梁慶偉,，解放軍306醫(yī)院,，麻醉科

操作方法:

1)監(jiān)測病人生命體征(ECG,NBP,血氧等),開放靜脈通道.

2)病人體位：側(cè)臥位,，背部靠近手術(shù)臺沿,，后背面和手術(shù)床垂直，頭向胸壁向前彎曲,，雙大腿盡量貼近腹部皮膚，屈背務(wù)使擬定穿刺點后突,。

3)穿刺點選擇：根據(jù)手術(shù)選擇。

4)刷手后,，打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套,，常規(guī)皮膚消毒、鋪消毒洞巾,。

5)檢查和核對局麻藥及有關(guān)注射液（并分裝入注射器內(nèi)）、穿刺針,、硬膜外導(dǎo)管等用具。無菌液擦拭手套后,，穿刺點定位，用左手食指和拇指固定穿刺點兩側(cè)皮膚,。

6)在穿刺點處行局部浸潤麻醉，同時用針尖探索,，供下一步硬膜外穿刺針走行的參考。

7)硬膜外穿刺方法有兩種：①直入法：為臨床所常用,。用三棱針在上述局麻處刺入（深至皮下），退去三棱針,。右手持硬膜外穿刺針，沿皮孔刺入,，分別通過棘上、棘間和黃韌帶,，進(jìn)入硬脊膜外腔。②側(cè)入法：對棘上韌帶鈣化,、棘突間隙狹窄等病例，應(yīng)用此法較易獲得成功,。穿刺點距正中線1-1.5cm，穿刺針呈與皮膚75度角向正中線刺入,，經(jīng)皮膚、皮下,、豎脊肌和黃韌帶,，進(jìn)入硬脊膜外腔,。應(yīng)用此法,，一定要掌握進(jìn)針方向。

穿刺針進(jìn)入硬脊膜外腔的指征

黃韌帶突破感（操作者的手有落空感）,；

負(fù)壓陽性：針尾水珠或毛細(xì)玻管水柱吸入（幾乎與落空感同時出現(xiàn)）；

注射空氣無阻力,；

回抽注射器無腦脊液流出。

確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔以后,，即下硬膜外導(dǎo)管,；導(dǎo)管穿過穿刺針口3cm。導(dǎo)管應(yīng)順利穿過針口,，亦可作為針在硬脊膜外腔的一個指征。然后退出穿刺針,，固定導(dǎo)管，并保持無菌,。擺正病人體位后，待經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥,。

硬膜外阻滯常用局麻藥

1.5%-2%利多卡因

0.5%-0.75%左布比卡因

0.5%-0.75%羅哌卡因

以上藥物可以單一應(yīng)用，也可以兩種藥物復(fù)合應(yīng)用,。

試驗劑量和追加劑量

硬膜外阻滯一次用藥量比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，脊麻）大3~5倍,，故要求經(jīng)導(dǎo)管先注入3~5ml試驗劑量的局麻藥，觀察5~10分鐘,。觀察內(nèi)容包括：①注藥后病人反應(yīng)（是否特異質(zhì)，血壓,、脈搏,、呼吸變化）,；②有無腰麻跡象（平面出現(xiàn)過早或上升很快，下肢尤其會陰首先麻木或麻痹）；③阻滯平面是否滿足手術(shù)要求,。

硬膜外注射試驗劑量局麻藥后出現(xiàn)明顯的節(jié)段性阻滯，即阻滯區(qū)有“上界”和“下界”,。此時，根據(jù)手術(shù)部位和病人狀況,，再注射追加量局麻藥（追加量與試驗量總稱為首次量）,，即可開始手術(shù),。

阻滯平面調(diào)節(jié)

硬膜外阻滯事先可以通過穿刺點的選擇,、針口方向（向頭端或尾端）,、導(dǎo)管進(jìn)入深度，決定阻滯平面高低,；麻醉中則借助注藥容量和速度病人體位調(diào)節(jié)平面,，可參考病人一般狀況選擇局麻藥用量和濃度,。

阻滯平面出現(xiàn)后,，可能出現(xiàn)血壓下降,，應(yīng)注意及時補(bǔ)液和/或提升血壓。阻滯平面欠佳,，則術(shù)中病人有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)或牽拉痛,，須適當(dāng)追加輔助藥；必要時盡早改全麻,。所以硬膜外阻滯前應(yīng)準(zhǔn)備好全麻設(shè)備和藥品。