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病史：陣發(fā)性心悸3年。心電圖示：竇性心律不齊,，頻發(fā)室性早搏,。服用“乙胺碘呋酮”、“心得安”等藥,，心悸未見緩解,。后服用中成藥“天王補心丹”、“逍遙丸”等未果,，勞累及情緒不佳時,，心悸頻作。經(jīng)人介紹，前來求治?，F(xiàn)感陣發(fā)性心悸氣短,，胸悶不舒,，惡心欲嘔,，頭暈眼花,，納谷不香,，心煩易怒,，大便秘結(jié)。 檢查：舌黯紅,，苔黃膩，脈細滑,，血壓90／60mmHg,。心率66～84次／分，早博4～5次/分,，心音低鈍,。面色蒼白，口唇色暗,，形態(tài)偏瘦,。 辯證：面色蒼白，心悸氣短,，胸悶不舒,，為心氣不足，心失所養(yǎng)之征,；氣虛則胃納失司,，而食納不佳；清氣不升,，則頭暈眼花,，濁氣不降，痰溫中阻可見惡心欲嘔,；痰濕內(nèi)蘊,，郁而化熱，而致心煩易怒,，大便秘結(jié),。舌黯紅，苔黃膩，脈細滑為氣虛血瘀,，痰濁內(nèi)阻之象,。其病位在心胃。證屬氣虛失健,，兼夾痰瘀,。 診斷：心悸。氣虛血滯,，痰濁內(nèi)停證,；頻發(fā)室性早搏。 治法：益氣活血,，祛痰利濕,。沈師經(jīng)驗方“三參飲”加味。 處方：黨參10g丹參30g苦參10g生芪15g石菖蒲10g郁金10g蒲公英10g連翹10g全瓜萎30g野菊花10g川芎10g石韋10g萊菔子10g生牡蠣30g焦三仙30g 按語：止心悸沈師善投經(jīng)驗方三參飲,，取其益氣活血,，祛痰利濕之效。黨參益氣健脾,，丹參活血化瘀,，苦參祛痰瀉火?！侗静萁?jīng)百種錄》載有“苦參專治心經(jīng)之火”,，三藥之功正合本案。為增補氣之力,，加生芪益氣健脾,；為佐清心利尿之功,，加蒲公英,、連翹、野菊花,、石韋,。川芎為引經(jīng)藥，與石韋配合升降氣機,，又是止悸的藥對,。全瓜蔞、萊菔子清熱祛痰,，通利大便,，驅(qū)邪外出?；颊叻幤陂g因飲食不慎,，而致急性胃腸炎，應(yīng)急則治其標(biāo),，調(diào)理胃腸,，健脾利濕,，改用溫膽腸加良附丸，溫胃散寒,，健脾利濕,，利小便實大便。針對痤瘡,，沈師常投敗醬草,、丹參和血解毒?；謴?fù)期,，調(diào)節(jié)腎之陰陽，善用杞菊地黃湯加減,，再以丸藥鞏固療效,。 本案早搏虛實夾雜，虛者心氣不足,，實者痰瘀互結(jié),，其治以補益心氣為主，輔以祛痰化瘀,。三參飲是沈師特殊組方,，補氣重用生芪15g，且能排毒,；祛痰投全瓜蔞,、生牡蠣；化瘀用川芎配石韋,，也是沈師止悸要藥,。恢復(fù)期調(diào)腎,，鞏固期丸藥緩圖,，系沈師治療疑難癥的一貫宗旨。3年頻發(fā)室早,，調(diào)治得當(dāng),，得以控制。 案②氣虛血弱 病史：胸悶氣短4～5年,，間斷取用“心痛定”,、“硝酸甘油”、“腸溶阿司匹林”等藥未見明顯緩解，近1月來,，胸悶氣短加重,，四肢乏力，食納不香,，夜寐欠佳,，陣發(fā)心悸，活動后諸癥加重,，雙下肢浮腫,。遂來我院就診。既往有高血壓病史10余年,。 檢查：舌淡白,，苔薄黃，脈沉細,，血壓140／90mmHg,，心率66次/分，早博4～5次/分,，第一心音亢進,，心電圖示：頻發(fā)室性早搏，左室高電壓,。形體肥胖,，面色萎黃，步態(tài)蹣跚,，雙下肢可凹性浮腫(＋),。 辨證:患者年過花甲，氣血不足,，勞則氣血虧耗更甚,，故胸悶氣短，活動后諸癥加重,。脾氣不足,，運化無力，則食納不香,；脾主肌肉四肢，故見四肢乏力,；脾虛水泛,，水濕代謝失司，雙下肢浮腫,；血不養(yǎng)神,、夜寐欠佳。舌淡白，苔薄黃,，脈沉細均為氣血不足之象,，其病位在心脾，證屬氣血不足,，心失所養(yǎng),。 診斷：胸痹心悸。氣虛血弱,，心脈失養(yǎng)證,；冠心病頻發(fā)室性早搏。 治法：補益氣血,，祛痰化瘀,，選用《內(nèi)外傷辨惑論》當(dāng)歸補血湯加味。 處方：生芪15g 按語：患者年老體弱,，久病氣血不足,，心脈失榮，而致胸悶氣短,。治療時應(yīng)補氣養(yǎng)血為先,，首選當(dāng)歸補血湯，氣為血帥,，血為氣母,，補氣以生芪、仙鶴草,、炒白術(shù)為主,，兼補血用當(dāng)歸、何首烏,；沈師認為脾腎同根,，故方中加入調(diào)腎之藥如生杜仲、桑寄生,、何首烏,。肥人多痰，應(yīng)佐以祛痰之品,，如全瓜蔞,、薤白、石菖蒲清熱祛痰,，理氣寬胸,。郁金、丹參,、生山楂活血化瘀,，理氣止痛,。治療后，氣血不足之證減輕,，肝腎陰虛之證顯現(xiàn),，故加用杞菊地黃湯化裁，佐以清泄肝熱,、疏瀉痰濁之藥如鉤藤,、澤瀉，重鎮(zhèn)安神之珍珠母,。穩(wěn)定期,，湯藥用量減半，并以丸藥收功,。 本案早搏以虛證為主,，乃氣血衰弱，腎水不足為患,，故其治重在補氣,、養(yǎng)血和滋腎。妙藥在于仙鶴草之補氣,，何首烏之養(yǎng)血,，生地之滋腎。然此案尚有痰濁（形胖胸悶）瘀血（舌黯）之患,，其治當(dāng)輔祛痰（全瓜蔞）化瘀（丹參）,，因兼高血壓，故配鉤藤,、澤瀉,、珍珠母等平肝滲濕；又見平搏而伍野菊,、山楂,、川芎、石韋等止悸效藥,。由于立法叩證,，輔佐妙配，5年頻發(fā)室早得以控制,。 案③肝木橫逆肝脾不調(diào) 沙某,，35歲，2001年8月31日初診（處暑）,。 病史：6月前因情緒不舒,，陣發(fā)心悸，心電圖示：心律失常,，偶發(fā)室性早搏,。未經(jīng)治療，近1月來病情加重,，現(xiàn)感心悸頻發(fā),，心前區(qū)脹痛，兩脅竄引,，常善太息,，心煩易怒，納谷不馨,，夜寐不安,，大便干燥。 檢查：舌黯紅,，苔薄黃,，脈弦細，血壓110／70mmHg,，心率78次／分,，早搏2～3次／分，顏面青暗,，精神欠佳,。 辯證：患者因情緒不舒，肝失調(diào)達,，阻于脈絡(luò),，故心前區(qū)脹痛，引及兩脅,，時時太息,；氣屬無形，時聚時散,，聚散光常,，脅痛走竄，并隨情緒變化加重,；氣機阻滯,，心脈失暢。故見心悸,；肝木克土,，健運失司，納谷不馨,；肝郁化火,，熱擾心神，夜寐不安,；熱灼津液,，傳導(dǎo)失常,，大便干燥；舌黯紅,，苔薄黃,，脈弦細，皆系肝郁化熱征象,。其病位在心肝脾,。證屬肝氣郁結(jié)，橫逆脾土,。 診斷：心悸,。肝木橫逆，肝脾不調(diào)證,；室性早搏,。 治法：疏肝理氣，調(diào)和肝脾,?！毒霸廊珪凡窈韪紊⒓訙p。 處方：柴胡10g枳殼10g云苓10g陳皮10g石菖蒲10g郁金10g川芎10g石韋10g川楝子10g元胡10g車前草30g焦三仙30g草決明30g丹參30g仙鶴草10g 按語：本案心悸因情緒不舒而致肝木橫逆,，心脈阻滯,，治療時沈師重在調(diào)暢氣機，選用柴胡疏肝散,，肝郁得暢是取效的關(guān)鍵,。因有橫逆之勢，宜佐以健脾,，投仙鶴草一味既補氣又不加重肝郁,，云苓、陳皮,、焦三仙既健脾又和胃,，一舉兩得。丹參一味化瘀,，川芎,、石韋調(diào)升降而心止悸，草決明,、車前草分利兩便,，排邪外出，配伍精當(dāng),，始投2周,，心悸便見緩解。 沈師經(jīng)驗止悸除了疏肝外,，還注意3條：一是夜寐,，控制失眠對止悸至關(guān)重要,，常佐酸棗仁湯或交泰丸；二是腑行,，大便通暢有利于止悸,，常投菊花配當(dāng)歸或草決明,、全瓜蔞,、桃仁、杏仁之類,；三是胃納,，食欲振奮，心情必佳,，可助止悸,，佐焦三仙、生內(nèi)金等不可輕視矣,。 |
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