顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement，ADD）是口腔臨床常見病,，目前臨床有多種治療方案,，如HE墊,、關(guān)節(jié)腔灌洗、物理治療等,，可一定程度緩解臨床癥狀,，但多數(shù)并非以復(fù)位關(guān)節(jié)盤為目標(biāo)，使人難免產(chǎn)生疑問：①關(guān)節(jié)盤解剖結(jié)構(gòu)和生理功能解析時(shí),，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和應(yīng)力分散作用取決于關(guān)節(jié)盤的雙凹形態(tài)和正常的關(guān)節(jié)盤?髁突關(guān)系,；但ADD及關(guān)節(jié)盤變形時(shí)，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為緩解ADD的臨床癥狀而非復(fù)位關(guān)節(jié)盤是首要的,。②若ADD無需糾正,，則確診ADD的意義以及關(guān)節(jié)專科醫(yī)師的作用何在,？③目前臨床關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師多根據(jù)個(gè)人或團(tuán)隊(duì)專長(zhǎng)及偏好進(jìn)行ADD診治，有無優(yōu)化的,、具有長(zhǎng)期穩(wěn)定性的治療方案及技術(shù),？

現(xiàn)通過回顧文獻(xiàn)，并總結(jié)筆者研究結(jié)果,，聚焦ADD與髁突骨吸收的關(guān)系,、關(guān)節(jié)盤復(fù)位能否阻止髁突進(jìn)行性骨吸收并促進(jìn)骨再生，以及合理優(yōu)化的聯(lián)合診療模式,，為優(yōu)化ADD診治方案提供參考,。

1966年Boering就發(fā)現(xiàn)ADD,、髁突骨吸收與下頜偏斜和后縮密切相關(guān),。隨后，較多學(xué)者從正畸,、正頜和關(guān)節(jié)等角度探討頜骨畸形及髁突骨吸收與ADD的相關(guān)性,。Nebbe和Major分析正畸前青少年連續(xù)病例MRI后發(fā)現(xiàn)，超過50%的男性和超過70%的女性伴不同程度ADD,。Schellhas等分析128例小于14歲的正畸患者,，發(fā)現(xiàn)112例有ADD，而其余16例關(guān)節(jié)正常者面部骨骼形態(tài)接近正常,；60例下頜后縮者中56例為雙側(cè)ADD,。即ADD在青少年及兒童中較常見，且與下頜后縮及偏斜相關(guān),。

ADD人群中有一類青少年患者有共同的臨床表現(xiàn)：下頜平面角呈高角,、進(jìn)行性下頜后縮、前牙開HE,，影像學(xué)顯示為髁突骨吸收,。圖1顯示1例雙側(cè)ADD女性患者12歲初診和未治療隨訪9個(gè)月后的臨床資料,，可見隨病程進(jìn)展，髁突骨吸收進(jìn)一步加劇,。關(guān)于髁突骨吸收的發(fā)病機(jī)制并無統(tǒng)一說法,，較流行的理論認(rèn)為髁突骨吸收與激素相關(guān)。性激素水平紊亂可引起滑膜組織增生,，造成髁突骨吸收,。然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)髁突骨吸收患者伴ADD,，提示ADD是髁突骨吸收的一個(gè)可能病因,。

圖1 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前移位伴髁突骨吸收青少年患者的臨床資料  A：初診時(shí)頭顱側(cè)位X線片與患者側(cè)面像重疊圖，可見下頜后縮,，閉口時(shí)頦肌緊張,；B：觀察9個(gè)月后頭顱側(cè)位X線片與患者側(cè)面像重疊圖，可見下頜后縮加劇,，開唇露齒,，下頜平面角、HE平面角增大,；C：初診時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)MRI,，可見關(guān)節(jié)盤前移位,，盤形態(tài)尚可,；D：觀察9個(gè)月后顳下頜關(guān)節(jié)MRI，顯示盤縮短,，髁突進(jìn)一步縮小及高度下降

為探討ADD與髁突骨吸收的關(guān)系,，筆者課題組以大量ADD患者為基礎(chǔ)，借助MRI進(jìn)行系列縱向臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn),。Cai等隨訪ADD患者10個(gè)月后發(fā)現(xiàn),，患者關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度變短，盤移位距離變大,，髁突高度下降,。Xie等隨訪生長(zhǎng)發(fā)育期單側(cè)ADD患者12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，ADD側(cè)髁突高度下降,，頦部不同程度偏向患側(cè),；而此現(xiàn)象與年齡相關(guān)，年齡越小,，進(jìn)展越快,。Zhang等的生長(zhǎng)發(fā)育期ADD動(dòng)物模型結(jié)果與臨床一致，即單側(cè)ADD兔髁突高度降低,，頦部偏向患側(cè),；組織學(xué)確認(rèn)髁突軟骨退變,。Li等分析壓力變化對(duì)發(fā)育期ADD兔髁突及軟骨細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)體外培養(yǎng)的髁突加壓后軟骨遭到破壞,，成骨及成軟骨能力下降,；髁突軟骨細(xì)胞在大于200 kPa的氣壓力下增殖活力下降，壞死和凋亡顯著增加,。因此,，ADD造成的局部壓力變化，可影響髁突軟骨增殖,，降低其成軟骨及成骨能力,，進(jìn)而阻礙生長(zhǎng)發(fā)育，加重髁突骨吸收,。

因此,，對(duì)于ADD患者，隨著病情進(jìn)展,，關(guān)節(jié)盤變短,、盤移位距離增加、骨吸收加重,、髁突高度進(jìn)一步降低,；對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期患者，病情將進(jìn)展得更快,，單側(cè)ADD患者可發(fā)展為下頜偏斜,，雙側(cè)ADD患者下頜骨可出現(xiàn)向后下方、順時(shí)針的發(fā)育趨勢(shì),，最終呈現(xiàn)下頜后縮的側(cè)貌,。

 不是所有的ADD均需手術(shù)復(fù)位：

對(duì)于穩(wěn)定的和無臨床癥狀的ADD,，無需進(jìn)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)，但正畸,、正頜治療時(shí)應(yīng)采用不增加關(guān)節(jié)（髁突）壓力（或負(fù)荷）的治療方式,，否則可能誘發(fā)髁突骨吸收。ADD穩(wěn)定的基本條件：①患者生長(zhǎng)發(fā)育已完成,；②無臨床癥狀,；③髁突骨皮質(zhì)連續(xù)完整；④關(guān)節(jié)無活動(dòng)性退變,；⑤關(guān)節(jié)盤后區(qū)有類盤樣改變,；⑥ 2次間隔6個(gè)月以上的臨床及影像學(xué)隨訪證實(shí)無關(guān)節(jié)及牙頜面進(jìn)行性改變。

圖2 左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（ADD）伴髁突短小患者關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)前后的臨床資料  A：初診時(shí)正面像，可見下頜及下牙中線左偏,；B：術(shù)后36個(gè)月,，可見頦部偏斜幾乎完全糾正；C：初診時(shí)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)MRI,，可見左側(cè)ADD伴髁突短?。?/span>D：術(shù)后12個(gè)月MRI,，顯示髁突后上方大量新骨形成,；E：術(shù)后57個(gè)月MRI，可見關(guān)節(jié)盤?髁突關(guān)系良好,；圖C~E中黃色線條為關(guān)節(jié)盤形態(tài)

MRI是盤復(fù)位前后最重要的檢查手段：

MRI可顯示關(guān)節(jié)盤與髁突的位置關(guān)系、關(guān)節(jié)盤條件,、髁突骨質(zhì)改變等情況,。因此，筆者認(rèn)為,，盤復(fù)位手術(shù)前后均需行MRI檢查,，以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤及髁突骨質(zhì)量。關(guān)節(jié)盤質(zhì)量指關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度,、形態(tài),、穿孔等情況；髁突骨質(zhì)量是指骨吸收,、變性,、骨皮質(zhì)完整性、大小和長(zhǎng)度變化等情況,。此外,，還應(yīng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)腔，如滲出液,、粘連和游離體等,。需要強(qiáng)調(diào)的是，若術(shù)前MRI時(shí)間超過6個(gè)月則需再行MRI檢查,，因部分患者病情可有進(jìn)行性變化,。術(shù)后定期隨訪或疾病自然轉(zhuǎn)歸觀察中，MRI亦不可或缺,，通過資料的前后對(duì)比,，為醫(yī)師設(shè)計(jì)制定診治計(jì)劃提供重要保障,。

ADD盤復(fù)位手術(shù)的最適合條件：

盤復(fù)位穩(wěn)定性的保持：

團(tuán)隊(duì)建設(shè)：

評(píng)價(jià)項(xiàng)目：

治療流程：

針對(duì)不同人群的治療方法：

聯(lián)合治療模式要點(diǎn)：