全腹腔鏡全胃切除術(shù)后食管空腸吻合常采用Roux－en－Y吻合術(shù),。 該方式操作相對(duì)容易,，術(shù)后并發(fā)癥少； 但要求嚴(yán)格把握適應(yīng)證,，不宜選擇病變部位靠近食管下段的患者,； 且應(yīng)充分游離食管下段，減小吻合口張力,； 同時(shí)注意空腸Y襻長(zhǎng)度,，避免術(shù)后發(fā)生反流性食管炎、Roux滯留綜合征,。 食管殘端與空腸輸出襻吻合可采用Orvil法,、反穿刺法、Overlap吻合術(shù),、π型吻合術(shù)和手工縫合法等,。 1.Orvil法 腹腔鏡下行食管殘端與空腸端側(cè)吻合時(shí),，由于吻合器抵釘座置入食管存在困難，可采用經(jīng)口輸送的端端吻合器(OrVil?)操作,。 Orvil法在游離完食管后,，采用直線切割縫合器橫斷食管，然后由麻醉師協(xié)助經(jīng)口置入OrVil?,。 OrVil?到達(dá)食管殘端時(shí),，采用超聲刀在食管殘端開一小口，將導(dǎo)管引入腹腔,，直至抵釘座到達(dá)食管殘端,，與吻合器中心桿對(duì)合，完成食管空腸端側(cè)吻合,。 Orvil法解決了抵釘座置入食管困難的問(wèn)題；但經(jīng)口置入吻合器,，增加了腹腔感染幾率,，且抵釘座通過(guò)氣管分叉水平食管段時(shí)易引起食管黏膜損傷。 2.反穿刺法 反穿刺法同樣采用食管空腸端側(cè)吻合,。 其具體操作為：充分游離腹段食管,，采用超聲刀在食管前壁開一小口，將抵釘座從食管開口置入,，助手提起抵釘座后,，采用直線切割縫合器橫斷食管，完成抵釘座放置,。 反穿刺法簡(jiǎn)化了操作步驟,，能獲得較高的切緣。與Orvil法比較,，反穿刺法避免了經(jīng)口置入吻合器導(dǎo)致的食管黏膜損傷及腹腔污染,，費(fèi)用相對(duì)便宜 3.Overlap吻合術(shù) Overlap吻合術(shù)與Orvil法、反穿刺法的主要區(qū)別在于行食管殘端吻合時(shí),，前者是行食管殘端與空腸側(cè)側(cè)吻合,。 其具體操作為：充分游離腹段食管后，采用直線切割縫合器橫斷食管,；在食管橫斷線左側(cè)切開一小口,，將離斷的遠(yuǎn)端空腸提至食管殘端處，對(duì)系膜緣與食管行側(cè)側(cè)吻合,；最后以倒刺線關(guān)閉共同開口,。 筆者認(rèn)為：術(shù)中為了方便操作，可游離吻合口同側(cè)的膈肌腳,，以擴(kuò)大操作空間,；為避免將膈肌腳打入閉合器,，可將食管后壁與空腸吻合；需注意的是：對(duì)腫瘤侵犯食管下段患者,，不宜行此法,，因其會(huì)增加腹腔腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。 此外,，為了方便直線切割縫合器插入食管,，以及食管空腸以平行方向行吻合，筆者建議從最低的操作孔置入直線切割縫合器,。 Overlap吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是食管和空腸輸出襻皆為順蠕動(dòng)方向,，更利于食物排空；側(cè)側(cè)吻合形成的吻合口較大,，不易發(fā)生吻合口狹窄,；直線切割縫合器為3排縫釘設(shè)計(jì)，與管型吻合器比較,，前者發(fā)生吻合口出血及吻合口瘺的幾率更小,。 4.π型吻合術(shù) 隨著Overlap吻合術(shù)在腹腔鏡全胃切除術(shù)后食管空腸吻合中應(yīng)用增多，有學(xué)者在Overlap吻合術(shù)基礎(chǔ)上提出了π型吻合術(shù),。 π型吻合術(shù)在不離斷食管的前提下,，于食管右側(cè)壁開口，自空腸殘端逆行置入直線切割縫合器,，然后提至食管右側(cè),，與食管行側(cè)側(cè)吻合，再采用直線切割縫合器同時(shí)離斷食管和空腸殘端,。 此法簡(jiǎn)化了操作步驟,，縮短了吻合時(shí)間，且可降低手術(shù)成本,。但筆者認(rèn)為： (1)π型吻合術(shù)存在逆蠕動(dòng),，可能不利于食物排空。 (2)π型吻合口頭側(cè)緣張力較大,，易發(fā)生吻合口瘺,，建議在此處加固縫合2～3針。 (3)若吻合平面過(guò)高,，左,、右側(cè)膈肌腳間狹小的空間會(huì)加大手術(shù)操作難度，可選擇在食管最下段結(jié)扎牽引束帶,。這樣在吻合過(guò)程中,，可通過(guò)束帶對(duì)食管的牽拉作用為手術(shù)爭(zhēng)取最大可視化操作空間。 (4)推薦在食管右側(cè)開孔,。 與傳統(tǒng)食管左側(cè)開孔吻合比較,，其消除了左側(cè)膈肌腳對(duì)吻合過(guò)程的干擾,。 5.手工縫合法 腹腔鏡食管空腸手工吻合是由開腹食管空腸手工吻合演變而來(lái)。 腹腔鏡食管空腸手工吻合是在橫斷食管后,，由助手采用腸鉗協(xié)助固定食管斷端,，距空腸斷端5 cm對(duì)系膜緣切開一直徑約為2.5 cm的開口，采用2根可吸收線以連續(xù)縫合法分別縫合前壁和后壁,，2根線交匯處打結(jié),，最后對(duì)吻合口作間斷加強(qiáng)一圈。 該方式的優(yōu)點(diǎn)是不需使用吻合器,，成本效益高,；缺點(diǎn)是耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)要求高,。
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