醫(yī)療糾紛訴訟的“時(shí)間”問(wèn)題

□天津擊水律師事務(wù)所　王濱

案情回顧：男性患者劉某,，首次就診時(shí)間為2007年底,，當(dāng)時(shí)患者71歲，因摔傷致右側(cè)股骨干骨折,，行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后1月出院,，3個(gè)月起遵囑行功能鍛煉，6個(gè)月發(fā)現(xiàn)鋼板折斷,，當(dāng)時(shí)骨折未愈合,，站立時(shí)疼痛明顯，只得臥床,，醫(yī)患雙方因此發(fā)生醫(yī)療糾紛,。

醫(yī)方認(rèn)為，骨折未愈合可能與患者高齡骨質(zhì)疏松有關(guān),，而鋼板折斷正是因骨折未愈合時(shí)功能鍛煉強(qiáng)度過(guò)大所致,，因此該后果應(yīng)與醫(yī)方醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，并當(dāng)時(shí)建議患者立即入院再次手術(shù),，但患者拒絕,，選擇至法院訴訟維權(quán)。后醫(yī)方申請(qǐng)法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,，首次鑒定結(jié)論為醫(yī)方存在告知不足,，但與鋼板折斷無(wú)因果關(guān)系，故不構(gòu)成醫(yī)療事故,?；颊卟环?，申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)案件再次鑒定，此時(shí)已距離發(fā)現(xiàn)鋼板折斷間隔時(shí)間為1年半,，后在等待上級(jí)鑒定過(guò)程中患者因無(wú)法行走長(zhǎng)期臥床,，出現(xiàn)重癥肺炎醫(yī)治無(wú)效死亡。家屬提出繼承訴權(quán),，以繼承人身份參與訴訟,。后又經(jīng)過(guò)半年等待，上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定,，最終結(jié)論為鋼板折斷原因較多,，但醫(yī)方?jīng)]有充分告知，應(yīng)對(duì)患者鋼板折斷承擔(dān)一定責(zé)任,，因此本例構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故（八級(jí)傷殘）,，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任，2010年醫(yī)患雙方經(jīng)法院調(diào)解結(jié)案,。

就本案而言,，若處于患方角度回看本案，患者對(duì)案件訴訟中許多“時(shí)間點(diǎn)”做出選擇均值得商榷,，以下就結(jié)合本案分析一下與醫(yī)療糾紛訴訟有關(guān)的“時(shí)間”問(wèn)題,。

“先治療”還是“先訴訟”？

“治壞了醫(yī)院就應(yīng)該賠償,，治好了就可能會(huì)沒(méi)有了損害后果,，醫(yī)院就不會(huì)賠償”。這個(gè)想法應(yīng)為許多患者發(fā)生醫(yī)療糾紛后會(huì)思考的問(wèn)題,。就前列舉案例而言,，患者一旦再次手術(shù)，重新復(fù)位后如果恢復(fù)良好,，則不存在一條腿功能喪失的損害后果,，醫(yī)院很可能僅在患者二次手術(shù)所產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用中適度賠償。

但案件事實(shí)進(jìn)展結(jié)果為患者并未接受二次手術(shù),，反而因?yàn)椤氨Ｗo(hù)”所謂“損害后果”而長(zhǎng)期臥床,，最終導(dǎo)致墜積性肺炎死亡，多年訴訟中毫無(wú)生活質(zhì)量可言,。首次鑒定結(jié)論作出后,，結(jié)論對(duì)患者不利，多年等待成為“泡影”,，也對(duì)患者心理上造成相當(dāng)大打擊,，也對(duì)患者死亡有一定影響。而案件最終調(diào)解結(jié)果,，依據(jù)八級(jí)傷殘輕微責(zé)任,，最后醫(yī)院承擔(dān)賠償金額與二次鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)費(fèi)用幾乎持平,，故就結(jié)果而言，整個(gè)案件患方應(yīng)該是失敗的,。

筆者認(rèn)為,，訴訟提起時(shí)間決定于患方，完全沒(méi)有必要為“保護(hù)”所謂損害后果而放任損害的加重,。對(duì)最終賠償雖然與損害后果有一定關(guān)系,，但在“健康”與“賠償”之間比較，孰輕孰重顯而易見(jiàn),。因此,，筆者建議發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議案后，患方應(yīng)理智看待,，如有治療機(jī)會(huì)，還應(yīng)積極治療,，待治療終結(jié)后再行主張權(quán)利為時(shí)不晚,。

治療期間提起訴訟是否恰當(dāng)？

有的患者發(fā)生醫(yī)療損害后有長(zhǎng)期醫(yī)療依賴,，需常年住院治療,，治療未終結(jié)能否提起訴訟及治療期間訴訟對(duì)案件結(jié)果是否有影響，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)賠償數(shù)額不夠后期治療,，也是患者糾結(jié)的問(wèn)題,。

筆者認(rèn)為，所謂“必要的醫(yī)療期”是一個(gè)可預(yù)見(jiàn)時(shí)間段,，該時(shí)段一般會(huì)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,，不可能會(huì)長(zhǎng)期存在，一般患者在醫(yī)療損害時(shí)間發(fā)生后有效救治時(shí)間一般也就幾個(gè)小時(shí)到幾天,，超過(guò)該時(shí)間后的一切治療均不會(huì)再對(duì)賠償有明顯意義,，如超過(guò)該“必要的醫(yī)療期”后起訴主張賠償，應(yīng)該不會(huì)對(duì)案件結(jié)果造成任何影響,。

訴訟出現(xiàn)“情勢(shì)變更”應(yīng)如何應(yīng)對(duì),？

“情勢(shì)變更”是《合同法司法解釋》中規(guī)定的一個(gè)原則，筆者引入本文只為“借用”字面意思,。醫(yī)療訴訟中許多案件因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，訴訟中往往會(huì)出現(xiàn)各類“意料之外”的事件，對(duì)案件進(jìn)展會(huì)造成一定影響,。如本案中患者劉某主張傷殘損害后果,，在訴訟中患者死亡，死亡人員不涉及傷殘等級(jí),，而醫(yī)院又不可能對(duì)患者侵害行為發(fā)生后3年死亡的結(jié)果承擔(dān)責(zé)任,。對(duì)此,，患者死亡后，家屬選擇繼續(xù)主張鋼板折斷后無(wú)法行走損害后果進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定是十分明智的,，否則患方將極有可能繼續(xù)承擔(dān)敗訴的結(jié)果,。

以下筆者將分別闡述一下在“損害后果”變更時(shí)可能涉及的情況及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施：

（一）以原損害后果主張還是以新?lián)p害后果主張？

發(fā)生新?lián)p害后果時(shí)應(yīng)視具體情形決定應(yīng)對(duì)措施,，如因患方自身且與醫(yī)療損害時(shí)間無(wú)關(guān)的因素造成新的損害后果,，最應(yīng)以原損害后果進(jìn)行主張。

但實(shí)際辦案往往存在這樣一種情況,，即某項(xiàng)損害后果必然會(huì)發(fā)生一種新的損害后果發(fā)生的情形,，如溶栓過(guò)量導(dǎo)致顱內(nèi)出血，最終意識(shí)無(wú)法恢復(fù),，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎,，最終死亡。此情與前案描述案情類似,，但此種情況臥床是不可避免,、無(wú)法治愈的，故對(duì)死亡損害后果屬有因果關(guān)系,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)此承擔(dān)賠償責(zé)任,，但責(zé)任應(yīng)低于傷殘的損害責(zé)任。但是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)較重傷殘侵權(quán)責(zé)任還是較輕的死亡侵權(quán)責(zé)任,，建議訴訟時(shí)咨詢專業(yè)律師測(cè)算,，最終以賠償較高方式主張。

（二）選擇先行治療結(jié)果無(wú)效或損害加重,，所產(chǎn)生損失應(yīng)如何主張,？

此種情況是患者最為擔(dān)心情形，對(duì)此特別強(qiáng)調(diào)在原醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備救治條件需轉(zhuǎn)院治療或患方對(duì)原醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任要求轉(zhuǎn)院治療的情形,。因?yàn)?，若在原醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，無(wú)論結(jié)果如何,，都應(yīng)由一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全承擔(dān),，一旦轉(zhuǎn)院，整個(gè)醫(yī)療行為就不只涉及一家醫(yī)療機(jī)構(gòu),，就應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)院原因及治療結(jié)果分別對(duì)待,。

1.被動(dòng)轉(zhuǎn)院與主動(dòng)轉(zhuǎn)院。如原醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備救治條件被迫轉(zhuǎn)院,，則轉(zhuǎn)院后產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)作為整個(gè)賠償總額計(jì)算,。但該費(fèi)用是患方自身選擇轉(zhuǎn)院治療，所產(chǎn)生費(fèi)用在訴訟中主張可能會(huì)比較復(fù)雜,，一般會(huì)涉及必要性及合理性鑒定環(huán)節(jié),。

2.治療無(wú)效與損害加重,。治療無(wú)效因不涉及新的損害后果，對(duì)最終賠償結(jié)果影響不大,，唯一需要注意的就是轉(zhuǎn)院治療所產(chǎn)生費(fèi)用應(yīng)由患方,、原醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪方承擔(dān),，僅參照上文中被動(dòng)轉(zhuǎn)院或主動(dòng)轉(zhuǎn)院分析即可,。

結(jié)合上述理由，最為復(fù)雜的即為患者自身原因轉(zhuǎn)院,，而發(fā)生新的侵害行為,，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)行為發(fā)生競(jìng)合，此時(shí)且不僅醫(yī)藥費(fèi)承擔(dān)需進(jìn)行鑒定,，對(duì)最終損害后果歸屬也必須嚴(yán)格審查,，對(duì)患方維權(quán)也會(huì)加大難度，因此建議患方通過(guò)咨詢專業(yè)醫(yī)療糾紛訴訟律師最大程度地維護(hù)自身合法權(quán)益,。

超過(guò)訴訟時(shí)效還能否起訴主張權(quán)利,？

我國(guó)民法規(guī)定的“身體受到傷害要求賠償訴訟時(shí)效期間為1年”。但多數(shù)涉及醫(yī)療糾紛患者都有長(zhǎng)期醫(yī)療依賴,，又構(gòu)成訴訟時(shí)效中止情形，患方可在醫(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)提起訴訟主張權(quán)利,。

就本案而言,，患者劉某若選擇第一時(shí)間治療，完全可以待術(shù)后或骨折完全愈合后再選擇起訴維權(quán)方式,。

拒絕出院能否增加賠償金額,？

往往有這樣一種情形，患者發(fā)生侵權(quán)行為后,，治療一段時(shí)間后病情穩(wěn)定,，醫(yī)生通知出院，但患者拒絕,，認(rèn)為醫(yī)療損害案件賠償案件中,，住一天院醫(yī)院就要多賠付一天損失，如住院伙食補(bǔ)助,、護(hù)理費(fèi)等,。

實(shí)際辦案中，法院往往會(huì)參照交通事故“三期鑒定標(biāo)準(zhǔn)”,，即對(duì)交通事故就醫(yī)人員營(yíng)養(yǎng)期,、護(hù)理期、誤工期規(guī)定考量醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件,，該標(biāo)準(zhǔn)與是否住院無(wú)關(guān),，因此并非長(zhǎng)期住院就能獲得更多賠償,。

綜上，醫(yī)療損害賠償案件中,，患方面對(duì)諸多“時(shí)間”選擇時(shí),，都可能對(duì)最終審判結(jié)果造成影響，對(duì)此建議患方如果具備條件,，可在維權(quán)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛專業(yè)律師,，以選擇最佳維權(quán)方式及維權(quán)時(shí)機(jī)，最大程度地維護(hù)自身合法利益,。