造血干細(xì)胞移植(HSCT)是將健康的造血干細(xì)胞輸注給放,、化療后的患者，以替代患者病態(tài)的或衰竭的骨髓,，使患者造血和免疫系統(tǒng)重建,。HSCT由美國(guó)Fred Hutchinson 癌癥研究中心的Thomas 教授于20 世紀(jì)50～70年代逐漸引入臨床，經(jīng)過幾十年的發(fā)展,，現(xiàn)已廣泛用于血液疾病,，如白血病、再生障礙性貧血,，以及一些遺傳代謝性疾病的治療,，是上述疾病有效乃至唯一的根治手段，是干細(xì)胞臨床應(yīng)用的典型,。

一,、合適的供者來源是造血干細(xì)胞移植的前提

        找到合適的造血干細(xì)胞供者是進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)的前提條件。合適的供者要身體健康,，當(dāng)供者患有嚴(yán)重心,、腎疾病和骨髓疾病，應(yīng)列為供髓禁忌證,。傳統(tǒng)的供者選擇要求供受者間人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型相合,。

        國(guó)際骨髓移植登記處公布2003～2013 年期間接受HLA相合同胞供者移植的急性髓系白血病(AML)患者共13016例,，根據(jù)疾病進(jìn)展?fàn)顩r分為早期、中期和進(jìn)展期,，移植后3年總生存率分別為59%,、51%和27%;同期接受HLA相合同胞供者移植的成人急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)患者共3884例，疾病早期,、中期和進(jìn)展期移植后3年總生存率分別為56%,、36%和27%。雖然HLA相合同胞被公認(rèn)是異基因HSCT的最佳供者,，但同胞間HLA 完全相合的概率僅為25%～30%,。尤其在我國(guó)，隨著獨(dú)生子女家庭的普及,，HLA相合的同胞供者逐年減少,，其應(yīng)用受到極大的限制。因此,，供者來源困難長(zhǎng)期以來成為制約HSCT發(fā)展的一個(gè)不可逾越的瓶頸,。

二、替代供者是解決HSCT供者來源的重要途徑

        為解決供者來源缺乏的問題,，替代供者移植應(yīng)運(yùn)而生,。替代供者指非HLA全合同胞的其他供者，包括非血緣關(guān)系骨髓移植(UBMT),、非血緣關(guān)系臍帶血移植(UCBT)和HLA 不合親屬(包括單倍型)供者,。

1. UBMT

        許多國(guó)家已建立UBMT供者骨髓資料庫(kù)。截至2016年4月底,，全球最大的捐獻(xiàn)志愿者登記中心美國(guó)國(guó)立骨髓捐贈(zèng)者登記中心入庫(kù)資料已達(dá)1600萬份,，目前每年提供移植物約6400余例，并已累計(jì)為全球74000余例HSCT提供移植物;在美國(guó)人口與庫(kù)容的比例達(dá)到24∶1,。國(guó)際骨髓移植登記處公布的2003～2013年期間接受UBMT供者移植的AML患者共17939例,，疾病早期、中期和進(jìn)展期移植后3年總生存率分別為50%,、47%和24%;同期接受UBMT供者移植的成人ALL患者共4618例，疾病早期,、中期和進(jìn)展期移植后3年總生存率分別為55%,、36%和21%。

        我國(guó)造血干細(xì)胞供者登記中心的起步相對(duì)較晚,。截至2016年4月底,，中華骨髓庫(kù)入庫(kù)資料達(dá)2010 000萬份，目前每年提供移植物756例,，累計(jì)捐獻(xiàn)干細(xì)胞5625例;在我國(guó)人口與庫(kù)容的比例為621∶1,。有研究報(bào)道,，UBMT治療78例惡性血液病，4年無病生存率(DFS)為61%,。Luo等報(bào)道UBMT治療116例惡性血液病,，5年DFS為58%。

2. 臍血干細(xì)胞移植

        目前,，全球100多家公共臍血庫(kù)已凍存600000份以上的臍血備用,，并已有30000余例的兒童和成人患者接受血緣或UCBT。國(guó)際骨髓移植登記處的資料顯示,，自1998年至今,，在小于20歲年輕患者的HSCT中，20%以上的患者接受臍血移植,，2013年為400例,。歐洲骨髓移植登記組資料顯示，2007～2012年期間接受臍血移植的AML 558例和ALL 370例,，移植后2年DFS 分別為38%和34%,。由于臍血干細(xì)胞數(shù)量有限且臍血植入延遲，由此引起的移植早期較高的移植相關(guān)并發(fā)癥是UCBT廣泛應(yīng)用于成人和較高體質(zhì)量患者的最大瓶頸,。

        近年來,，臨床研究選擇雙份臍血以克服單份臍血細(xì)胞數(shù)量不足的問題。近期國(guó)際骨髓移植登記處的研究結(jié)果顯示,，2002～2009年期間接受臍血移植的急性白血病患者,，106例單份臍血與303例雙份臍血移植的2年DFS分別為30%和32%。我國(guó)至今庫(kù)存公共臍血總量約50000份以上,。孫自敏等報(bào)道臍血移植治療40例成人惡性血液病患者,，2年DFS為58%。有研究報(bào)道,，臍血移植治療37例惡性血液病1年總生存率為57%,，移植相關(guān)死亡率為35%。

3. 單倍型移植

        大部分患者均有至少1位HLA部分相合或單倍型親屬供者,。HLA等位基因的遺傳規(guī)律遵從孟德爾遺傳定律,，在遺傳過程中作為一個(gè)完整的遺傳單位由親代傳給子代，即是以單倍型形式連鎖遺傳的,，子代可隨機(jī)地從親代雙方各遺傳一個(gè)HLA單倍型,，因此單倍型親屬包括父母、子女,、同胞或堂表親,。20世紀(jì)八九十年代采用傳統(tǒng)移植方式(即應(yīng)用于以往同胞HLA全合類似的預(yù)處理方案，采用保留T細(xì)胞的骨髓或外周血干細(xì)胞作為移植物的移植方式)進(jìn)行單倍型移植，排斥率在12%～20%,，急性移植物抗宿主病(aGVHD)發(fā)生率高達(dá)84%,，移植相關(guān)死亡率超過50%;而HLA全合同胞移植排斥率僅為2%，aGVHD發(fā)生率30%,，移植相關(guān)死亡率20%,。鑒于研究初期極高的合并癥發(fā)生率和極低的成功率，單倍型移植一度被視為禁區(qū),，國(guó)內(nèi)外學(xué)者期盼能夠跨越HLA屏障,。為解決HLA不合的移植，國(guó)外多采用體外去T細(xì)胞技術(shù),，通過采集大量富含CD34+細(xì)胞增加干細(xì)胞數(shù)量促進(jìn)植入的去T細(xì)胞移植,，雖然降低了aGVHD的發(fā)生率，但操作復(fù)雜,，需特殊儀器,，并且免疫重建慢、復(fù)發(fā)率高,、總生存率并未得到改善,。近年來，二代T細(xì)胞去除單倍型移植策略包括TcRαβ/CD19去除技術(shù)的應(yīng)用或調(diào)節(jié)性T細(xì)胞技術(shù)的應(yīng)用,，但相關(guān)研究局限于單中心,、小樣本的報(bào)道，并未得到推廣,。

        綜上所述，單倍型移植具有廣泛的應(yīng)用前景,，而不論常規(guī)方式或采用去T細(xì)胞或其改良方式進(jìn)行單倍型移植,，僅部分克服HLA不合免疫屏障，亟需新的方法誘導(dǎo)免疫耐受形成以克服HLA不合免疫屏障,。有課題組經(jīng)過多年的系列研究,，建立基于粒細(xì)胞集落刺激因子(GCSF)和抗胸腺球蛋白誘導(dǎo)免疫耐受的多項(xiàng)關(guān)鍵預(yù)處理技術(shù)，成功地進(jìn)行非體外去T細(xì)胞的單倍型HSCT,，患者獲得良好的植入,，雖然aGVHD發(fā)病率較HLA全相合移植稍高，但重癥aGVHD并無差別,，提示這一技術(shù)成功跨越HLA不合的免疫屏障,，使單倍型移植的推廣從夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，廣泛應(yīng)用于亞洲和意大利的多家移植中心,，近幾年被國(guó)內(nèi)外同行公認(rèn)為單倍體移植體系的“北京方案”。

        此外,，自2012年開始,，移植后大劑量環(huán)磷酰胺預(yù)防aGVHD的方案成為單倍型移植的另一個(gè)重要模式,。歐洲骨髓移植登記組和國(guó)際骨髓移植登記處報(bào)道采用此方案進(jìn)行單倍體移植治療AML第一次緩解期的患者移植后復(fù)發(fā)率分別為41%和44%，非復(fù)發(fā)死亡率分別為14%和9%,，DFS分別為32%和41%,。雖然，此模式降低了非復(fù)發(fā)死亡率,，但復(fù)發(fā)率相當(dāng)可觀,。因此，導(dǎo)致DFS與體外去T細(xì)胞移植相比,，并未得到明顯提升,。

三、原創(chuàng)的非體外去T細(xì)胞單倍型移植體系為人人都有供者的HSCT新時(shí)代做出貢獻(xiàn)

        我國(guó)在HLA不合移植技術(shù)方面,，近年來取得重大進(jìn)展,，開創(chuàng)了單倍型移植的新方法。有研究自1996年開始對(duì)G-CSF誘導(dǎo)免疫耐受進(jìn)行系列研究;證明G-CSF和抗胸腺球蛋白誘導(dǎo)免疫耐受是非體外去T細(xì)胞單倍體移植成功的關(guān)鍵;建立基于G-CSF和抗胸腺球蛋白的多項(xiàng)預(yù)處理技術(shù);建立基于單倍體移植后新型供者淋巴細(xì)胞輸注的白血病復(fù)發(fā)防治體系;建立基于生物預(yù)警標(biāo)記的單倍體移植后aGVHD的分層干預(yù)模式;建立適合單倍體移植特點(diǎn)的感染合并癥防治體系,。

        Huang 等總結(jié)“北京方案”進(jìn)行單倍型HSCT的惡性血液病患者的10年長(zhǎng)期隨訪情況,，99.5%的患者實(shí)現(xiàn)完全供者植入，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的累積發(fā)生率43%,，標(biāo)?；颊?年DFS 68%。Huang等針對(duì)世界再生醫(yī)學(xué),、供者來源匱乏這一共性難題,，開創(chuàng)性發(fā)展、完善了單倍型移植體系并取得確切療效,，為人人都有移植供者的新時(shí)代奠定基礎(chǔ),。寬泛的供者來源對(duì)惡性血液病患者長(zhǎng)期預(yù)后會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響?Huang等前瞻性比較單倍型HSCT和化療對(duì)中高危AML第一次緩解期的療效，兩組DFS分別為73%和44%,，證實(shí)單倍型HSCT優(yōu)于化療;隨后Wang等報(bào)道單倍型及同胞全合移植的3年DFS分別為74%和78%,，單倍型移植獲得與同胞全合移植等同的療效，從而確立單倍型移植的一線治療地位,。此前瞻比較研究結(jié)果新近被國(guó)際頂級(jí)血液學(xué)期刊BLOOD作為循證證據(jù)引用,，并提出未來需要制定替代供者移植選擇的更加精細(xì)的指南。近期,，有研究比較了單倍型移植和同胞全合移植治療ALL和骨髓增生異常綜合征(MDS)的療效,，證實(shí)在沒有同胞全合供者的情況下，單倍型移植可以作為最佳的替代供者選擇,。

        綜上所述,，該單倍型移植體系被納入中國(guó)造血干細(xì)胞移植共識(shí)，推薦作為急性白血病緩解后治療的一線選擇，使親屬單倍型移植成為造血干細(xì)胞的一個(gè)重要來源和常規(guī)治療方式之一,，使我國(guó)移植總數(shù)持續(xù)上升,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)造血干細(xì)胞移植應(yīng)用學(xué)組資料顯示，自2013年起,，單倍型移植數(shù)量已經(jīng)躍居為所有供者來源的第一位,，在2015年已占到異基因移植的49%。同時(shí),，美國(guó)2014年單倍型移植的例數(shù)已首次超過臍血移植,，占異基因移植例數(shù)的11%。

四,、各供者來源的特點(diǎn)比較

        UBMT供者的尋找,，取決于供者庫(kù)的大小及受者HLA位點(diǎn)頻率的分布。即使美國(guó)國(guó)立骨髓捐贈(zèng)者登記中心,，每年也僅能為約70%的患者找到HLA位點(diǎn)相合供者;而對(duì)HLA位點(diǎn)分布幾率低的白種人以外的種族,，其幾率則更小。查詢時(shí)間較長(zhǎng)的高?；颊呖赡茉诘却┱叩倪^程中出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或移植后進(jìn)一步的細(xì)胞治療(如供者淋巴細(xì)胞輸注)受限等,。UCBT 雖然對(duì)HLA 要求不如骨髓嚴(yán)格，且具有aGVHD輕的特點(diǎn),，查詢較迅速;但對(duì)于成人,，因每份臍血細(xì)胞數(shù)量有限，導(dǎo)致移植后植入延遲及造血恢復(fù)緩慢,，移植相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加,，且無法進(jìn)行移植后的細(xì)胞治療。雙份臍血部分解決了細(xì)胞數(shù)量不足的問題,。

        同UBMT/UCBT 相比,，單倍型移植具有以下特點(diǎn)：1)供者來源更加廣泛、便捷,，幾乎所有人均可找到供者,，且無時(shí)間延遲;2)成本低，親屬單倍型供者不需要特殊費(fèi)用;3)從倫理及技術(shù)層面分析,，具有更強(qiáng)的可操作性,，由于親情關(guān)系的存在，供者的意愿會(huì)更強(qiáng),，且當(dāng)再次需要供者來源的干細(xì)胞或淋巴細(xì)胞以解決植入不良及復(fù)發(fā)等合并癥時(shí),，操作性更強(qiáng)，有利于總體生存率提高,。

五,、展望

        替代供者尤其是單倍型移植的發(fā)展,，使得HSCT徹底告別供者來源困難的時(shí)代。目前的主要問題已不再為是否有供者,，而是如何在多個(gè)供者中選擇最佳供者,。

        有研究報(bào)道，在大量臨床病例基礎(chǔ)上提出的單倍型移植供者“優(yōu)化選擇法則”,，即首選年輕、男性,、非遺傳母系抗原不合供者,，可有效降低移植合并癥發(fā)病率，提高患者生存率,。不同的供者來源以及移植技術(shù)的發(fā)展,，使HSCT應(yīng)用徹底改變目前單一的治療模式。如何結(jié)合供者的類型及不同供者移植的特點(diǎn)建立分層乃至個(gè)性化的移植方案(包括預(yù)處理,、aGVHD,、復(fù)發(fā)防治)等問題是面臨的新難題。在各種移植方案中選擇適合不同人群的治療方式成為新的挑戰(zhàn),，如針對(duì)患者的年齡及臟器功能的不同,，可應(yīng)用不同強(qiáng)度的預(yù)處理方案;而針對(duì)不同的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度可采用不同的干預(yù)策略。應(yīng)依據(jù)患者年齡和疾病狀態(tài)在移植前,、后進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,，從而指導(dǎo)個(gè)性化治療。移植和其他治療方式選擇的個(gè)性化：在HSCT完善的同時(shí),，一些新藥及新的治療方式不斷涌現(xiàn),，使得移植之外的其他治療方式療效得到提高，如何平衡以及結(jié)合兩者間的關(guān)系,，也是面臨的新問題,。上述問題的解決將為真正意義上的個(gè)體化移植時(shí)代的到來做好準(zhǔn)備。

        綜上所述,，替代供者尤其是單倍型移植技術(shù)體系的建立和完善,，使HSCT應(yīng)用徹底告別供者來源缺乏的時(shí)代。未來在多中心協(xié)作和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的支持下,，我國(guó)HSCT的發(fā)展將使現(xiàn)有HSCT模式發(fā)生革命性改變,，從而使HSCT變得操作上更簡(jiǎn)單、可控,、療效更為穩(wěn)定,，進(jìn)而持續(xù)引領(lǐng)全球HSCT乃至白血病治療的發(fā)展。