內(nèi)鏡策略治療

結(jié)腸腺瘤或部分T1期結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下治療。

注：EMR= endoscopic mucosal resection,，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),；ESD= endoscopic submucosal dissection，內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù),；PEMR= Piecemeal endoscopic mucosal resection,，分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

注釋：

a.所有無蒂息肉或懷疑癌變的息肉,，均建議在明確病理后再決定是否鏡下切除。各種特殊內(nèi)鏡檢查方法有助于判斷息肉的良惡性,。

b.在T1（SM）癌內(nèi)鏡治療后,，不僅局部行結(jié)腸鏡檢查，同時需檢測腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）,、腹部超聲,、胸部和腹部CT。

c.確定治愈性內(nèi)鏡下切除T1結(jié)直腸癌組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①黏膜下浸潤小于1000um的病變,；②缺乏淋巴血管侵犯的情況,；③腫瘤分化好；④無腫瘤萌芽,；⑤腫瘤距切緣≥1mm,。

d.當(dāng)切緣無法判斷陰性還是陽性時，建議在3-6個月之內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡,。如果切緣陰性可以在內(nèi)鏡治療后1年內(nèi)復(fù)查,。

e.較大的病變可能需要分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（PEMR），但PEMR 局部復(fù)發(fā)率較高,，需加強監(jiān)測,。

f.參見“3.1.1.2 手術(shù)治療”部分

息肉鏡下切除術(shù)后的處理策略

注釋：

a.詳見“2.3 結(jié)直腸癌病理學(xué)診斷原則”。

b.具備以下全部因素：標(biāo)本完整切除,，切緣陰性,，且組織學(xué)特征良好（包括:1或2級分化，無血管,、淋巴管浸潤）,。

c.具備以下因素之一：標(biāo)本破碎，切緣未能評估或陽性（距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細胞）,，具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征（包括3/4級分化,，血管/淋巴管浸潤）。

d.需告知患者：廣基癌性息肉發(fā)生不良預(yù)后事件的比率會顯著增加,，包括疾病復(fù)發(fā),、死亡率和血源性播散，主要與內(nèi)鏡下切除后切緣陽性有較大關(guān)系,。

e.預(yù)后不良者建議行結(jié)腸切除和區(qū)域淋巴清掃,。

f.所有的局部切除術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)均可選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡、機器人手術(shù),，取決于當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)和設(shè)備可獲得性,。

注釋：

a.根治性手術(shù)方式是結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃。腫瘤血管起始部的根部淋巴結(jié)及清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),也應(yīng)切除或活檢。只有完全切除的手術(shù)才能認為是根治性的,。

b.可選的手術(shù)方式包括：I期切除吻合,，或I期切除吻合+近端保護性造口，或I期腫瘤切除近端造口遠端閉合,，或造瘺術(shù)后II期切除,。

c.梗阻者不建議腹腔鏡手術(shù)。

d.腸道支架通常適用于遠端結(jié)腸的病灶,，并且放置后能使近端結(jié)腸減壓,，從而擇期結(jié)腸切除時能一期吻合的病例。

e.視腹腔污染程度選擇,，手術(shù)方式同b,，充分沖洗引流。

注釋：

a. II期患者：高危因素,，包括:T4（IIB,、IIC期）、組織學(xué)分化差（3/4級,，不包括MSI-H者）,、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤,、腸梗阻,、腫瘤部位穿孔,、切緣陽性或情況不明,、切緣安全距離不足,、送檢淋巴結(jié)不足12枚,。低危因素指MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或dMMR（錯配修復(fù)蛋白缺失）,。普危因素指既沒有高危因素也沒有低危因素者,。

b.根據(jù)MOSAIC試驗及使用奧沙利鉑后可能的遠期后遺癥,，F(xiàn)OLFOX方案不適合用于無高危因素的II期患者輔助治療,。

c.推薦的單藥氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他濱（首選）,，5-FU/LV持續(xù)靜脈輸注雙周方案。

d.推薦的聯(lián)合化療方案包括：XELOX（又稱CapeOx）和mFOLFOX6,。

e.所有II期患者均應(yīng)考慮進行錯配修復(fù)蛋白（MMR）檢測,，詳細信息參見“2.3 病理學(xué)檢查原則”。MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的Ⅱ期患者可能預(yù)后較好,，且不會從單藥5-FU的輔助化療中獲益,。

f.輔助化療的具體方案需要考慮年齡、身體狀況,、合并基礎(chǔ)疾病等綜合考慮,；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/LV可以使70歲或以上的患者受益。

g.術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后3周左右開始,，不應(yīng)遲于術(shù)后2個月,。輔助化療總療程一共為6個月。

h.除臨床試驗外,，不推薦在輔助化療中使用如下藥物：伊立替康,、TAS-102和所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗,、帕尼單抗,、阿柏西普、瑞戈非尼等）,。

氟化嘧啶為基礎(chǔ)的單藥方案

卡培他濱

卡培他濱每次1250 mg/m2,，每日2次，口服,，第1-14天

每3周重復(fù),，共24周

簡化的雙周5-FU輸注/LV方案（sLV5FU2）

LV 400 mg/m2靜脈滴注2小時，第1天

隨后5-FU 400 mg/m2靜脈推注,，然后1200 mg/m2/天×2天持續(xù)靜脈輸注

（總量2400 mg/m2,，輸注46-48小時）

每2周重復(fù)，共24周

聯(lián)合化療方案

CapeOX

奧沙利鉑130 mg/m2,，靜脈輸注2小時,，第1天

卡培他濱1000 mg/m2/次，每日2次,，第1-14天

每3周重復(fù),，共24周

mFOLFOX6

奧沙利鉑85 mg/m2靜脈輸注2小時，第1天

LV 400 mg/m2靜脈輸注2小時,，第1天

5-FU 400 mg/m2靜脈推注,，第1天，然后1200 mg/m2/天×2天,，持續(xù)靜脈輸注

（總量2400 mg/m2,，輸注46-48小時）

每2周重復(fù)，共24周