臨證正誤啟示錄 湖北中醫(yī)雜志 2000年第2期第22卷 醫(yī)案醫(yī)話 作者:楊樂中 單位:楊樂中(廣東省澄海市溪南醫(yī)院 515832) 關鍵詞:病例討論,;臨證正誤,;辨證求因;審因論治▲ 余臨證遇疑難之證,,未能識病求因而致失察誤治者時或有之,。然通過反思,徹悟之后,,辨證求因,審因論治,,使邪去正安,,起沉疴于危者也甚多。茲舉數(shù)例以為臨證啟示,。 楊某,,男,32歲,。腹瀉半年,,瀉下稀薄或完谷不化,脘腹不適,,腸鳴轆轆,,日四五次。始以脾虛濕盛,,參苓白術散加蒼術,、藿香化濕;再以久瀉損傷脾胃,,中焦溫運失常,、胃關不固,用理中湯加赤石脂,、訶子治之,,但罔效。 再診其脈細弦,,舌淡苔膩,。細思既服苦溫燥濕,淡滲利水不效,又服溫陽澀腸仍不止,,病非脾虛濕盛,,又不屬中焦陽虛,究屬何因?評審病史,,患者除見上癥外,,尚有心下痞硬而滿,心煩不安諸證,。脈證合參,,可見寒熱錯雜于中,而致升降失職,,故久利不止,;氣機不暢,故心下痞硬而滿,,心煩不安,。甘草瀉心湯或適病機。遂予炙甘草,、黨參各12g,,干姜9g,半夏,、黃芩,、大棗各10g,黃連6g,。服藥2劑,,即見效機,續(xù)進4劑,,利痞皆除,。 按:甘草瀉心湯苦辛并進以順升降,補瀉兼施以調(diào)虛實,,從而俾使陰陽和諧,,寒熱并調(diào),升降復常,,中陽得振,,則痞、煩,、利諸癥自可得愈,。大凡久瀉多以溫陽散寒、澀腸止瀉治之,,今一反陳規(guī),,以辛開苦降,、調(diào)陰和陽治之而奏奇效,足見辨證求因,、審因論治之重要性,。 2 久咳虛喘貴補腎 滌痰順氣只宜標 王某,女,,57歲,,退休教師?;悸灾夤苎资嗄辍,,F(xiàn)上氣喘滿,痰粘,、偶帶血絲,,胸中煩悶滿痛,經(jīng)用三子養(yǎng)親湯或滌痰湯加魚腥草,、白及治療無效,。 患者形體羸瘦,面目虛浮晦黃,,舌淡苔白膩根帶黃,,脈虛浮無力。余細思之,,證屬腎不納氣。肺氣上逆則咳喘,;肺居胸中,,肺津失布凝津為痰,故胸中煩悶痰稠,;清肅失令,,肺絡灼傷則痰帶血絲;病久肺津虧損,,氣陰不足則面色晦黃虛浮,,形體羸瘦;脈虛浮無力,,乃腎虛之征,。遂投人參蛤蚧散加減治之:黨參12g,蛤蚧,、杏仁,、川貝母、枸杞各10g,,阿膠15g(后下),。連進5劑,,諸癥均減,痰稠粘未見血絲,,脈趨和緩,,但面目虛浮,動則喘息未除,。此乃久病腎不納氣使然,。效不更方,原方加胡桃肉10g,,配10劑碾粉煉蜜為丸,,2次/d,10g/次,,以期緩功,。半年后隨訪,已康復如常人,。 按:久病肺腎兩虛,,精氣虧損,致肅降失令,,臨床切忌為痰喘所惑,,標本不分,妄用滌痰順氣之藥,,徒犯虛其虛之戒,,應以補腎氣納肺氣則咳喘可瘥。 3 氣虛中滿忌克伐 攻補兼施細參詳 鄭某,,男,,40歲,外企職員,。腹脹滿半年有余,。3年前曾作次全胃切除術。現(xiàn)體虛消瘦,,腹脹滿而不痛,,勞累時脹甚,休息時脹減,,得噯氣或矢氣可暫時輕松,。余以腹脹滿得氣減輕,誤為食積所傷,,慮其食積壅滯胃腸,,脾胃不運而作脹,且泥古云:“脹滿證即使正虛,,終屬實邪,,慎用補法”,。遂處保和丸、枳實導滯丸不效,,更換木香檳榔丸,,腹脹有增無減。自知診治有誤,,再診時詢得患者心下脹滿不舒,,喜溫喜按 ,觸其腹部柔軟無包塊,,再問二便正常,,但覺納呆食少。細察脈舌,,脈雖滑,,重按無力,舌淡苔白,,此脾胃虛弱,,中氣不足,運化無權壅滯胃腸而作脹也,。脹作苦不泄,,滿作辛不散,厚樸生姜半夏甘草人參湯補中辛開苦降,,攻補兼施,,正切病機。遂處以:白術,、厚樸各12g,,生姜9g,半夏,、炙甘草各10g,黨參15g,。3劑應手奏效,,效不更方,再進4劑霍然而愈,。 按:脹滿一證,,臨床多從實熱入手,病機十九條即有“諸脹腹大皆屬于熱”之明訓,。然證之臨床,,實熱固多,虛滿有之,,虛實兼夾亦有之,。應細察病機,,審證求因。知所患虛實之偏弊,,該攻則攻,,該補則補,虛實兼夾則攻補兼施,,無犯虛虛實實之弊,。 4 揚湯止沸咳不止 釜底抽薪危轉(zhuǎn)安 某男孩,5歲半,。因恣食生冷又感風邪遂致發(fā)熱咳逆多日,,醫(yī)以疏表理肺數(shù)劑不解,反致午后壯熱,,徹夜咳喘氣急,,小便短赤。 本病外感化熱入里,,壅閉于肺,,肺失宣降,投麻杏石甘湯,,咳雖減但仍壯熱不解,,更添煩躁不能合目。肺經(jīng)實熱緣何頑固如此?余亦惶惑,。細審病孩舌苔微黃而燥,,指紋色紫,脈沉滑數(shù),,且大便4天未解,。此表邪不解,化熱入里,,燥結(jié)于內(nèi)而成陽明腑實之候,。當上病下取,急下存陰,,急投承氣湯加味以釜底抽薪,。藥用:大黃、黃芩各6g,,杏仁,、桔梗、瓜蔞仁各8g,,甘草4g,,枳實5g,元明粉6g,。服1劑,,當夜咳逆頓減,,熱退身涼安睡,次晨下燥屎甚多,,臭穢異常,,腸寬肺清,續(xù)以清肺泄熱之品2劑,。復診見男孩已嘻戲如常矣,。 按:本案患兒外感邪熱挾積滯為病,肺與大腸相表里,,今肺移熱大腸,,熱與積滯搏結(jié)而成陽明燥實,故急用釜底抽薪法,,使壅結(jié)于內(nèi)之熱邪急泄于外,。以承氣湯化裁加味而壯熱咳逆煩燥皆除,不為咳嗽標證所惑,,病情雖險,,藥中病機,即可立竿見影之效,。 以上四案皆臨床誤診誤治,,所幸能及時反省,辨證求因,,糾偏正弊而取效,,茲將經(jīng)驗與教訓錄之,以為臨床啟示,,膚淺之處祈請同道正之,。■ 收稿日期:1999-09-20 |
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