作者丨奔跑的阿托品

來源丨醫(yī)學界心血管頻道

心律失常是心血管科的常見病,，目前對于心律失常的診斷和治療越來越規(guī)范，效果也越來越好,。對于一些心律失常診治過程中的特殊情況,，或一些細節(jié)，值得我們思考與警惕,，特此整理兩例,，供大家參考。

一,、竇性心動過緩,，原因并不簡單

在心內(nèi)科工作，經(jīng)常會接到外科的術前會診,，有的是肌酶高,，有的是心率快，有的是心電圖ST-T改變,，有的是心率慢。很多時候,，病人心臟問題并不是很大,，只是做一下術前評估。會診的次數(shù)多了,，科室的醫(yī)生每次遇到這種情況,，大多都覺得“沒有挑戰(zhàn)性”,，可是，我遇到的一次會診,，卻讓大家對于會診有了新的熱情,。

那是一天的上午，我正在辦公室處理醫(yī)囑,，護士將一張會診單放到我的桌子上,，“醫(yī)生，外科會診,?！薄拔铱纯词鞘裁辞闆r?！?/span>

還沒等我看會診單,，我旁邊的進修醫(yī)生將會診單拿了起來，“老師,，我覺得我都能會診,。”“哦?那你說說看,?！?/span>

我說著看了看會診單?！安∪烁]性心動過緩,，做個阿托品實驗，心率上來了就不用管,，上不來就放臨時起搏器,?！边M修醫(yī)生說出了他的看法,。

“對,，你說的沒錯,，我就讓外科按照你的意思辦,。不過我還是要去看看,，不然外科還得打電話叫我,。”我說道,。術前心率偏慢的病人,，經(jīng)常會遇到，處理方案也和那位進修醫(yī)生說的差不多,，但是醫(yī)療工作需要嚴謹,，我還是親自去看了看病人。在聽完患者的主治醫(yī)生和患者本人的描述后,，我覺得這并不是一個簡單的問題,。

看過患者的病歷,，有兩個地方引起了我的注意：一是患者竇性心動過緩的病史和膽囊炎的病史，時間相差不多,，這是不是巧合?兩者之間有沒有關系?

另一個是患者入院前曾暈厥過1次,，什么原因造成的暈厥?會不會是心率慢引起的？帶著疑問，我給病人查體,，基本和病程里記錄的相同，我重點聽診了心臟,，心率44次/分,！

“病人情況怎么樣，最好能帶個動態(tài)心電圖,?！蔽姨岢隽宋业目捶ā,！安∪四壳安∏橛悬c棘手,，膽囊可能化膿了，主任的意思是盡快手術,?！辈∪说闹髦吾t(yī)生給出了回復?！澳蔷头排R起吧,，你們的手術做完以后可以轉我們科?！焙屯饪粕塘亢?，我給出了會診意見。

當天在安置好臨時起搏器后,，病人進行了膽囊切除術,，術后轉入了我科，術后第二天我聽診心臟,，心率70次/分,，令我驚奇的是，心電監(jiān)護并不是起搏心率,！請示主任后,，主任要求再觀察一天，如果還是這樣,，臨時起搏器可以卸掉,。那天剛好我值班，這個病人成為了我的關注對象,，心率一直波動在70-86次/分之間,，主任匯報后，把臨時起搏器卸掉,，病人的心率一直維持在70-90次/分之間,，并且頭暈，乏力的癥狀明顯改善！

這時候,，會診時的兩個疑問又浮現(xiàn)在了我的腦海,，于是我大膽的猜想：病人的竇性心動過緩很可能是膽囊的原因引起來的！因為膽囊炎急性發(fā)作,，使得心率比以往更慢,，造成了病人的暈厥。膽囊切除后,，病因解除了,，心率也就恢復正常了。病人出院后,，我專門隨訪了4個月,，心率一直在正常范圍，后來由于病人聯(lián)系不上,，隨訪也就中斷了,。

竇性心動過緩，心血管醫(yī)生在臨床上經(jīng)常遇到,，但是膽囊的原因造成的心率慢,，臨床上并不多見，也許很容易被忽略,。探尋其中的機制,，可能與膽囊炎使得迷走張力增高、自主神經(jīng)功能紊亂,，誘發(fā)心臟活動失調有關,。我們在處理心律失常的時候，既要針對癥狀進行處理,，也要有探求病因的習慣,，找到了病因，治療起來也許會事半功倍,。

二,、心動過速減慢，警惕電解質紊亂

2天后，晚上值班,，主管醫(yī)生向我交班,，隨口說了句“病人情況穩(wěn)定，就是現(xiàn)在心率稍微有一點慢,?！辈∪瞬∏榉€(wěn)定,，我也沒在意，晚上查房,，聽診后,，病人心率62次/分?？墒腔颊叩囊痪湓捯鹆宋业淖⒁狻皝砹藥滋炝?，今天突然感覺心跳的不那么快了?！彪y道是病情好轉了,？立即復查心電圖，當看到心電圖上高尖的T波我心頭一震,！趕緊復查電解質,，結果回報K6.8mmol/L！經(jīng)過緊張的降鉀處理,，到了清晨,，復查電解K：5.3mmol/L。

通過這個病例,，我們應該注意到,，當患者心率減慢時，尤其是心動過速伴電解質紊亂時候,，并不一定是病情好轉的表現(xiàn),。補鉀過程一定要慎之又慎，注意觀察患者的臨床表現(xiàn),，定期復查電解質,。補鉀不能過快，補鉀不能過多,；應用ACEI或者ARB類藥物,，注意其保鉀作用。

臨床工作無小事,，對待病人,，既要專業(yè)，又要細心,，畢竟生命只有一次,，我們要敬畏生命！