預防接種改變了人類的歷史進程,。為什么今天我們能比古人活的更久、兒童死亡率更低,？因為疫苗,。然而我們還沒有充分利用疫苗的價值，即便在相對發(fā)達先進的美國也是如此,。

美國疾病控制中心 (Centers for Disease Control, CDC) 的一篇綜述指出：比較 1989 年和 2003 年在老年人中的疫苗接種,，肺炎球菌疫苗接種覆蓋率從 15% 增加至 64%，每年流感疫苗免疫接種率從 33% 增加至 70%,。但對有肺炎球菌和流感風險的年輕成人的免疫接種率仍然低得令人無法接受,。

根據(jù) 2010 年美國國民健康訪問調查 (National Health Interview Survey, NHIS) 的數(shù)據(jù),，年齡在 18-64 歲的具有肺炎球菌性疾病風險的成人僅有 18.5% 接受了疫苗接種,；而僅 40% 有流感風險者在 2012-2013 年的流感季節(jié)里進行了流感免疫接種。每年死于這兩種疫苗可預防的疾病的成人數(shù)大約為 50,000-70,000,。

如果把眼光對準中國成年人,，無論是 18-64 歲的年輕人，還是 65 歲以上成年人,，疫苗接種率可能都低的可憐,。雖然沒有切實數(shù)據(jù)，但可以預料中國成年人如能充分預防接種,，每年減少的死亡人數(shù)將以數(shù)十萬計,！

對于大量使用激素、免疫抑制劑的系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、系統(tǒng)性血管炎等病友來說,，預防接種也有其特殊意義。無論疾病本身,，還是治療疾病,，它們都在損害病人的免疫功能。對免疫受損患者而言,，預防感染至關重要,。因為一旦受感染常導致極高的并發(fā)癥與死亡率！

對免疫受損的病友而言,，還有另外的顧慮,。免疫抑制程度越重,，對免疫接種產生應答的可能性就越低。在接種疫苗后,，免疫受損者可能無法產生保護性免疫應答,。而且，接種病毒活疫苗可能會導致減毒株不受抑制地增殖,，這也對病人構成威脅,。

盡管很多已成年病友在未成年時已接種的疫苗。但不能認為這樣就足夠了,。若要成功保護免疫功能受損的成人,，可能需要強化疫苗和/或被動免疫 (即免疫球蛋白) 及其他輔助措施。

原則上若可行,，風濕病病友在大劑量激素,、免疫抑制劑治療、以及脾切除之前應接種所有需要接種的疫苗,，一般推薦提前一個月是最為理想的,。下面將一個個疫苗來討論。

所有患者均應考慮對破傷風與白喉加強免疫,。此外,，尚未接種無細胞百日咳疫苗的成人應接種百白破聯(lián)合疫苗，該疫苗含破傷風類毒素,、減毒白喉類毒素與無細胞百日咳疫苗 (tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis, Tdap),。理想情況下，應在治療開始之前接種破傷風-白喉類毒素 (tetanus-diphtheria toxoid, Td) 或 Tdap 疫苗,。不過最好避開大劑量激素和免疫抑制劑治療時,。

考慮免疫受損，美國免疫實踐咨詢委員會 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 和美國感染病學會 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 明確要求肺炎疫苗聯(lián)合接種：23 價肺炎球菌多糖疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV23) 13 價肺炎球菌結合疫苗 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13,；Prevnar 13),。

具體做法如下：

PCV13 應采用肌內注射而不是皮下注射,，因為皮內注射可以引發(fā)嚴重的局部反應，因此應予避免,。而 PPSV23 可以采用肌內注射或者皮下注射,。

現(xiàn)在明確,，對于未成年風濕病友應該接種 b 型流感嗜血桿菌 (haemophilus influenzae type b, Hib) 結合疫苗。但成年病友是否需要接種還不夠肯定,。ACIP 和 IDSA 明確要求對接受造血干細胞移植 (hematopoietic cell transplantation, HCT) 的患者予以接種 Hib 結合疫苗,。

考慮對細菌莢膜的抗體缺乏缺失風險，因此不主張使用非結合多糖疫苗,。由于這個疾病常見與聚集居住的多人宿舍,，因此存在這個現(xiàn)實問題的成年朋友可以考慮接種。

要注意劑型,。提倡所有病人都應該使用,，但最好是使用結合疫苗而不提倡多糖疫苗。因為對使用大劑量激素,、免疫抑制劑的人而言,，結合疫苗的免疫原性可能要強于多糖疫苗，因為已知多糖疫苗在 HCT 受者中的免疫原性通常要弱于結合性疫苗,。

應每年接種流感滅活疫苗,！但接受抗 B 細胞抗體 (如利妥昔單抗) 的患者除外！因為對于此類患者,，疫苗的免疫原性差,；應至少延遲 6 個月再對此類患者進行疫苗接種。此外,，也強烈推薦患者的家庭成員和醫(yī)院工作人員進行免疫接種,。請注意應該接種滅活流感疫苗。

雖然生產廠商要求跟肺炎疫苗分開至少一個月,，但目前的觀察研究認為滅活的流感疫苗可以跟肺炎疫苗一起接種。

HPV 疫苗,，即通俗說的女性宮頸癌疫苗很重要,。推薦具有接種 HPV 疫苗指征的病友進行 HPV 疫苗接種。但,，接種疫苗后仍需要規(guī)范宮頸癌篩查,。考慮到腫瘤放化療,、激素和免疫抑制劑,，普通女性的宮頸癌頻率可能還不夠。

對于已經(jīng)接種過的病友來說不需要再接種,，然而未接種的——尤其是兒童，應該及早接種,。由于是活疫苗,，正在使用大劑量激素 [如劑量大于 2 mg/(kg·d) 的全身類固醇或總劑量 20 mg/d 的潑尼松],、免疫抑制劑的病友不宜當即使用，但可以考慮在治療前搶先接種（提前 1 個月）,?；蛘咴诩に氐陀?20 mg/天且同時沒有使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯,、他克莫司等時使用（詳細見后面水痘-帶狀皰疹病毒疫苗的討論）,。

對于正在放化療、大劑量激素或者聯(lián)合使用免疫抑制劑的病友來說,，如果疑似暴露于麻疹,，那么根據(jù)美國 ACIP 在 2013 年的推薦，不管其疫苗接種情況或免疫狀態(tài)如何,，均應按 400 mg/kg 的劑量接種靜脈用免疫球蛋白,。

小兒腎移植受者在移植后第 1 年出現(xiàn)水痘-帶狀皰疹 (水痘) 感染的比例高達 2%，并與顯著的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率相關,。我個人經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)狼瘡病友里用嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil,，MMF）的帶狀皰疹發(fā)病率很高。由于水痘疫苗是一種減毒活疫苗制劑,，接受大劑量激素或免疫抑制藥物的患者禁止使用（參照前）,。

根據(jù)美國感染病學會 (Infectious Disease Society of America, IDSA) 的指南：支持對正在接受誘導低水平免疫抑制的治療的患者予以疫苗接種。這些治療包括：

對于不能用疫苗的「腫瘤/狼瘡」病人來說,，病人的家庭接觸者接種水痘疫苗是值得考慮的,。這或許可以減少正在接受大劑量免疫治療的感染風險。值得高興的是,，水痘-帶狀皰疹病毒的滅活疫苗已經(jīng)在臨床試驗,，可以預料到未來所有的風濕病友有疫苗可用。

既往沒有接種乙肝和甲肝疫苗的病友來說,，接種乙肝,、甲肝疫苗是必要的。不過還好的是中國兒童幾乎都已經(jīng)接種疫苗,。

國內狼瘡病友,、以及其他白血病、腫瘤化療,、器官移植病人的免疫接種并不普遍,。國內相關病治療時，什么胸腺肽,、靈芝等等到處泛濫,。不敢說這些對患者有危害，但至少目前它們的益處并不肯定,。因此,，從理性,、科學角度，我強烈推薦這些免疫受損病人接種疫苗,、多多鍛煉,，而不是用那些并不夠肯定的藥物來搞什么所謂的增強抵抗力。

編輯：seaweed