肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplosia,，F(xiàn)NH）是一種較少見的肝臟良性腫瘤樣病變，隨著影像檢查技術(shù)發(fā)展,，檢出率日漸增多,，但是直徑大于10 cm的巨大FNH并不多見，尤其是有假包膜的老年男性患者更是罕見,。

本文回顧分析我院近期病理證實(shí)的兩例老年男性有完整假包膜的巨大FNH影像資料,，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)，旨在提高對FNH的認(rèn)識水平,。

1　病例資料

病例1：男性,，78歲，右上腹不適1月余,。外院B超示肝左外葉巨大類似肝細(xì)胞回聲占位,，包膜完整，內(nèi)部見血流,，考慮肝細(xì)胞腺瘤,；本院超聲診斷原發(fā)性肝癌可能大?；颊咂剿伢w健,，無乙肝等慢性肝病病史，無肝硬化,，肝功能正常,，AFP輕度升高，查體可捫及左上腹包快,。

CT平掃示肝左外葉巨大稍低密度軟組織腫塊,，最大直徑達(dá)11 cm，中心見星芒狀低密度瘢痕,，邊界清楚,，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈較均勻明顯強(qiáng)化，可見供血?jiǎng)用}影,，中央瘢痕無強(qiáng)化,，門脈期至延遲期（延遲10min），病灶持續(xù)均勻強(qiáng)化,，強(qiáng)化程度逐漸緩慢減低，相對于肝實(shí)質(zhì)密度呈高－中等－略低密度變化,，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”,，門脈期－延遲期假包膜強(qiáng)化，延遲期中央瘢痕低密度消失，強(qiáng)化呈略高密度影,，鄰近膽管,、血管推移，無侵犯（如圖A1-A4）,。MRI示：肝左外葉巨大占位,，最大直徑達(dá)11 cm，T1WI呈略低信號,，T2WI呈略高信號,，中心見星芒狀更高信號瘢痕，DWI呈稍高信號,，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式同CT增強(qiáng)相仿,，但動(dòng)脈期病灶內(nèi)部見多條動(dòng)脈影，門脈期中央瘢痕即開始強(qiáng)化呈高信號,，延遲期強(qiáng)化呈星芒狀高信號（如圖A5-A12）,。CT及MRI診斷FNH可能性最大。

A1－A12為病例1圖片：A1.CT平掃,，肝左葉巨大稍低密占位,，可見假包膜，中心見低密度瘢痕,；A2-4.CT增強(qiáng),，A2.動(dòng)脈期，病灶明顯強(qiáng)化,，內(nèi)見供血?jiǎng)用},；A3.門脈期，病灶均勻強(qiáng)化,，中央瘢痕無強(qiáng)化,；A4.延遲10分鐘，中央瘢痕強(qiáng)化呈略高密度影,，病灶主體較肝實(shí)質(zhì)呈低密度,，假包膜強(qiáng)化。A5-8.MRI平掃,，A5.T2WI肝左葉巨大略高信號占位,，中心見星芒狀高信號瘢痕；A6.DWI病灶呈略高信號,，中央瘢痕呈高信號,；A7.T1WI病灶為略低信號，中央瘢痕為更低信號,；A8-12.MRI增強(qiáng),，A8.動(dòng)脈期,，病灶內(nèi)見多條動(dòng)脈影；A9.門脈期病灶均勻強(qiáng)化呈等信號,，中央瘢痕縮?。籄10.實(shí)質(zhì)期,，病灶強(qiáng)化略低于肝實(shí)質(zhì),，假包膜強(qiáng)化，中央瘢痕進(jìn)一步縮??；A11（冠狀位）、A12.延遲期,，假包膜明顯強(qiáng)化,，中央瘢痕完全強(qiáng)化呈星芒狀高信號，病灶主體強(qiáng)化減退呈低信號,。CT及MRI平掃加增強(qiáng),，病灶邊界清楚，臨近結(jié)構(gòu)推移無侵犯,。

因患者有相應(yīng)癥狀,，臨床采取術(shù)后切除，手術(shù)將病灶完整切除,，包膜完整（如圖E）,。術(shù)后病理診斷為FNH（如圖C1、C2）,。

C1,、C2為病例1病理圖片：C1（纖維條索呈放射狀向周圍延伸，將病變分割成小葉狀）,；C2（纖維間隔中可見厚壁血管）,。

E為病例1大體標(biāo)本：有完整包膜。

病例2：男性,，81歲,，咯血來院行胸部CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)肝臟右葉后段巨大淺分葉狀低密度占位（如圖B1）,。無上腹部不適,，無肝炎、肝硬化病史,，肝功能正常,，AFP正常。MRI平掃,，肝右葉后段巨大占位,，最大直徑接近11 cm,，T1WI呈不均勻低信號,，T2WI呈低略高及高信號,，內(nèi)見粗大星芒狀明顯高信號瘢痕，DWI信號略高,，瘢痕呈大部分低信號,，增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均勻較明顯強(qiáng)化，可見供血?jiǎng)用}影,，中央瘢痕無強(qiáng)化,，門脈期至延遲期均勻持續(xù)強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”,，中央瘢痕逐漸強(qiáng)化呈高信號,，假包膜完整，強(qiáng)化呈高信號,，鄰近膽管,、血管推移無侵犯（如圖B2-B8）。

B1-B8為病例2圖片：B1.CT平掃,，肝有葉后段巨大稍低密度影,，中心似見低密度瘢痕；B2-4.MRI平掃,，B2.T2WI肝右葉巨大不均勻信號占位,，中心見星芒狀高、低信號瘢痕,；B3.DWI病灶呈略高信號,，中央瘢痕大部分為低信號，局部呈高信號,；B4.T1WI病灶為略低信號,，中央瘢痕為更低信號；B5-8.MRI增強(qiáng),，B5.動(dòng)脈期,，病灶內(nèi)粗大供血?jiǎng)用}影；B6.門脈期病灶主體均勻強(qiáng)化呈等信號,，中央瘢痕無強(qiáng)化,；B7.實(shí)質(zhì)期，中央瘢痕縮小,，假包膜強(qiáng)化,；B8.延遲期，中央瘢痕強(qiáng)化部分呈高信號,，假包膜明顯強(qiáng)化,，病灶主體呈等信號,。

MRI診斷FNH可能性最大?；颊邿o明顯相關(guān)癥狀,，未行手術(shù)，穿刺后病理證實(shí)是FNH（如圖D）,。

D為病例2病理圖片：肝細(xì)胞正常,，可見纖維瘢痕。

2　討論

FNH由Edmondson于1958年首次報(bào)道,，1995年相關(guān)國際組織將FNH定義為獨(dú)立的肝臟再生性病變,，并非真正腫瘤，是由組織學(xué)結(jié)構(gòu)正?；蚪咏５牧夹愿渭?xì)胞所組成的結(jié)節(jié),。FNH發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能是肝血管畸形引起的肝實(shí)質(zhì)周圍假瘤性生長,，肝血竇內(nèi)高壓及高速血流引起肝細(xì)胞異常增生,。

FNH約70%無癥狀，93%單發(fā),，國外文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)于中青年女性,，男女比為1：8，國內(nèi)報(bào)道男女比例相近,，甚至男性多于女性,。病灶直徑絕大多數(shù)小于5 cm，直徑大于10 cm少見,，約占7.2%,，且多見于年輕人。絕大多數(shù)FNH無包膜,，少數(shù)有假包膜形成可能是由被FNH擠壓的周圍肝組織周圍血管與炎癥反應(yīng)等組成,。

FNH血供豐富，完全由動(dòng)脈供血,，CT,、MRI增強(qiáng)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,，?？梢姷揭粭l或多條供血?jiǎng)用}，門脈期至延遲期持續(xù)均勻強(qiáng)化,，強(qiáng)化程度逐漸減低,，呈“快進(jìn)慢出”。中央呈星芒狀瘢痕是FNH特征之一,，尤其是巨大病灶出現(xiàn)率接近90%,，F(xiàn)NH中央瘢痕并非真正的纖維瘢痕,，是包含厚壁畸形小動(dòng)脈、薄壁小靜脈,、增生小膽管的脈管結(jié)構(gòu)伴周圍炎性反應(yīng),，CT平掃為低密度，增強(qiáng)延遲期強(qiáng)化,，MRI T1WI為低信號,，T2WI為高信號,，CT,、MRI增強(qiáng)動(dòng)脈期不強(qiáng)化，門脈期至延遲期強(qiáng)化,。

隨著多排螺旋CT及高場強(qiáng)MRI檢查技術(shù)逐漸成熟,，尤其是多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)已作為常規(guī)檢查，典型病例診斷并不困難,，少數(shù)病例影像學(xué)表現(xiàn)不典型,，如有完整假包膜、高齡患者,、病灶強(qiáng)化不均勻,，無中央瘢痕或中央瘢痕不強(qiáng)化等，診斷存在一定的困難,，需要與高分化肝細(xì)胞肝癌,、纖維板層狀肝癌、肝細(xì)胞腺瘤,、肝血管平滑肌脂肪瘤,、海綿狀血管瘤等進(jìn)行鑒別。由于FNH是良性增生,，生長緩慢,，無惡變，正確診斷可避免手術(shù)等給患者造成不必要的傷害,。

肝細(xì)胞性肝癌多見40歲以上男性,，多有乙肝、丙肝,、肝硬化等病史,，AFP常升高，增強(qiáng)檢查呈“快進(jìn)快出”,，除小肝癌外,，病灶強(qiáng)化多不均勻,，內(nèi)部壞死常見，有假包膜,，多侵犯臨近結(jié)構(gòu)，易形成門脈癌栓,，無中央瘢痕；肝細(xì)胞腺瘤有潛在惡性,，易惡變,，一旦診斷,，需手術(shù)切除，肝細(xì)胞腺瘤多見于育齡期婦女,，有長期口服避孕藥史，病灶有完整包膜,，易出血壞死，無中央瘢痕,；纖維板層狀肝癌、肝血管平滑肌脂肪瘤,、海綿狀血管瘤可有中央瘢痕，纖維板層狀肝癌,、肝血管平滑肌脂肪瘤瘢痕T2WI呈低信號,，纖維板層狀肝癌假包膜較常見，中央瘢痕鈣化常見,，周圍結(jié)構(gòu)侵犯較常見，動(dòng)脈期強(qiáng)化不如FNH,；血管平滑肌脂肪瘤內(nèi)部的脂肪成分和畸形血管是其特征，脂肪塊的出現(xiàn)對定性診斷很有價(jià)值,；海綿狀血管瘤中央瘢痕T2WI為高信號,，增強(qiáng)動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的強(qiáng)化方式較為獨(dú)特，重T2燈泡征也是其獨(dú)有,。

本文2例均為老年男性患者,，病灶巨大，有完整徦包膜,，在FNH中罕見,、少見，但是血供豐富,，有獨(dú)立的供血?jiǎng)用},，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,，均勻持續(xù)強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式,，T2WI高信號星芒狀中央瘢痕,，延遲期瘢痕強(qiáng)化等征象均是FNH的典型影像表現(xiàn),，因而影像診斷還是首先想到了FNH,。FNH診斷主要依靠影像學(xué)檢查,，彩色多普勒超聲雖可反映病變的血供情況，但很難與其他富血供占位鑒別,，一般不用于FNH的診斷。CT和MRI平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查,，尤其是MRI，可反映出FNH與其病理特點(diǎn)完全一致的影像學(xué)特征,。如果影像檢查見到，血供豐富，有獨(dú)立的供血?jiǎng)用},，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,，均勻持續(xù)強(qiáng)化（“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式），T2WI出現(xiàn)高信號星芒狀中央瘢痕,，延遲期瘢痕強(qiáng)化的肝臟占位性病變,，無論男女老幼，即使是病灶直徑超過10 cm,，有完整假包膜,，也應(yīng)該首先考慮診斷FNH,，以免給患者帶來不必要的傷害,。