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想了解肝膽胰腫瘤領(lǐng)域最新進(jìn)展嗎？您的關(guān)注和轉(zhuǎn)發(fā)是我們最大的動力,！ 本期病例沙龍的病例，來自于哈醫(yī)大四院腫瘤治療中心,。孫凌宇教授在我院舉辦的第四屆結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移高級研修班中,，分享了該病例。該病例是一例結(jié)腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移的病例,。在治療過程中所要討論的相關(guān)問題,，也是大家在日常診療過程中經(jīng)常會遇到的問題。今天我們就把該病例在這里分享給大家,。 結(jié)腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移
同期切除病例現(xiàn)病史：2016年6月18日以“間斷腹痛,、嘔吐,、腹瀉一月余”為主訴入院，無黑便,，無發(fā)熱,，食欲差，近期體重減少約10公斤腸鏡：回盲瓣水腫,，潰瘍性病變蔓延至盲腸,，為廣基隆起性病變，中間凹陷分期：結(jié)腸癌（cT4aN1M1, Ⅳ期 ）2.肝轉(zhuǎn)移瘤局部切除+射頻+右半結(jié)腸3.左半肝切除+肝右葉局部切除,，分期右半結(jié)腸4.左半肝切除+肝右葉局部切除,，同期右半結(jié)腸選擇手術(shù)：左半肝切除+肝右葉局部切除,，同期右半結(jié)腸切除趙鵬教授：若病灶靠近血管,、位置較深的患者經(jīng)切除后會影響肝體積，應(yīng)該如何處理,？ 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較高,，進(jìn)行過手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者很多中心會認(rèn)定為晚期，預(yù)后不良,。但實際上,，雖然患者復(fù)發(fā)率較高，仍可以選擇多種化療方案,，經(jīng)化療后患者手術(shù)機會增加,。手術(shù)患者不一定全部能夠生存獲益，術(shù)前化療的主要目的是篩查出生物學(xué)行為較差的患者,選擇更適合的治療方案,。病灶＜1cm的患者化療方案非常棘手,，若患者進(jìn)展則需改變方案；若對患者有效,，又會出現(xiàn)病灶消失,、找不到病灶等問題,。經(jīng)總結(jié)后,，我認(rèn)為針對多發(fā)小病灶，第一步是選擇射頻,，有目的性的消滅位置深在,、難以進(jìn)行手術(shù)切除小病灶,，第二步是化療，化療有效后再進(jìn)行第三步：切除,，爭取多方面都可以兼顧到位,。本案例患者病灶為1cm左右，單純觀察生物學(xué)行為,，可以進(jìn)行為期一個月兩個周期化療后觀察效果,，化療后若可切除則患者手術(shù)機會增加，但化療時間不能太長,，否則病灶會消失,。右肝第4個病灶較小，建議先射頻,。下面病灶通過一個月化療,，病灶消失的可能性較小，雖然切除有難度,，但經(jīng)游離后病灶仍然在肝表面,，與下腔靜脈關(guān)系不密切，切除并不復(fù)雜,。該病例術(shù)前未行新輔助治療,。我中心進(jìn)行新輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)是：具備可切除性條件的患者，預(yù)計切除肝體積在30%以內(nèi),，不進(jìn)行新輔助治療,；預(yù)計切除肝體積大于30%，尤其接近50%的患者需要做新輔助治療,。對于不具備可切除性的患者采用三藥聯(lián)合加靶向藥物治療,，用藥2周、5周和6周分別判斷患者是否具備可切除性,，若患者仍不具備可切除性,，即將患者轉(zhuǎn)向維持治療，不再采用外科,、射頻等治療,。金晶教授領(lǐng)導(dǎo)的一項針對不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否給予放療臨床試驗病例較少，未能統(tǒng)計出轉(zhuǎn)化成可切除患者的完整數(shù)據(jù),。類似于本例肝切除體積較小的具備可切除性患者,，我們醫(yī)院會建議先進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)基因檢測結(jié)果制定方案,。孫凌宇教授：病灶數(shù)量與手術(shù)有關(guān)嗎,？病灶數(shù)量并不是決定是否進(jìn)行手術(shù)的唯一因素。例如：病灶較多的患者經(jīng)化療后大量病灶消失，這種情況說明患者生物學(xué)行為很好,，應(yīng)積極治療,，針對剩余的病灶可選擇手術(shù)或者射頻。病灶為十個以上,，并且分布較為廣泛,，若認(rèn)為病灶數(shù)量是手術(shù)考慮的必要因素，則患者就只能進(jìn)行維持治療,，這實際上是一個誤區(qū),。針對多發(fā)病灶患者應(yīng)建議三藥聯(lián)合，也可以采取靶向治療+HAI,，病灶消失或出現(xiàn)PCR可能性更大,，此時再切除目標(biāo)病灶?；熀竽繕?biāo)病灶分為三種情況：第一種是可以仍可以觀察到的病灶,，可以手術(shù)切除；第二種是經(jīng)化療后出現(xiàn)PCR,，術(shù)中也觀察不到的病灶,，可以等待觀察；第三種是術(shù)前觀察不到,，術(shù)中仍可以出現(xiàn)的病灶,，仍需要手術(shù)切除。若術(shù)前化療對病灶有效果,，術(shù)后采用較強的化療方案,，目標(biāo)病灶可能會朝兩個方向發(fā)展：一方面是化療有效，病灶變成PCR,；另一方面是化療無效,，仍然可觀察到的病灶，這時可采取射頻,，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分,，但針對此類患者可以爭取更多獲益。孫凌宇教授：對于基層醫(yī)院來說,，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者采取手術(shù)的病灶數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)如何,？病灶數(shù)量不是手術(shù)的絕對標(biāo)準(zhǔn)，雖然病灶數(shù)量較多的患者存在高復(fù)發(fā)隱患,，直接選擇手術(shù)治療獲益可能不明顯,，應(yīng)根據(jù)其他因素平衡原則。若病灶數(shù)量多的患者對化療較為敏感,，經(jīng)化療后可以增加患者手術(shù)機會,。如RAS/RAF野生型患者預(yù)后好，手術(shù)機會有所增加?？傊?，患者病灶數(shù)量不是手術(shù)的定性因素,，而需要綜合化療因素,、醫(yī)院肝膽外科技術(shù)和檢測設(shè)備水平等多方面進(jìn)行考慮。何忠野教授：如何做術(shù)前影像學(xué)評估,？邢寶才教授：1cm以上的病灶影像學(xué)特征較為明顯,，1cm以下的不明顯病灶可以進(jìn)行超聲造影，CT敏感性約為80%,核磁共振(MRI)敏感性約90%多,，核磁共振(MRI)+ 普美顯敏感性約96~97%,。針對小病灶，核磁+普美顯的肝膽特異期聯(lián)合DWI的檢測誤差較小,。術(shù)前我們對病灶應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的影像學(xué)評估,，而判斷是否轉(zhuǎn)移應(yīng)以術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)。
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