結直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一。在我國乃至世界范圍內,，結直腸癌為第三位常見癌癥,，在上海市,，結直腸癌在男性市民中發(fā)病率僅次于肺癌，女性僅次于乳腺癌,，列第二位,。據(jù)上海市腫瘤研究所統(tǒng)計資料，在過去的20年間,，上海市區(qū)結直腸癌發(fā)病人數(shù)翻了一番：1986年上海市區(qū)結直腸癌新發(fā)病例1546例,，2006年新發(fā)病例為3290例。

結直腸癌最常見的轉移部位是肝臟,。約25%的患者在診斷為結直腸癌時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝臟內有轉移病灶,；35~55%結直腸癌患者遲早將出現(xiàn)肝轉移，其中2/3患者最終死于肝轉移,。據(jù)美國癌癥協(xié)會的數(shù)據(jù)：2009年美國結直腸癌新病人146,970人,，肝轉移病人75,000人， 49,920人死于結直腸癌,。

結直腸癌肝轉移的治療迄今依然是令人困惑,、極具挑戰(zhàn)的問題。資料表明,，合并肝轉移的結直腸癌病人若無治療,，中位生存僅6～12月，未切除而行化療者,，中位生存12～24月,，轉移灶根治性切除者，中位生存35~58月,。根治性手術切除是病人獲得所謂“治愈性治療”的主要途徑,，近十年的數(shù)據(jù)顯示，肝轉移獲得切除后的病人5年生存率已近60%,，而不切除或無法切除的病人,，5年生存率為0-5%。因此,，手術切除與否,，結果截然不同。

其他治愈性治療方法還有“消融”（或稱“毀損”）,，即用射頻,、冷凍、微波等方法徹底摧毀肝內病灶,，

隨著肝臟外科技術的進步,，轉移腫瘤在肝臟內的部位已經(jīng)不再是肝外科醫(yī)生所擔心的問題，肝臟外科醫(yī)生所考慮的問題是,，所有腫瘤可否一次或分次徹底摧毀（切除或消融）,？術后剩余肝臟的體積和功能是否足夠,？因此，轉移灶有可能被切除的所有病人都是有手術適應征的病人,，可一次性切除,，也可分次切除，除非有手術禁忌癥,。手術切除的原則是,，殘余肝臟的容積在功能上足夠維持病人生存。一般而言,，正常肝臟保留30%應該足夠,，而有肝損傷的肝臟（比如大劑量化療后）須保留40%，有的肝硬化的肝臟：40~50% ,。當然,，肝容積并非完全反應肝功能儲備，通常需要做其他檢查,，以求對肝功能儲備做更全面的了解,。

何謂“根治性切除”？

既往有人提出,，切緣距腫瘤邊緣1厘米或1厘米以上才是根治性切除,。也就是說，1cm切緣是必須的,。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn),，“鏡下陰性切緣”，即顯微鏡下切緣沒有癌細胞,，是預后之關鍵,，而切緣寬度與是否復發(fā)，與生存期長短無關,。沒有腫瘤殘留（即R0切除）,，病人中位生存期46月，有腫瘤殘留,，中位生存24月，差異顯著,。

術中超聲的意義

術中超聲就是手術中應用超聲波探查肝臟,。其敏感性高于目前所有術前影像學檢查。應用高分辨探頭,，可發(fā)現(xiàn)肝內3~4mm的微小病灶,，可以準確評估病灶與血管、膽管重要結構之關系,，對術中決策有重要影響,。10~12%病例至少可發(fā)現(xiàn)1個術前沒有發(fā)現(xiàn)的病灶,；使用術中超聲后，68%的手術方案需要改變,。目前,，我們的常規(guī)步驟之一，就是手術打開腹腔后做術中肝臟超聲檢查,。

化療在結直腸癌肝轉移治療中的意義

近年來,，化放療在結直腸癌肝轉移的治療中具有越來越重要的地位。幾宗大規(guī)模臨床試驗證實：一些原本不可切除的肝內轉移灶,，（約10-20%的病人）經(jīng)化療后縮小成為可切除病灶,，切除后的效果與原本就可切除的病人相似；一些原本就可切除的肝內轉移灶先化療后切除,，可減少局部復發(fā)的機會,，患者生存期得以延長；切除后化療也是肝轉移治療中的常用方法,，目的是控制局部復發(fā),，延長患者生存。

化療還是預測病人能否獲得長期生存的一個獨立的預測指標,?；熡行У牟∪私?jīng)手術切除肝內轉移灶后5年生存率（37%）比化療無效病人（8%）高。

部分病人通過化療后肝內病灶經(jīng)CT等檢查可見明顯縮小,，甚至完全消失,。醫(yī)生通常追求的是腫瘤縮小、原本不可切除變得可切除即可,，不追求腫瘤消失,。因為即使病灶已不可見，只有極少數(shù)（＜4%）轉移灶中的腫瘤細胞完全被殺滅,，大部分病人盡管CT等影像學檢查肝內已看不見腫瘤,，但是原病灶中的腫瘤細胞可能會卷土重來。另一方面,，一旦CT,、PET或術中B超已難以發(fā)現(xiàn)病灶，外科醫(yī)生準確切除腫瘤將會十分困難,，增加術后復發(fā)的可能性,。況且，為達到腫瘤“消失”常需過度化療,，無疑將增加化療藥物對肝臟的損害,，一旦日后還是需要施行手術，手術風險將增大,，手術并發(fā)癥發(fā)生率可能會增加,。所以,，化療效果好、腫瘤縮小至可以切除,，應該當機立斷選擇手術切除,。

分子靶向治療

所謂分子靶向治療其實就是針對與腫瘤細胞生長、增殖相關的特定的重要分子環(huán)節(jié),，實施有力的定點打擊,，從而阻斷腫瘤生長、增殖,，或誘導腫瘤細胞走向凋亡,。常用的結直腸癌靶向治療藥物有：一、貝伐單抗（Bevacizamab,，Avastin）,，為重組人源化抗 VEGF抗體，2004.12.26獲美國FDA批準,，與化療聯(lián)用,，成為一線用藥，可增加病理性緩解率,，降低腫瘤細胞活性,。其半衰期為20天（11~50天），如在手術前用藥,，在最后一劑用藥6～8周后方可手術,，否則易于出現(xiàn)出血、瘺,、切口不愈合,、肝再生受阻等情況。二,、西妥昔單抗（Cetuximab,，Erbitux愛必妥），三,、帕尼單抗 （Panitumumab, Vectibix維克替比）,，EGFR抗體，抑制腫瘤細胞增殖,，遷移及促進癌細胞凋亡,。

搶救性治療

部分病人對化療抵抗，常用的化療方案均無效時,，加用愛必妥等靶向治療藥物可能有效，稱為搶救性治療,。約7%原本化療無效者,，經(jīng)搶救性治療后腫瘤縮小,，達到切除目的。

肝轉移灶的分批次切除（序貫切除）

肝內多發(fā)轉移灶,，無法一次手術切除,，可分批次切除。通常的做法是,，先行術前化療,，然后擇期完全切除（或聯(lián)合射頻消融）左肝病灶，同時行右肝門靜脈栓塞或結扎（PVE或PVL）,，或同時把左右半肝的肝實質分離（ALPPS）,，這些措施的目的，是促使對側肝（左肝）增生,。通常1-4周后想要保留下來的那部分肝臟的容積（FLR）可明顯增加,，這時候再把包含腫瘤的右半肝切除。

射頻消融治療（RFA）的價值

RFA通常與手術聯(lián)合應用,，是手術切除的補充,，射頻消融增加手術切除者數(shù)量，但不應完全替代手術切除,。單純的RFA后復發(fā)率高于手術切除,，所以，能切除則切除,，其總體預后要好于一味依靠RFA ,。

結直腸癌同時肝轉移的處理

約15~25％的結直腸癌病人在獲得診斷時已出現(xiàn)同時肝轉移，其中,，約30%的病人原發(fā)灶（即結直腸癌）,、肝轉移灶均可切除。傳統(tǒng)的處理方式是分階段手術：大腸癌切除術 2~3個月后 肝切除術,。新近,，許多醫(yī)生選擇為病人做同期切除，即一次手術做兩個部位的切除,，認為這樣做是安全的,，避免病人承受兩次手術的痛苦?？墒?，同期手術的創(chuàng)傷畢竟大些，究竟分次手術還是同期手術好,，應該個體化決定手術方案,，要結合肝轉移的范圍、切除肝的大小、醫(yī)生的經(jīng)驗等通盤考慮,。                        

合并肝外轉移的病人的處理

既往一貫認為,，結直腸癌肝轉移又合并有肝外轉移，是病人預后不良的征兆,，是手術的絕對禁忌癥,。但近年來對此類病人越來越多地采取積極的手術治療，即肝切除聯(lián)合肝外轉移灶的切除,。如果能做到完全切除肝內外所有轉移灶（R0切除）,，其長期生存率（29%）與僅有肝轉移而無肝外轉移行肝切除的病人（38%，p=0.072）相似,。關鍵是能否做到?jīng)]有殘留地切除所有轉移灶,。不能做到完全徹底、有殘留的切除（R1）,，病人的3年生存率（24%）明顯低于完全切除（R0）的病人（45%）,。近20年中有多個涉及肝外轉移聯(lián)合切除的大系列報告，5年生存率在20%-28%之間,，這是不切除的病人所難以企及的,。

部分病例介紹

病例甲，男,，江蘇農民,。2002年5月（時年34歲）診斷降結腸癌在當?shù)蒯t(yī)院行左半結腸根治性切除術，術后化療6療程,，2004年2月復查,，發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大轉移灶，并腹膜后轉移,，輾轉江蘇多家醫(yī)院,，經(jīng)介入治療（TACE）、無水酒精注射,、全身化療等治療均無效,，腫瘤漸增大，出現(xiàn)上腹部持續(xù)脹痛,。2004年10月,，因上腹部脹痛漸重，來我院求診,。于2004年10月4日在我院行右半肝切除聯(lián)合腹膜后轉移灶切除,，術后未行任何治療，3個月后重新開始重體力勞動,，現(xiàn)無瘤生存已超過10年,。

病例乙,，男，上海市人,。診斷為直腸癌于2005年5月10日（時年50歲）,。在本院行直腸癌根治術（Dixon術）,，術后化療,。05年12月5日診斷肝轉移癌行肝部分切除術，2008年4月發(fā)現(xiàn)右肺轉移,，于2008年4月22日行肺葉切除?，F(xiàn)已生存超過9年。

病例丙,，女,，上海市人。 2007年4月13日（時年64歲）,。診斷升結腸癌合并同時肝轉移,，2007.04.18在復旦大學腫瘤醫(yī)院行右半結腸切除，術后化療2療程（奧沙利鉑+希羅達）,，肝內轉移灶明顯縮小,，于2007年7月17日在我院行肝切除術，術后繼續(xù)化療6療程,，其間加用貝伐單抗（靶向治療）兩次?，F(xiàn)生存7年半。

病例丁,，男,，57歲，上海市人,。2008年8月診斷直腸癌,，外院行放、化療3個月,，直腸癌原發(fā)灶增大,，證明放、化療抵抗,，于2008年12月9日 外院行直腸癌根治術（Mile’ s 術）,。2009年5月復查發(fā)現(xiàn)肝內多發(fā)轉移灶，肝內轉移灶增大,、增多,。患者胃部脹痛不適,，癥狀漸加重,。CT示肝內病灶共7個,，其中一病灶直徑3cm，位于第二肝門,，肝中靜脈根部與下腔靜脈夾角內,。2009年8月25日本院行肝切除術。術中B超發(fā)現(xiàn)一個CT未能顯示的小病灶,，共切除肝內轉移腫瘤8個,，術后順利恢復，上腹部脹痛癥狀消失,。2009年12月9日復查發(fā)現(xiàn)肝右葉復發(fā)病灶,，直徑約1.5cm，同年12月24日行B超引導下射頻消融（RFA）,，至今兩次復查CT,、多次超聲檢查未見復發(fā)，已恢復工作,。