鈥激光治療下肢靜脈曲張的臨床研究

卞 虎 楊 明* 郭云虎 張華國 謝光軍 胡志峰

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普外二科，淮安市 223300)

【摘要】目的 探討腔內(nèi)鈥激光閉合術(shù)(EVHLT)治療大隱靜脈曲張(GSVV)的療效,、安全性以及臨床應(yīng)用價值,。方法 根據(jù)手術(shù)方式的不同，將113例GSVV患者分為鈥激光組60例(96條患肢)和傳統(tǒng)手術(shù)組53例(85條患肢),，比較兩組患者手術(shù)時間,、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛、下床活動時間,、住院時間,、并發(fā)癥以及1年復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 鈥激光組手術(shù)時間,、術(shù)中出血量以及術(shù)后疼痛發(fā)生率,、下床活動時間、住院時間等方面低于傳統(tǒng)手術(shù)組,，兩組比較,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05)。結(jié)論 鈥激光治療下肢靜脈曲張療效確切可靠,，具有手術(shù)時間短,、出血量少等優(yōu)點，具有較高的臨床應(yīng)用價值,，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用,。

【關(guān)鍵詞】鈥激光,；大隱靜脈曲張；下肢靜脈

下肢靜脈曲張是血管外科常見的疾病[1],。當(dāng)靜脈管壁變薄,、瓣膜失去活塞功能以及淺靜脈壓力增高時，下肢血液回流減慢,，甚至出現(xiàn)倒流,，從而造成下肢出現(xiàn)淤血，嚴(yán)重時可有皮膚脫屑,、色素沉著和潰瘍[2],。當(dāng)前對于其治療原則主要是移除和破壞淺表靜脈，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,。與傳統(tǒng)術(shù)式大隱靜脈高位結(jié)扎以及主干和曲張靜脈剝脫術(shù)(具有術(shù)中創(chuàng)傷大,、出血多，術(shù)后疼痛明顯,、潰瘍面難以愈合等缺點)相比,，腔內(nèi)鈥激光閉合術(shù)(EVHLT)在治療大隱靜脈曲張(GSVV)時，主要由產(chǎn)生高能熱量的激光使血管壁收縮和纖維化而形成血栓,，使靜脈管腔達(dá)到永久性閉合[3],，具有安全微創(chuàng)、操作簡單,、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點,，作為一種行之有效的治療方法正逐步應(yīng)用于臨床[4]。筆者比較分析了鈥激光與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效和安全性,，現(xiàn)報告如下,。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料來源于2013年1月至2016年1月就診于我院普外二科行下肢靜脈曲張手術(shù)的113例GSVV患者，患者術(shù)前均經(jīng)臨床確診,，雙下肢血管彩超或下肢靜脈順行造影顯示,，深靜脈通暢和靜脈瓣膜功能良好。根據(jù)手術(shù)方式的不同,，將113例患者分成鈥激光組60例和傳統(tǒng)手術(shù)組53例 ,，鈥激光組：男33例(55條患肢)，女27例(41條患肢),，年齡(49.8±4.6)歲,；傳統(tǒng)手術(shù)組：男28例(48條患肢)，女25例(37條患肢),，年齡(51.4±5.1)歲,。兩組患者在性別、年齡,、CEAP臨床分級[5]等方面比較,，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)手術(shù)組和鈥激光組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉,，常規(guī)消毒鋪巾,。

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 患者均采用大隱靜脈高位結(jié)扎以及主干和曲張靜脈剝脫的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

1.2.2 鈥激光組 患者均采用鈥激光治療,，將止血帶扎于內(nèi)踝上,，18 G的靜脈留置針穿刺位于內(nèi)踝上方的大隱靜脈,，回血后推進(jìn)軟管同時退出針芯,，通過軟管放入超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將導(dǎo)管引至卵圓窩下方2.0～2.5 cm處,，然后退出導(dǎo)絲,，插入鈥激光光纖后觀察其光亮點的移動位置。當(dāng)亮點位于卵圓窩處時應(yīng)停止推行,，將光纖撤回1.0～1.5 cm后設(shè)定鈥激光的參數(shù)為10 Hz,、15 W，在開啟鈥激光的同時將光纖緩慢撤回,，當(dāng)其位于膝內(nèi)側(cè)的時候?qū)?shù)調(diào)整至10 Hz,、10 W。當(dāng)大隱靜脈主干近端擴(kuò)張明顯(如直徑>0.8 cm,，或者擴(kuò)張呈瘤樣者),，或擴(kuò)張的大隱靜脈屬支在大腿部位形成迂曲靜脈團(tuán)時，則需先將大隱靜脈高位結(jié)扎后,，將鈥激光光纖順行或逆行置入主干將其燒灼,。如患肢內(nèi)踝上方的皮膚出現(xiàn)色素沉著嚴(yán)重、水腫明顯或局部出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面無法穿刺置管時,，則需將大隱靜脈高位結(jié)扎后逆行穿刺置管,，待光纖導(dǎo)至小腿中下段后燒灼該段曲張靜脈。當(dāng)小腿靜脈曲張嚴(yán)重并且無法一次性將光纖置入相應(yīng)位置處時,，此時需要分段切開處理迂曲的靜脈,，其余下肢曲張靜脈則局部穿刺后鈥激光燒灼，如擴(kuò)張的靜脈團(tuán)較明顯可將其小切口剝除,。術(shù)后彈力繃帶沿大隱靜脈行徑加壓包扎,，低分子肝素常規(guī)使用3 d，抗生素酌情使用,，2周后去掉彈力繃帶改穿醫(yī)用彈力襪,。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛,、下床活動時間,、住院時間以及并發(fā)癥等情況,。1年復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲，以便進(jìn)一步了解下肢大隱靜脈再通和深靜脈血栓形成,。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,，以P<>

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 鈥激光組手術(shù)時間,、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛發(fā)生率,、下床活動時間以及住院時間均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組,，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05),。隨訪1年,，兩組均無病例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成以及大隱靜脈再通等情況。見表1,。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(h)術(shù)后疼痛發(fā)生率[n(%)]術(shù)后下床活動時間(h)術(shù)后住院時間(d)并發(fā)癥發(fā)生率(%)術(shù)后1年復(fù)發(fā)率[n(%)]鈥激光組6037．0±11．836．5±12．406．0±1．03．0±1．016．92(3．3)傳統(tǒng)手術(shù)組5359．5±11．488．7±12．929(54．7)23．5±1．58．0±2．018．32(3．8)t/χ2值15．29414．77688．329105．03423．6230．0870．392P值<><><><><><>

3 討 論

國內(nèi)文獻(xiàn)報道[5],，10.0%～15.0%的成年男性以及20.0%～25.0%的成年女性會出現(xiàn)大隱靜脈曲張。盡管大隱靜脈高位結(jié)扎以及主干和曲張靜脈剝脫術(shù)被公認(rèn)為治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式,， 療效確切可靠,，但因弊端較多而越來越受到諸多微創(chuàng)手術(shù)的挑戰(zhàn)，甚至有取代的趨勢,。作為臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于前列腺手術(shù)以及碎石手術(shù)的鈥激光,，因其特有的特征(波長2.1 μm，處于水的最強吸收區(qū)域,，組織穿透度為0.4 mm,，脈沖持續(xù)時間0.25 ms)而同樣適用于大隱靜脈曲張手術(shù)。

3.1 鈥激光的特征 鈥激光具有以下特征：①光纖比較細(xì)長而可以進(jìn)行靜脈腔內(nèi)操作,；②通過皮膚表面可見光纖頭端亮點而用于定位,；③鈥激光的能量具有持續(xù)性以及可調(diào)節(jié)性，因而其參數(shù)設(shè)定范圍能夠適合不同患者不同部位曲張的大隱靜脈,；④鈥激光具有能量集中和脈沖時間短等優(yōu)點,，對周圍組織損傷小,；⑤鈥激光的能量主要被血液所吸收,，可通過血液而作用于靜脈血管壁。同時鈥激光在治療下,，靜脈曲張的主要作用機(jī)制是通過周圍組織吸收激光的能量,，借助汽熱作用將其轉(zhuǎn)化為熱能，使得血管壁蛋白質(zhì)變性,，組織發(fā)生汽化,，靜脈管壁結(jié)構(gòu)遭到破壞,，從而引起管腔收縮閉合，以達(dá)到與剝脫術(shù)類似的效果,。

3.2 療效比較 本研究結(jié)果顯示,，鈥激光組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后疼痛發(fā)生率,、下床活動時間,、住院時間等方面低于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05),。鈥激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后預(yù)防其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于有效的燒灼大隱靜脈主干使其閉合，故醫(yī)務(wù)人員在具體的手術(shù)操作過程中,，對于大隱靜脈主干近端如果擴(kuò)張明顯,，靜脈管壁內(nèi)徑較粗,，鈥激光能量無法有效損傷血管壁而使其閉合時,，如有必要可適當(dāng)行大隱靜脈高位結(jié)扎，從而能夠準(zhǔn)確定位光纖位置,，以預(yù)防損傷深靜脈,，也可防止栓子脫落引起肺栓塞，減少大隱靜脈閉鎖不全所造成再通情況的發(fā)生,。盡管鈥激光組與傳統(tǒng)手術(shù)組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及1年復(fù)發(fā)率等方面無顯著性差異,，隨訪1年后，復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲顯示,，無1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成以及大隱靜脈再通現(xiàn)象,，但在行鈥激光手術(shù)時，仍需要根據(jù)患者的具體情況,，選擇性的行大隱靜脈高位結(jié)扎,，同時設(shè)置合理的鈥激光參數(shù)，并掌握適宜的退行速度,。

3.3 操作要點 鈥激光治療下肢靜脈曲張手術(shù)過程中仍需注意以下一些方面：①鈥激光穿刺點應(yīng)選擇曲張靜脈團(tuán)周圍健康的皮膚,，以避免穿破曲張靜脈團(tuán)造成出血量增多；②鈥激光治療術(shù)后早期在大隱靜脈走行區(qū)域以及曲張靜脈處多有條索狀硬塊,，主要是由于鈥激光燒灼所造成組織損傷,、局部淤血以及無菌性炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)，在熱敷和休息2～3周后硬塊可逐漸消退,；③鈥激光穿刺以及治療部位的皮膚可出現(xiàn)充血,、水腫、水泡,，甚至有皮膚燒灼,，多數(shù)患者可自愈,；④患者術(shù)后應(yīng)盡早下床活動、彈力繃帶加壓包扎以及適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀,、抗凝藥物治療,，均可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；⑤如患者淺靜脈血栓形成較多,，曲張靜脈團(tuán)迂曲擴(kuò)張嚴(yán)重者,，則應(yīng)有傳統(tǒng)手術(shù)的準(zhǔn)備。

綜上所述,， 鈥激光治療下肢靜脈曲張與傳統(tǒng)手術(shù)相比,，具有很多優(yōu)點和無法比擬的優(yōu)勢，體現(xiàn)了精準(zhǔn),、微創(chuàng)的治療理念和良好的臨床應(yīng)用價值,，但由于樣本量較少，隨訪時間短,，還有待對其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行更大樣本臨床隨機(jī)對照試驗研究,。

參 考 文 獻(xiàn)：

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[4] Disselhoff BC,der kindeven DJ,Kelder JC,et al.Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2011,98(8):1107-1111.

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作者簡介：卞虎(1979～)，男,，本科,，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽及血管外科基礎(chǔ)與臨床研究,。

【中圖分類號】R 543.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)05-0788-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.50

(收稿日期：2016-07-24

修回日期：2016-09-21)

*通訊作者