但也有小樣本回顧性研究顯示在靜脈溶栓后24 h內(nèi)靜脈滴注替羅非班能在不增高出血風(fēng)險的情況下提高血管再通率。溶栓治療后24 h內(nèi)能否聯(lián)用抗血小板藥是一個亟待解決的臨床問題,，需要開展大樣本多中心前瞻性研究,。

1.2 橋接治療的早期影像學(xué)篩選

影像學(xué)已成為篩選適合橋接治療的急性缺血性卒中患者的重要手段。當(dāng)采用CT血管造影(CTA)篩選大血管病變患者實施橋接治療時,，頸部和顱內(nèi)聯(lián)合血管

成像不僅能快速顯示血管閉塞部位,、程度、側(cè)支循環(huán)和遠(yuǎn)端血管灌注,，還能準(zhǔn)確評估主動脈弓,、頸動脈分叉處和顱內(nèi)血管情況。磁共振血管造影(MRA)是另一種有效的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段,，其優(yōu)勢是能在確定病變血管的同時準(zhǔn)確顯示超早期梗死核心,。不過，該檢查所需時間較長,，可能造成橋接治療時間的延誤,，或因部分患者在檢查過程中不配合而導(dǎo)致成像質(zhì)量較差，使得該技術(shù)在橋接治療中的應(yīng)用還需進(jìn)一步優(yōu)化,。近年來,，許多臨床研究不斷探索梗死核心和缺血半暗帶的影像學(xué)評估方法，用于進(jìn)一步篩選能從橋接治療中獲益的人群,。其中,，CT灌注成像(CTP)可幫助評估缺血核心和潛在的可挽救的缺血半暗帶，幫助臨床醫(yī)生選擇有可能獲益的患者進(jìn)一步行血管內(nèi)再通治療,，并為橋接治療時間窗的延長提供影像學(xué)支持,。

2.橋接治療的優(yōu)勢

2.1 橋接治療與單純靜脈溶栓治療的比較

2015年，在荷蘭進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗納入500例發(fā)病6h內(nèi)經(jīng)過CTA證實且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥2分的急性缺血性卒中患者,，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組和血管內(nèi)治療組,，2組均采用最佳的治療方案(如發(fā)病4.5h內(nèi)采用rtPA靜脈溶栓，接受該治療比例高達(dá)89％),。結(jié)果顯示,，血管內(nèi)治療組24 h血管再通率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組[80％對32％；優(yōu)勢比(oddsratio)6.9,，95％CI為4.3～10.9],，而且3個月時轉(zhuǎn)歸良好(定義為改良Rankin量表評分0～2分)率顯著更高(33％對19％)。此后相繼發(fā)表的SWIFT-PRIME等試驗則直接比較了橋接治療與單純靜脈溶栓治療的轉(zhuǎn)歸,，均獲得陽性結(jié)果,。相較于單純靜脈溶栓治療，靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療能安全有效地再通血管和改善患者轉(zhuǎn)歸,。

2.2 橋接治療的快速銜接

橋接治療的優(yōu)點在于對具有溶栓指征的患者首先行靜脈溶栓,，在溶栓治療的同時啟動介入治療，橋接治療不耽誤藥物治療,，也不會延誤介入手術(shù)時機(jī),。研究表明，靜脈使用rtPA不僅能提高機(jī)械血栓切除術(shù)后的血管再通率,，而且能縮小血栓體積,，使閉塞血管在機(jī)械血栓切除之前就能獲得一定的血流灌注；而機(jī)械血栓切除術(shù)能彌補(bǔ)靜脈溶栓對于大血管病變再通率低的缺陷,，2種治療手段循序漸

進(jìn),，互取優(yōu)勢。

無論單純靜脈溶栓還是橋接治療,，減少時間延誤都是影響患者轉(zhuǎn)歸的主要因素之一,。美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南推薦將患者入院到靜脈溶栓的時間間隔控制在60分鐘內(nèi)，患者在完成實驗室檢查排除禁忌證后應(yīng)立即使用rtPA靜脈溶栓,，不能因等待影像學(xué)檢查結(jié)果造成治療延誤,。在影像學(xué)檢查明確為大血管閉塞時，不應(yīng)等待rtPA全部泵入結(jié)束,，應(yīng)立即將患者推送至導(dǎo)管室進(jìn)行血管內(nèi)治療,，做到橋接治療的無縫對接，保證閉塞血管的及時再通,。

3.橋接治療的發(fā)展方向

3.1 橋接治療與直接血栓切除的比較最新的美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會急性缺血性卒中治療指南指出：符合靜脈rtPA溶栓條件的患者應(yīng)接受靜脈rtPA溶栓治療,，即便正在考慮血管內(nèi)治療(I級推薦；A級證據(jù)),。雖然相關(guān)研究支持在血管內(nèi)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合實施靜脈溶栓能提高血管再通率,，但其結(jié)果并不支持靜脈溶栓對于功能轉(zhuǎn)歸的積極影響。瑞士的一項回顧性研究將急診血管再通的前循環(huán)大血管閉塞患者分為橋接治療組和直接血栓切除組,，結(jié)果顯示兩組功能轉(zhuǎn)歸,、血管再通率和有癥狀出血發(fā)生率均未見顯著性差異，但橋接治療的無癥狀出血發(fā)生率較高,。提示急診直接血栓切除與橋接治療的療效相當(dāng),，因其越過靜脈溶栓階段,，或可使出血風(fēng)險更低。另外3項研究也得出了相似的結(jié)論,，認(rèn)為直接血栓切除能獲得與橋接治療相當(dāng)?shù)难荛_通率和相近的長期功能轉(zhuǎn)歸,，介入術(shù)前的溶栓治療并非轉(zhuǎn)歸良好的獨(dú)立預(yù)測因素。

3.2 側(cè)支循環(huán)與橋接治療的患者篩選

急性缺血性卒中患者橋接治療的轉(zhuǎn)歸與側(cè)支循環(huán)狀況,、治療時間窗和并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān),。當(dāng)急性缺血性卒中近端閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端無血流灌注時，附近的側(cè)支循環(huán)可形成正向或逆向的代償血流供應(yīng)缺血區(qū),，從而減輕缺血性損傷,。有學(xué)者認(rèn)為，對于側(cè)支循環(huán)良好的患者,，即使超過治療時間窗,，給予血管內(nèi)治療仍能獲得較好的轉(zhuǎn)歸；如果側(cè)支循環(huán)狀況不佳,，即使在較短時間內(nèi)現(xiàn)實血管再通,，其臨床效果也可能欠佳。通過早期無創(chuàng)性影像學(xué)檢查,，臨床醫(yī)生可迅速了解患者病變側(cè)的腦血管側(cè)支循環(huán)代償狀況,，結(jié)合基礎(chǔ)病情決定是否進(jìn)一步采取血管內(nèi)治療。側(cè)支循環(huán)狀況可能成為將來選擇血管內(nèi)治療的重要依據(jù),，是一個充滿希望的研究方向,。

4．結(jié)語

橋接治療是目前治療顱內(nèi)大血管閉塞的重要方法。雖然目前仍存在一些有待解決的問題,，但隨著急診介入治療的廣泛開展以及相關(guān)多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗的進(jìn)行,，會為橋接治療帶來更多的依據(jù)和改進(jìn)方案。