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激痛點針刺療法操作及啟示 中國中醫(yī)科學院針灸研究所 彭增福 激痛點理論認為,，每一塊肌肉中的激痛點均可產生特征性疼痛與感傳痛,。通平滑式觸診，鉗捏式觸診及深部觸診方法,，系統(tǒng)地檢查,，可以準確地定位激痛點。針刺時,，在固定激痛點的基礎上,，使用較粗的針具，順著肌纖維方向進行快速提插,?？梢钥焖佟氐椎販缁罴ね袋c,。針刺后在輔以全方位的關節(jié)肌肉運動,，及冷噴或熱敷等措施，一般—3次即可滅活激痛點,，解除疼痛 激痛點與傳統(tǒng)針灸中的阿是穴十分相似,，但是進一步研究發(fā)現(xiàn)，它與傳統(tǒng)腧穴的解剖位置,、針感,、主治功能等方面有著相當大的重疊性；在治療疼痛方面,，這種西方激痛點針刺療法較傳統(tǒng)針刺療法更好,。根據有關激痛點針刺專著中提及的針刺要點進行了初步總結與歸納,，并將之與傳統(tǒng)針法進行了初步比較,。這或許會對豐富傳統(tǒng)針刺手法,，將近一步提高臨床針灸療效帶來一些有益的啟示,。 1,針刺部位及其定位方法 刺激部位的選擇無疑直接關系到針刺的療效,，傳統(tǒng)針灸以刺激穴位為主,，穴位的位置大多是有一定的定位標準,，是固定不變的,，而激痛點的位置卻因人,，因病而異,。 激痛點是指按壓時局部出現(xiàn)的敏感痛點,，甚至可引起遠端疼痛，有時還可以產生感傳性植物神經癥狀及本體感覺障礙的部位,。根據其形成部位的不同,，可區(qū)分為肌筋膜性、肌腱性,、皮膚性,、韌帶性或骨膜性激痛點等。它的產生常與肌筋膜性疼痛,，神經根性疼痛及內臟性疼痛有關,。它是激痛點針刺療法的主要刺激部位。激痛點常位于肌腹中央,、肌肉肌腱交界處,、以及肌肉附著于骨骼處。每一塊肌肉都可以產生獨具特征性的疼痛與感傳痛,。正因為如此,，醫(yī)生可以通過病人對疼痛部位的描述，推斷激痛點可能的位置,。醫(yī)師主要通過觸診,，再輔以檢查時病人對于疼痛的感受，以及檢查時肉眼觀察到的局部抽搐反應可確定其部位,。檢查時,，先輕輕地觸診肌肉中的硬結，然后仔細尋找硬結中劇烈的點狀壓痛,，該壓痛點即激痛點,。 根據其激痛點所處位置的不同，觸診定位方法主要有3種,；即平滑式觸診,、鉗捏式觸診與深部觸診。 平滑式觸診,，即以手指來回推動檢查區(qū)的肌肉組織,，以便仔細地尋找其中的條索狀物或硬結,。硬結直徑一般為1—100px，其大小主要與激痛點的活動性有關,。這種方法主要用于淺表的肌肉,，如斜方肌、股直肌,、掌長肌等,。 鉗捏式觸診，即在拇指與其它手指之間牢牢地鉗捏住檢查部位的肌肉組織,，以前后推動的方式尋找其中的硬結,。當確認這一硬結后，沿著其長度可定位出小結及其最大的壓痛點,，亦即激痛點,。這種方法主要用于身體體表游離緣肌肉中激痛點的定位。如大圓肌,、胸大肌外側緣,、肱三肌中的激痛點。 當平滑式觸診及鉗捏式觸診無法觸及激痛點時,，便需要采用深部觸診法,。即；將手指放在檢查區(qū)的皮膚表面,，然后朝特定方向施加壓力,，當引起局部性的壓痛,，與患部感覺到的疼痛一致,，并伴有相關的運動障礙時，它便可能是位于深部的激痛點,。這一方法主要用于體內深層肌肉如腰大肌,、腰方肌等激痛點的定位。 對于激痛點的確認也有一定的臨床標準,，即（1）可觸摸的硬結,，通常位于肌纖維中央。 (2)硬結上有劇烈的壓痛小點,。（3）按壓小點會在再出現(xiàn)患者的疼痛及感傳痛等癥狀,。(4) 關節(jié)的完全牽拉活動范圍因疼痛受限。 由于激痛點位于硬結之中,，較為堅韌,，針刺時易從針尖處滑開，因此,，要穿刺激痛點,，肌纖維要充分的張力,，為此，針刺時應以押手將硬結牢牢地固定,。傳統(tǒng)針刺療法以有固定的腧穴作為刺激部位,，而腧穴定位都有一定的定位標準，因此,，定位相對簡單,，易學易用。不過,，肌肉疼痛等病證的針灸治療,，“以痛為腧”選取阿是穴是傳統(tǒng)針灸的首要選穴原則，但是,，歷代醫(yī)家對阿是穴的定義較為簡單,，至今仍缺乏一個公認的權威定義，對其定位方法的描述也十分簡單,，更沒有對其診斷標準作出詳細系統(tǒng)的闡述,。因此，如果能直接將激痛點的相關理論引入針灸學,，勢必對進一步完善針灸腧穴理論起到重要推動作用,。 2.針刺操作方法 2.1針具的選擇 針具選擇主要是醫(yī)生個人的喜好與技術嫻熟度而定。在激痛點針刺療法中,，較粗的針具能對所穿透的組織密度與質感,，提供較好的觸覺反饋。針具長度常以能足夠碰到硬結中的激痛點為原則,。一般而言,，對于大部分淺表肌肉可用22號---26號40mm針具。而對痛覺過敏的患者,，則可用28號針甚至30號針,。使用細針時，常常難以清楚地感覺到針尖所穿過的組織,，而針尖也較容易被致密的收縮結節(jié)所偏折,。如果易出血，則選用28號針或30號針,。30號針更具彈性,，其針尖更易被收縮結節(jié)所偏折，無法提供觸覺反饋以做精確的刺激,。在較厚的 皮下肌肉里,，如臀大肌或脊椎旁肌，則通常需要22號50mm的毫針。一般22號70mm的針具通?？蛇_到最深部肌肉的激痛點,，如臀小肌及腰方肌，對于肥胖病人,，有時可能需要90mm長的毫針,。可見,，激痛點針刺療法所用針具較粗,。因此，易發(fā)生暈針,，還易產生針刺后疼痛及不適感,，并有時可持續(xù)24小時以上，甚至2天,。相對而言,，為減輕針刺過程中的疼痛，傳統(tǒng)針刺療法的針具正向著精細化方向發(fā)展,。目前一般使用28號至34號毫針,。因此， 只有在針刺手法過于粗暴的強烈刺激時,，才會引起取針后疼痛感,，即使有針后部適感，也很少會超過24小時,。如果使用粗針強刺激,，同樣會易暈針，產生針后疼痛感,，并持續(xù)多大十余天,。但是，臨床上為了提高療效,，許多針灸名家如王雪苔等仍主張用粗針治療,，而不贊成細針刺法。 2．2針刺方向 除了安全因素需要適當調整針刺方向外,，傳統(tǒng)針刺療法雖然也有迎隨補瀉手法，圍刺等針刺方向的變化,，但更多的時候強調對腧穴進行直刺,，并不強調與肌纖維走向的關系，至于對阿是穴刺法的系統(tǒng)描述,，現(xiàn)代醫(yī)家雖有提及,，但遠未系統(tǒng)化。不過，無獨有偶,，元代《竇太師針經》謂針刺天應穴,，即阿是穴時，須“臥針刺之”,。這就是說,，對于阿是穴應用斜刺法。這一方法在近代得到了進一步發(fā)揮,。多家研究證實,，阿是穴斜刺優(yōu)于直刺法。其《靈樞,；官 針》,；“齊刺者，直入一,，旁入二”,、“合谷刺者、左右雞足,，針于分肉之間,。這種“齊刺”三針刺一穴，“合谷刺”一穴多向透刺的刺灸法,，應該就是一種主要朝向病灶區(qū)斜刺的方法,。 激痛點針刺療法則明確強調進針與提插應該順著肌纖維方向進行。因此,，這需要操作者對肌肉解剖相當熟悉,。對于表淺的激痛點，針刺時,，將激痛點固定在兩手指之間,，并在距其1—50px處進針，針尖與皮膚約成30度,，順著肌纖維方向刺入皮膚,。采用鉗捏式定位并固定激痛點，針刺時,，須將激痛點牢牢地握在拇指與其余手指之間,，針尖也沿著硬結中肌纖維方向直接刺入。 2.3針刺手法 為了預防針尖因患者突然的動作,，如驚跳,，打噴嚏，咳嗽等而刺入到不必要的組織或器官,，激痛點針刺療法更強調刺手必須緊緊地倚在患者身上,。以拇指、食指持針，以中指,、無名指緊貼患者針刺部位的皮膚,。尤其是在上背部及胸部或其它主要臟器表面時，或當針尖朝向主要的動脈或神經時,，這種方法尤為重要,。傳統(tǒng)針刺手法雖有各種提插、捻轉,、呼吸,、迎隨等不同補瀉手法，但許多手法的實際療效并未得到數臨床醫(yī)生的認同,，而激痛點針刺療法主要采用快速提插法,。針刺提插速度以20—30次/min為宜。強調在固定硬結的基礎之上,，直接刺入其中的激痛點并快速提插,。它即可避免因LTR引起的肌纖維損傷，又能輕易地刺透激痛點,，誘發(fā)LTR,，從而徹底滅活激痛點，如果肌肉的某一部分里會存在多個激痛點,，且每個激痛點都有其獨自的硬結,，則應對該區(qū)域作扇行針刺，或圍刺,，以便滅活所有的激痛點,。這種刺法便與傳統(tǒng)的“合谷刺”及“圍刺”法相似。筆者認為,，如果能配合傳統(tǒng)針刺的捻轉等手法,，將更有利于徹底地滅活激痛點，減少針刺的疼痛,，進一步提高療效,。對于深部激痛點，針刺時,，對準其最大壓痛處的表面皮膚進行深刺,。注意判斷針尖的位置，以免傷及不必要的深部組織與重要器官,。 2.4刺激強度與效應 激痛點針刺療法強調,，針刺時，針尖應完全穿透硬結區(qū)域,，然后將針尖提至皮下組織，再 第二次插進，如此反復,，以便盡可能地滅活硬結中所有的激痛點,，正因為如此，臨床需要較粗的針具,。如果針刺準確地刺入激痛點,，常會出現(xiàn)LTR，同時,，可能再出現(xiàn)病人的疼痛癥狀,。而且，一旦出現(xiàn)LTR,，出現(xiàn)癥狀便立即減輕,。也就是說，對能否取得良好療效非常關鍵,。因此,，反復提插針刺后不再出現(xiàn)LTR，才表明這一區(qū)域不再存在激痛點,。在有效針刺后,，激痛點的大部分特征會立即減輕或消失，如自發(fā)性疼痛及局部壓痛,，遠端感傳痛等均應減輕甚至消失,。局部的硬結也變得明顯松馳，觸診時硬結不再明顯,，更難誘發(fā)出LTR,。傳統(tǒng)針刺法有多種不同的刺激強度，手法繁多,，較為復雜,。如燒山火，透天涼等手法,。臨床多以病人局部出現(xiàn)酸麻脹重等得氣感覺為度,，如果能氣至病所，將會取得更好的療效,。正所謂“氣至而速效”“氣速至而速效”.而醫(yī)生多有針下沉緊的感覺,。正如，《標幽賦》所述的“氣之至也,，如魚吞鉤餌之浮沉”,。由此可見，在刺激強度方面,，傳統(tǒng)針刺療法與新興的激痛點針刺療法有殊途同歸之妙,。如果能將傳統(tǒng)針刺的捻轉等手法用于激痛點針刺法,。則可使針具更加精細化，從而減少針刺本身帶來的疼痛與不適,。 2．5針刺后的輔助措施 激痛點針刺治療后,，強調通過活動關節(jié)的方法，對相關肌肉進行適當的牽拉,，以恢復相關肌肉的功能,。如果針刺后未予牽拉，則可能導致治療的失敗,。一般在針刺之后,，病人應馬上被針刺的每塊肌肉做3—5次最大范圍的主動運動。首次牽拉時,，其活動范圍末端通常有一定的僵硬感,，但再次運動后，其僵硬感變會逐漸減輕,。針刺后的牽拉,，有助于使受累的肌纖維中的肌小節(jié)長度再度地均勻等長，以緩解其異常的張力,，并解除其硬結,。除這肌肉伸展療法外，還可同時應用局部冷噴療法進行局部麻醉,，以減輕針刺后疼痛及加強鎮(zhèn)痛效果,，或應用熱敷療法，促進局部血液循環(huán),，加強代謝,，以清除局部致痛的炎性物質等。傳統(tǒng)針刺療法 雖然也有提及配合運動,，但欠及系統(tǒng)與具體,。不過，在針刺后常運用推拿按摩,、灸療,、熱敷與火罐其它輔助療法，往往也許能提高其療效,?？梢姡槾毯蟮妮o助措施方面,，兩種針刺療法各具特色,，完全可以互補。 2．6療程與療效 一般來說,，病人所需要的就診次數,，取決于病人的狀況以及醫(yī)生的技巧與判斷,。如果激痛點未得到及時治療，且癥狀一直持續(xù),，則所需要治療次數可能會增加,。耽擱時間越長,，則所需要的次數就會越多,，所需要的治療時間也越久。因此,，對于大部分慢性激痛點,。可能需要多刺治療,，甚至長達數個月,。在連續(xù)針刺期間，激痛點所致的疼痛與機能障礙會逐漸緩解,。當肌腹與肌腱均存在激痛點時,，兩處均須要加以針刺。當功能相關的肌肉群里出現(xiàn)許多活動性激痛點時,，則應盡可能將它們全部予以滅活,。但每次刺激部位不宜太多，一般每次可選取5—1激痛點進行針刺,。如果存在未被確認的持久性因素,，如關節(jié)機能障礙等，可能會導致針刺療效不佳,，而且會很快復發(fā),。如果同時出現(xiàn)肌纖維痛癥，治病次數也增加,，一般每隔6---8周進行反復性針刺,。對于病程不長的（急性的）肌筋膜疼痛綜合癥，如果沒有持久性因素的作用及并發(fā)癥狀,，激痛點針刺療法一般1次即可明顯緩解甚至消除疼痛,，1—3次即可痊愈。如Lewit發(fā)現(xiàn),，正確的激痛點針刺治療87%的病人可獲得即時鎮(zhèn)痛效果,。31%的產生永久性鎮(zhèn)痛療效，僅有14%沒有任何鎮(zhèn)痛效果,。而且,，現(xiàn)有的RCF研究顯示，在治療腰痛,、頭痛及頸痛方面,，這種激痛點針刺療法療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法,。 3.影響針刺療效的因素 在激痛點針刺療法中，誤診或忽視其慢性致病因素,，則可影響針刺療效,，對于病史較短的激痛點病征，如果針刺2—3次,，仍未能改善疼痛,，則需要重新仔細分析與尋找其慢性致病因素。否則,，再重復針刺可能也不會有很好的療效,。如果僅在感傳痛與感傳壓痛的區(qū)域里針刺，而不是激痛點本身針刺,；或在激痛點或硬結附近針刺,，但未刺中激痛點本身；針刺將僅可能獲得短暫的緩解,。如果針刺的部位是潛伏性激痛點,，而非導致疼痛的活動性激痛點；或忽略了其它活動性激痛點,，也不完全消除疼痛,。針刺后如果未讓患者做相關的活動，也在一定程度上會影響針刺的療效,。這些內容與傳統(tǒng)針刺療法也大同小異,，如元..杜思敬的《敬生拔粹..針經摘英集》；“其病并依穴針灸,，或有不愈者何,？答曰；一則不中穴,；二則雖中家,，則刺之不及其分；三則雖及其分,，氣不至出針,；四則雖氣至，不明補瀉,。故其病成,。”也就是說，正確的定位,。恰當的針刺深度與針刺強度,，及適當的針刺手法是針灸取效的關鍵。反之,，便會影響針灸的療效,。這些都表明,，針刺治療做到有的放矢。 4 小結 由上可見,，在治療疼痛方面,，尤其是肌筋膜綜合癥方面，激痛點針刺療法之所以能立即獲得明顯療效,，主要在于： （1）建立在系統(tǒng),、可靠的激痛點理論基礎之上，根據現(xiàn)有疼痛等癥狀,，能準確地判斷導致疼痛的直接病因---激痛點的位置,。 （2針刺時，通過系統(tǒng)的檢查方法定位,，牢牢地固定激痛點，以便針刺時能精確地滅活病灶,。 （3 順著肌纖維方向進行扇形針刺或圍刺,，盡可能地滅活所有的激痛點。 （4治療后輔以相關的肌肉伸展運動,，恢復肌肉的正常功能 鑒于此,，本人認為，激痛點針刺療法如果能結合傳統(tǒng)針灸的捻轉手法及灸法,、推拿,、火罐等輔助療法，將更有助于減輕針刺后疼痛與不適感,，并進一步提高療效,。同時，如果傳統(tǒng)針灸能汲取激痛點針刺法的有關理論及刺法特點,，也將有利于促進傳統(tǒng)針灸理論的發(fā)展,，并豐富傳統(tǒng)針灸手法和提高臨床針灸療效。
談壓痛點與激痛點 皆分為顯性壓痛點和潛性壓痛點,，原發(fā)痛和繼發(fā)痛，治療時要系統(tǒng)診斷出疼痛部位是由那個痛點所引傳的,?！缎U人軟組織外科學》之中將壓痛點分為顯性壓痛點和潛性壓痛點，又將壓痛點引出的疼痛分為原發(fā)痛和傳導痛及繼發(fā)痛,?！都〗钅ぬ弁磁c機能障礙激痛點手冊》臨床中把激痛點分為活躍性激痛點和潛伏性激痛點，把激痛點引出的疼痛分為原發(fā)痛和引傳痛及繼發(fā)痛,。 治療原理歸納為：“去痛致松,、以松治痛”。即通過拇指指端在壓痛點上滑動按壓,，對肌肉,、筋膜等骨骼附著處中豐富的神經末梢與其周圍炎性脂肪結締組織之間起到間接的松解，從而阻斷了無菌性炎癥的化學性刺激（疼痛信號）向大腦的傳導,，使肌痙攣（僅有形態(tài)改變而無組織變性但征象嚴重）隨之放松,，可立竿見影消除疼痛。 同一痛點上兩次推拿的間隔時間為3～4天,。一般慢性輕癥病例,，經3～4次推拿后，痛點可消退,。激（觸）痛點一般有自覺痛,，一個度容易激發(fā)、極端敏感的觸痛點,。來自肌筋膜痛的敏感壓痛點,，按壓可誘發(fā)整塊肌肉痛，并可擴散到周圍或遠端部位引起激惹感應痛,。當對其施以壓力時,，它們會很敏感，產生疼痛感,，非常輕微的壓迫或緊張就可以激活觸痛點。激（觸）痛按摩對肌筋膜疼痛非常有效,，在一周內看到明顯的效果,，通常僅需要一二天。要求有完整的治療周期,。
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