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靜脈穿刺和建立血管通路是醫(yī)學(xué)上最常見的有創(chuàng)操作,，美國估計(jì)每年有大約 3 億多次的血管置管操作，其中中心靜脈置管（PICC）約 300 萬～500 萬,。盡管建立血管通路已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)組成部分,，但即便建立外周血管通路有時(shí)也會很困難,，更不用說 PICC，后者的器械并發(fā)癥率約 5%～19%,。來自美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Moore 針對超聲引導(dǎo)在血管通路建立中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了一一剖析,，文章發(fā)表在近期的 J Ultrasound Med 雜志上。 已有資料證明,，超聲引導(dǎo)可增加建立血管通路成功率,，降低并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)在經(jīng)頸內(nèi)靜脈 PICC 中的價(jià)值已被廣泛證實(shí),，對于經(jīng)其他部位的 PICC,、動(dòng)脈穿刺以及外周血管通路建立中超聲引導(dǎo)價(jià)值的研究成果也不斷出現(xiàn)。 盡管專業(yè)機(jī)構(gòu)出臺了多項(xiàng)指南推薦使用超聲引導(dǎo),，但目前遠(yuǎn)未達(dá)到其應(yīng)有的范圍,。早在 2002 年，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）就建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 PICC,，但 2004 年調(diào)查表明,，盡管英國麻醉醫(yī)師已知曉該建議，但 60% 以上對「二維超聲是引導(dǎo)經(jīng)頸靜脈穿刺 PICC 首選方法」的說法表示中立或反對,，近四分之三的受訪者認(rèn)為不應(yīng)該執(zhí)行該建議,。 截至 2008 年，英國只有 27% 的高級麻醉醫(yī)師應(yīng)用超聲引導(dǎo)作為頸內(nèi)靜脈套管插管的首選技術(shù),。2012 年針對 500 多位美國麻醉醫(yī)師的調(diào)查表明,，一半以上對「若條件允許，經(jīng)頸內(nèi)靜脈行套管插管建立靜脈通路時(shí)應(yīng)使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)」的說法表示「不確定」或者反對,。 之所以出現(xiàn)這種局面,，原因很多。除了不愿改變現(xiàn)狀的阻力外,，主要是血管通路建立時(shí)的超聲引導(dǎo)不僅需要專業(yè)設(shè)備,，而且還需要技術(shù)培訓(xùn)。盡管目前尚有難度,，但隨著超聲設(shè)備的日益普及,，超聲引導(dǎo)的血管通路操作培訓(xùn)也隨之變得更為可行，特別是模擬操作設(shè)置的出現(xiàn),。若操作者知曉何時(shí)使用以及如何使用超聲引導(dǎo),，則患者的護(hù)理質(zhì)量可進(jìn)一步提高。 中心靜脈通路：首選超聲引導(dǎo) 1996 年,，一篇超聲引導(dǎo)下 PICC 的 meta 分析得出結(jié)論：與體表定位法經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 PICC 相比,，超聲引導(dǎo)定位可顯著增加置管成功率，明顯降低置管過程中突發(fā)并發(fā)癥的數(shù)量，減少多次置管不成功的情況,。10 年前,，美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）和英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署已將 PICC 的超聲引導(dǎo)定位作為一項(xiàng)關(guān)鍵安全措施。 附屬于美國醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會（AIUM）的 14 家專業(yè)機(jī)構(gòu)也發(fā)表指南,，明確建議將超聲用于 PICC,，特別是經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑時(shí)。這些建議的力度和范圍以及發(fā)布時(shí)間的長短都表明,，超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股靜脈 PICC 應(yīng)作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化操作,。在美國以及各發(fā)達(dá)國家，所有進(jìn)行常規(guī) PICC 人員均應(yīng)掌握超聲設(shè)備使用方法,，應(yīng)接受適當(dāng)超聲引導(dǎo)下 PICC 培訓(xùn),，同時(shí)也應(yīng)在進(jìn)行 PICC 時(shí)采用超聲引導(dǎo)。 頸靜脈和股靜脈非常適用于超聲引導(dǎo),，尤其頸內(nèi)靜脈因其多見解剖變異并同時(shí)存在其他結(jié)構(gòu),，通常難以經(jīng)體表標(biāo)記法準(zhǔn)確定位。盡管從解剖上,，如果穿刺位置較高,，股靜脈總是位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，但應(yīng)用超聲引導(dǎo)可為股靜脈穿刺找到最佳位置,，避免刺入股動(dòng)脈,。 目前許多臨床醫(yī)師仍更傾向經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺的 PICC，理由是其解剖結(jié)構(gòu)相對可靠,、操作更有經(jīng)驗(yàn)以及感染發(fā)生率較低,。然而，鎖骨下靜脈盲穿可導(dǎo)致氣胸（0.5%-3.1%）以及血胸（0.4%-0.6%）,，而這兩種嚴(yán)重甚至威脅生命的并發(fā)癥在經(jīng)頸靜脈和經(jīng)股靜脈穿刺時(shí)幾乎不會發(fā)生。 既往研究由于未使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)定位,，因此得出結(jié)論認(rèn)為,，超聲定位對 PICC 并無促進(jìn)作用。然而,，近期研究發(fā)現(xiàn),，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)可顯著提升鎖骨下靜脈成功率，降低并發(fā)癥率,。超聲引導(dǎo)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)易受鎖骨聲影的影響,，實(shí)際在很多情況下，超聲引導(dǎo)穿刺時(shí),，更多選用超聲易于顯示的與鎖骨下靜脈相連的腋靜脈,。 動(dòng)脈通路：首選超聲引導(dǎo) 建立動(dòng)脈通路通常用于監(jiān)測診斷或置管治療。因診斷和介入性心導(dǎo)管操作導(dǎo)致的血管并發(fā)癥約 1.5%-4%。最近一項(xiàng)基于 1000 多例股動(dòng)脈置管的研究表明,，超聲引導(dǎo)將首次成功率從 46% 提升到 83%,，穿刺次數(shù)從 3.0 降至 1.3，靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)從 15.8% 下降到 2.4%,，平均穿刺時(shí)長從 148 秒縮短到 136 秒,。另外，此研究還表明,，超聲引導(dǎo)比 X 線引導(dǎo)的血管并發(fā)癥更低（1.4%：3.4%）,，且患者與操作醫(yī)生無需遭受輻射。 橈動(dòng)脈也可用于心臟插管,，也是動(dòng)脈檢測的常規(guī)血管,。橈動(dòng)脈管腔細(xì)小，經(jīng)觸診穿刺難度較大,。有 meta 分析文章顯示,，超聲引導(dǎo)可顯著改善橈動(dòng)脈置管首次成功率（從 27% 到 43%）。也另有研究表明,，對于未經(jīng)超聲設(shè)備訓(xùn)練的心臟介入醫(yī)生,，超聲引導(dǎo)同樣可提高橈動(dòng)脈置管首次成功率，縮短穿刺時(shí)長,。 外周靜脈通路：次選超聲引導(dǎo) 外周靜脈通路的建立并不一定必須選用超聲引導(dǎo)輔助,，但若傳統(tǒng)方法失敗時(shí)，采用超聲引導(dǎo)則可提高成功率,，減少操作時(shí)長,，改善患者滿意度。若采用傳統(tǒng)方法肢體靜脈不易穿刺時(shí),，通常替換方案是選擇經(jīng)頸外靜脈途徑,，但若輔助超聲引導(dǎo)，則可提高肢體靜脈穿刺成功率,，此時(shí)即使頸外靜脈清晰可見,，也可繼續(xù)選擇經(jīng)肢體靜脈途徑。 外周靜脈通路通常由護(hù)士進(jìn)行,，對于有難度的靜脈通路建立,，護(hù)士同樣也可使用超聲引導(dǎo)，提高成功率,。急診護(hù)理協(xié)會建議在建立靜脈通路困難時(shí)首選超聲引導(dǎo),。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，超聲引導(dǎo)可增加其成功率,，降低血栓形成,。 兒科患者因其血管管腔細(xì)小,，建立外周靜脈通路可能會更為困難。對于這樣的患兒,，超聲引導(dǎo)同樣可提高成功率,，縮短操作時(shí)長，減少穿刺次數(shù),。即時(shí)面對難度更大的嬰兒（小于 6 個(gè)月大）,，超聲引導(dǎo)下大隱靜脈通路的成功率也可高達(dá) 95%。 中心靜脈置管和骨髓腔內(nèi)血管通路之前：嘗試超聲引導(dǎo) 長期重癥監(jiān)護(hù),、透析以及血管活性藥物給藥時(shí)常規(guī)選擇中心靜脈通路途徑,。若外周血管通路不易建立時(shí)，一般也只能考慮中心靜脈置管,。此時(shí),，由于輔助超聲引導(dǎo)可提高外周靜脈通路成功率，從而可避免不必要的中心靜脈置管以及由此產(chǎn)生的感染和并發(fā)癥,。近期有研究證明,，建立外周血管通路時(shí)輔助超聲引導(dǎo)可減少 80% 的中心靜脈置管。重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用超聲引導(dǎo)建立外周血管通路可減少中心靜脈置管依賴,。 若外周血管通路無法建立,，通常還可選擇骨髓腔內(nèi)血管通路，盡管此方法可快速建立且效果不錯(cuò),，并適用于緊急情況（如心臟停搏或者休克）,，但常導(dǎo)致部分并發(fā)癥（雖然比中心靜脈通路的并發(fā)癥少），包括液體外滲,、醫(yī)源性骨折,，骨骺生長板損傷、感染,、脂肪栓塞,、筋膜室綜合征以及骨髓炎等。 急診護(hù)理協(xié)會推薦的臨床操作指南中將超聲引導(dǎo)建立血管通路作為先于骨髓腔內(nèi)血管通路的一線選擇,。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，實(shí)際應(yīng)用中的骨髓腔內(nèi)通路成功率比先前報(bào)導(dǎo)的更低，且并發(fā)癥更多,。此外，骨髓腔內(nèi)通路建立所導(dǎo)致的疼痛等級也遠(yuǎn)較外周靜脈通路高,。然而,，目前還缺乏超聲引導(dǎo)與單純骨髓腔內(nèi)血管通路在操作時(shí)長、效率和患者滿意度方面的頭對頭研究試驗(yàn),。 超聲引導(dǎo)的實(shí)際應(yīng)用 盡管已有許多研究表明超聲引導(dǎo)對建立血管通路益處頗多,，但并非單純將超聲探頭置于患者皮膚就萬事大吉,。有文章指出，由于超聲引導(dǎo)時(shí)未能準(zhǔn)確實(shí)時(shí)顯示針尖位置,，常出現(xiàn)血管被刺穿的情形,。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，若急診醫(yī)生缺乏足夠超聲引導(dǎo)輔助外周靜脈通路經(jīng)驗(yàn)時(shí),，即便有常規(guī)超聲培訓(xùn)基礎(chǔ),，也無法充分體現(xiàn)超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢。目前尚未有超聲引導(dǎo)下建立外周血管通路和中心靜脈通路的學(xué)習(xí)曲線,，如何快速和有效培訓(xùn)操作者使用超聲引導(dǎo)也仍在探討,。 然而，如何學(xué)會在傳統(tǒng)方法難以建立外周血管通路時(shí)能有效運(yùn)用超聲引導(dǎo)是一項(xiàng)頗具挑戰(zhàn)性的工作,，一般需要 20-30 次以上操作才能真正掌握,。與外周血管通路建立相比，由于中心靜脈管腔較大,，超聲引導(dǎo)下建立通路相對簡單,，然而一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，其后果相對更嚴(yán)重,。超聲引導(dǎo)血管通路的學(xué)習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn),，在掌握外周血管通路超聲引導(dǎo)的基礎(chǔ)上，再學(xué)習(xí)引導(dǎo)中心靜脈置管,，從而確保操作的安全性和成功率,。 能否在需要時(shí)成功建立血管通路是對臨床醫(yī)生能力的考驗(yàn)。Annals of Emergency Medicine 雜志近期的一篇社論指出,，常規(guī)方法建立外周血管通路困難時(shí),，與其讓經(jīng)驗(yàn)不豐富的操作者耗費(fèi)時(shí)間和資源進(jìn)行超聲引導(dǎo)，還不如專心嘗試按常規(guī)方法進(jìn)行中心靜脈置管,。然而,，那些能常規(guī)熟練使用超聲引導(dǎo)技術(shù)的操作者對此表示反對，認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對血管通路操作者的技術(shù)培訓(xùn),，尤其包括醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師,。 技術(shù)要點(diǎn) 若要成功實(shí)施超聲引導(dǎo)建立血管通路，應(yīng)至少做到以下 3 點(diǎn)：（1）適宜的設(shè)備和術(shù)前準(zhǔn)備,；（2）擇優(yōu)選擇血管,；（3）利用超聲準(zhǔn)確觀察并指導(dǎo)針尖位置。本文主要集中討論超聲引導(dǎo)的外周血管通路,，但穿刺針的超聲引導(dǎo)技術(shù)也可推廣到其他血管通路和普通的超聲引導(dǎo),。對于穿刺類型和位置的細(xì)致描述本文不在贅述。 建議選擇高頻線陣探頭,，深度設(shè)置為 2 cm,。高頻探頭可獲得高分辨率圖像,，清晰顯示穿刺針。探頭表面平直,，穿刺針位于探頭下方時(shí)可直接顯示出來,。超聲引導(dǎo)時(shí)所選的外周靜脈血管通常比常規(guī)方法所選的血管位置更深，后者的血管一般肉眼可見或可觸及,。 常規(guī)穿刺靜脈導(dǎo)管長度約 1.25 in,，無法進(jìn)入深部血管或留置，因此超聲引導(dǎo)時(shí)建議選用較長導(dǎo)管,，通常根據(jù)血管大小和深度使用 1.88 in,、20 G 或 2.5 in、18 G 穿刺針并配備相應(yīng)較長導(dǎo)管,，甚至還可選用更長的導(dǎo)管（長至 15 cm）進(jìn)行超聲引導(dǎo)下外周血管置管后經(jīng)皮血管造影,。穿刺時(shí)觀察強(qiáng)回聲針尖可改善引導(dǎo)效果，但最近也有研究表明此方法并無價(jià)值,。超聲引導(dǎo)時(shí)也可選用穿刺支架,，但多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師不選用，因?yàn)橹Ъ軙恋K其他操作步驟,。 對上肢血管而言,，盡管肘前的深部血管偶爾也可看到，但通常選取上臂內(nèi)側(cè)的貴要靜脈（無伴行動(dòng)脈）或肱靜脈（有肱動(dòng)脈伴行）,。選取管徑最大,、深度合適的靜脈有助于確保操作成功，而肉眼直接可見或可觸及的淺表靜脈,，由于可被探頭壓閉,，常不利于套管插管。管徑超過 4 mm,、深度在 3-15 mm 的靜脈更容易置管成功,。 超聲輔助建立血管通路時(shí)可選用「靜態(tài)」模式（使用超聲顯示血管位置，但穿刺操作時(shí)不再應(yīng)用超聲）,，也可選用「動(dòng)態(tài)」模式（利用超聲實(shí)時(shí)顯示穿刺針位置）,。在「動(dòng)態(tài)」模式中，既可 2 位操作者協(xié)作進(jìn)行（1 人應(yīng)用超聲顯示血管,，另 1 個(gè)實(shí)施操作）,，也可由 1 位操作者獨(dú)立完成（一手控制超聲探頭，另一手持穿刺針）,。 多項(xiàng)研究表明,，動(dòng)態(tài)引導(dǎo)優(yōu)于靜態(tài)引導(dǎo)，因此推薦實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)模式輔助引導(dǎo),。也有研究表明,，動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)時(shí)，單人操作與兩人操作的成功率無顯著差異,，但作者以及最近的專家共識都更傾向于單人動(dòng)態(tài)超聲技術(shù),，因?yàn)閱稳瞬僮鞑粌H減少人員數(shù)量要求，還可自行根據(jù)針尖位置隨時(shí)調(diào)整探頭,，而兩人操作時(shí)很難達(dá)到如此協(xié)調(diào),。 超聲描述的顯示平面是根據(jù)其與血管或穿刺針的關(guān)系而言。盡管在血管通路的文獻(xiàn)中常使用「短軸」,、「長軸」術(shù)語,，但使用「平面內(nèi)」、「平面外」表述超聲平面與穿刺針的關(guān)系相對更為精確,，這一點(diǎn)在其他類似操作（如神經(jīng)節(jié)阻滯）中更為重要,。當(dāng)獲得神經(jīng)短軸平面且穿刺針顯示在超聲平面時(shí)稱「平面內(nèi)」。 應(yīng)在血管長軸平面時(shí)建立通路（穿刺針與血管平行）,，但超聲探頭應(yīng)選擇平面內(nèi)還是平面外目前仍存有爭議,。兩種操作方式的示意圖及其相應(yīng)超聲圖像如圖 1 所示。如果調(diào)整角度適宜,，平面內(nèi)方式可完整顯示針管和針尖,。然而，尤其對于走行并不平直的細(xì)小血管,，很難保證超聲平面在位于血管中心時(shí)仍能顯示出穿刺針,。平面外方式（血管短軸）的不足之處在于超聲平面無法準(zhǔn)確定位針尖的位置，低估其深度,，但其優(yōu)勢在于可確保穿刺針位于血管中央,，且血管顯示更容易。 最近研究發(fā)現(xiàn),，超聲引導(dǎo)建立外周血管通路時(shí)短軸平面外方式的成功率更高,。若要準(zhǔn)確使用并學(xué)會這種方式，非常重要的一點(diǎn)在于掌握并確定針尖在運(yùn)動(dòng)時(shí)相對于血管的動(dòng)態(tài)位置,。在穿刺針向前移動(dòng)時(shí),，超聲探頭應(yīng)呈扇形前后擺動(dòng)以確定針尖位置，通常表現(xiàn)為強(qiáng)回聲亮點(diǎn),。然后輕微移動(dòng)針頭,，再次從超聲屏幕上確定針頭位置。每次針頭前移,，均需重復(fù)上述步驟,。 穿刺針前移時(shí)，應(yīng)將手腕部置于患者身上使其固定,，以防針尖前后移動(dòng)刺穿血管壁,。若位置適合，針尖恰好位于血管中央而呈牛眼征或靶環(huán)征（圖 2A）,。在確保針尖從前后側(cè)和上下側(cè)均位于血管中心，且針體和針尖均不向深側(cè)與血管后壁相連時(shí),，探頭向遠(yuǎn)側(cè)扇形擺動(dòng),，針尖應(yīng)剛好從超聲視野中消失，此切面稱靶環(huán)消失征（圖 2B）,，此時(shí)可確保置入的導(dǎo)管或?qū)Ыz位于血管內(nèi),。
圖 1. 平面內(nèi)和平面外兩種穿刺針顯示方式：A. 平面內(nèi)方式：穿刺針顯示在血管長軸切面聲像圖內(nèi)，其優(yōu)勢可觀察到整個(gè)穿刺針尖部,，但若確保穿刺針持續(xù)位于平面內(nèi)難度較大,，需實(shí)時(shí)調(diào)整超聲平面；B. 平面外方式：聲像圖顯示血管短軸,，穿刺針垂直于超聲平面,；此方式可顯示穿刺針位于血管中心，但不易準(zhǔn)確顯示出針尖位置
培訓(xùn),、教學(xué)及模擬操作 與超聲診斷技術(shù)一樣，超聲引導(dǎo)建立血管通路技術(shù)也依賴于操作者本身,，而如何保證并維持該技術(shù)的研究很少,，但強(qiáng)化培訓(xùn)和增加實(shí)踐無疑可改善熟練程度并提高成功率。有專家建議,，要想熟練掌握超聲引導(dǎo)建立中心靜脈通路,，除對操作者本身進(jìn)行培訓(xùn)外，還應(yīng)在監(jiān)管下至少完成 10 次現(xiàn)場操作,。最近發(fā)布的一項(xiàng)專家共識雖未明確規(guī)定具體次數(shù),，但強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)內(nèi)容必須包括：超聲原理和實(shí)踐、超聲引導(dǎo)下建立血管通路的技術(shù)指導(dǎo)并根據(jù)受培訓(xùn)人員在模型或真實(shí)患者上操作能力進(jìn)行評估,。 醫(yī)療技能培訓(xùn)和業(yè)務(wù)考核越來越多地使用教學(xué)模型,，超聲引導(dǎo)下建立血管通路的模型為該技能的教學(xué)和評估提供了極佳的途徑，而且目前的人體教學(xué)模型制作優(yōu)良，血管解剖精確,，價(jià)廉易用,，獲取方便。中心靜脈置管模型不僅可提升操作者的臨床技能,，也可讓受培訓(xùn)者更為熟悉掌握超聲引導(dǎo)下建立中心靜脈置管引導(dǎo)的操作技巧,。至于通過何種類型和數(shù)量的培訓(xùn)才能達(dá)到熟練掌握超聲引導(dǎo)建立血管通路的要求，則需要進(jìn)一步研究,。 結(jié)論 超聲作為一種行之有效的工具，可提高各種血管通路建立操作的成功率,，減少并發(fā)癥,。熟練操作者應(yīng)將超聲引導(dǎo)作為中心靜脈通路和動(dòng)脈通路的首選。對外周靜脈通路而言,，若常規(guī)方法難以成功,，可輔助超聲引導(dǎo)，提高成功率,，從而避免選擇創(chuàng)傷性更大的骨髓腔內(nèi)血管通路和中心靜脈置管,。當(dāng)前，相關(guān)機(jī)構(gòu)團(tuán)體和個(gè)人應(yīng)利用可用資源對操作者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下建立血管通路的培訓(xùn),。 |
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