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急性腎炎的臨床表現(xiàn)中，一般不存在風(fēng)寒表證,，如有血尿則表明病變已深入血分,，有高血壓的傾向，麻黃屬于禁用之列,?！爸嗅t(yī)認(rèn)為：水腫與肺、脾、腎三臟有著密切的聯(lián)系,；但同時(shí)又說(shuō)‘三焦者,，決瀆之官，水道出焉,?！故撬溃撬簹饣敳寂判沟牡缆?。所以水腫的發(fā)生,，與肺、脾,、腎以及三焦氣化功能失常有關(guān),。”“老師我有一個(gè)問(wèn)題,?！庇幸粋€(gè)學(xué)生舉手提問(wèn)?！耙郧霸诼犂蠋熤v課時(shí)常說(shuō)水液代謝與肺,、脾、腎有關(guān),，但同時(shí)又說(shuō)三焦是決瀆之官,，與水液代謝有密切關(guān)系。但這二者的關(guān)系我一直弄不清楚,，能否請(qǐng)老師為我們解釋一下,？”“三焦與肺脾腎的關(guān)系密不可分。三焦實(shí)際上是肺脾腎三臟有關(guān)水液代謝功能的體現(xiàn),。換言之,，三焦要行使氣化和水道的功能，必須依賴肺脾腎功能的正常,。反之,，肺脾腎任何一臟有關(guān)功能失常，則三焦的氣化及通調(diào)水道功能就不能正常行使,，水腫即可出現(xiàn),。但是三焦是腑，而肺脾腎是臟,，從重要性來(lái)說(shuō),，當(dāng)然肺脾腎起主導(dǎo)作用，更為重要,?！薄八[的病因病機(jī)很復(fù)雜,，明代張景岳概括為陰水、陽(yáng)水兩大類,。為了讓你們更好的理解陰水和陽(yáng)水的特征,，我提出兩個(gè)病例供大家討論。一個(gè)是急性腎炎,，另一個(gè)是腎病綜合征?，F(xiàn)在請(qǐng)班長(zhǎng)將病歷摘要發(fā)下去?！薄拔覀兿葋?lái)討論第一個(gè)病例--急性腎炎,。”郝某,，男,，12歲，1992年1月10日因浮腫初診,，患兒于來(lái)診前3天,，發(fā)現(xiàn)顏面與下肢浮腫,，起初并未引起注意,，后來(lái)浮腫越來(lái)越明顯，才重視起來(lái),。某醫(yī)院診治,，經(jīng)過(guò)檢查，小便蛋白尿,，紅細(xì)胞10至15/HP,，血壓偏高，120/80mmHg,，診斷為急性腎炎,。給青霉素注射，維生素C口服,。病人家長(zhǎng)聽說(shuō)青霉素只是預(yù)防感染,，并非治療腎炎，于是來(lái)找中醫(yī)治療,。既往史：平時(shí)比較容易感冒以及易患扁桃體炎,。中醫(yī)所見：面色黃白，雙側(cè)眼瞼輕度浮腫,，兩下肢亦可見輕度可凹性水腫，舌尖紅，舌苔淡黃膩,，脈弦滑略數(shù),，扁桃體I度腫大，充血?！按蠹易屑?xì)閱讀病歷摘要,，分析一下，這種水腫是屬于什么性質(zhì),？如何把握此病例的整體情況,？”幾分鐘以后，學(xué)生甲舉手發(fā)言：“西醫(yī)診斷是急性腎炎,，而且有客觀檢查支持,，尿中有蛋白、紅細(xì)胞,，血壓也高,，病變?cè)谀I是千真萬(wàn)確了，比我們望聞問(wèn)切更為具體,。腎炎的‘炎’是兩個(gè)火字,，那就是‘熱’的意思，治療就應(yīng)該用清瀉腎火,?？梢杂弥氐攸S丸治療?！甭犃诉@個(gè)同學(xué)發(fā)言,，有幾個(gè)學(xué)生竊竊發(fā)笑。他們顯然覺得該同學(xué)將西醫(yī)的腎與中醫(yī)的腎混為一談不太正確,?？吹竭@種情況，我及時(shí)予以糾正：“剛才同學(xué)的發(fā)言,，有人發(fā)笑,。實(shí)際上這種認(rèn)識(shí)大有人在，也可以說(shuō)是一個(gè)常見的誤區(qū),。就是將中西醫(yī)簡(jiǎn)單地對(duì)照,。我們學(xué)習(xí)中醫(yī)，一定要清楚中西醫(yī)有著截然不同的理論體系,。盡管有許多名詞相同,，卻有不同的含義。當(dāng)然,，西醫(yī)所說(shuō)的腎與西醫(yī)所說(shuō)的腎也有許多區(qū)別,。”“那么在中醫(yī)看來(lái)急性腎炎屬于哪一臟的病呢,？”還是那位同學(xué)問(wèn),?！笆紫却蠹襾?lái)看，剛才病歷摘要反映的究竟是屬于什么性質(zhì)的??？”我反問(wèn)?！鞍l(fā)病急,、血尿、血壓增高,，脈證俱實(shí),，屬于實(shí)證熱證?！睂W(xué)生乙回答,。“對(duì),，但是一般說(shuō)來(lái)腎無(wú)實(shí)證,。顯然西醫(yī)所說(shuō)的急性腎炎，從中醫(yī)看來(lái),，病變并非在腎,。以急性腎炎的主要癥狀之一血尿?yàn)槔饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》上提示：‘胞移熱于膀胱則癃,，溺血’,。明確了由心包熱下移膀胱才會(huì)出現(xiàn)尿血。也就是說(shuō),，病變?cè)诎螂祝瑏?lái)源在心,。當(dāng)然,，病因來(lái)源也可以是多方面的：除來(lái)自上焦心以外，肺,、小腸,、脾胃等也可以是病因來(lái)源。因?yàn)榉问前螂椎纳显?，小腸是膀胱的上游,。故上源、上游之熱與火,，也可以下移于膀胱而致血尿,。如果同時(shí)脾胃有濕熱，心熱,、肺熱可以?shī)A帶濕熱之邪下注膀胱,?！薄澳蔷驼?qǐng)周老師將急性腎炎的中醫(yī)病因病機(jī)說(shuō)一說(shuō)吧?！薄案鶕?jù)急性腎炎的發(fā)病經(jīng)過(guò)看,，其病因來(lái)自上焦肺。因?yàn)檫@種患兒,，在腎炎發(fā)生之前,，多有上呼吸道感染。因?yàn)橹委煵粡氐谆蛞蚍磸?fù)感染,，余毒不盡,，與脾胃之濕熱結(jié)合成為濕熱毒，下移膀胱,，灼傷陰絡(luò),，而出現(xiàn)血尿。濕熱外溢肌膚,，則為水腫,；濕熱阻遏，肝失條達(dá),，以致肝陽(yáng)上亢而致血壓升高,。這一切暫時(shí)與腎并無(wú)直接聯(lián)系，所以用知柏地黃丸不當(dāng),?！薄袄蠋煟以陔s志上曾經(jīng)看到,，急性腎炎水腫屬于中醫(yī)的風(fēng)水,，主張用越婢湯治療。這意見對(duì)嗎,？”學(xué)生丙問(wèn),。“這是另一個(gè)誤區(qū),?！蔽医又卮穑坝腥藢⒓毙阅I炎認(rèn)為是風(fēng)水,，這完全不符合此病的病因病機(jī),。據(jù)《金匱要略》記載：‘風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛,，惡風(fēng),。’很明顯,，風(fēng)水是由于感受風(fēng)寒之邪,，肺氣失宣,，津液不布引起的，病變偏表,，無(wú)里證,，自然可以用越婢湯，以麻黃發(fā)汗而愈,。而根據(jù)急性腎炎的臨床表現(xiàn),，一般不存在風(fēng)寒表證，有血尿表明病變已深入血分,，還有高血壓傾向,，麻黃屬于禁用之列。實(shí)際上該病的浮腫屬于濕熱外溢肌膚所致,，已如上述,，治療當(dāng)用清熱利濕法?！薄爸芾蠋?，你的解釋太重要了，不然對(duì)疾病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不清,，就會(huì)將治療引入歧途,。”“還是請(qǐng)老師再為我們說(shuō)一說(shuō)該病例的發(fā)病機(jī)制,?！庇型瑢W(xué)要求?！捌綍r(shí)反復(fù)感冒和扁桃體炎對(duì)該病的發(fā)病起到很重要的作用,，這也許是中西醫(yī)之間的共同點(diǎn)。但是解釋這一現(xiàn)象卻各不相同：西醫(yī)認(rèn)為感染導(dǎo)致免疫反應(yīng),，產(chǎn)生免疫復(fù)合物,，引起腎小球毛細(xì)血管炎。而中醫(yī)則認(rèn)為,，反復(fù)感冒、乳蛾,，以致肺胃毒熱不盡,，與脾濕相合，釀成濕熱,，濕熱外溢肌膚則浮腫,，下注膀胱，傷及陰絡(luò)則尿血,?？偟恼f(shuō)是濕熱毒為病,，尚無(wú)虛象，浮腫是屬于陽(yáng)水性質(zhì)?，F(xiàn)在病因病機(jī)清楚了,，我們?cè)賮?lái)討論一下治療原則?！薄澳亲匀皇遣捎们鍩崂麧裣[的方法了,。”學(xué)生戊說(shuō),?！耙?yàn)椴∫蚴菨駸岫拘埃灾委煶饲鍩崂麧?，還需要解毒,。”“他還有血尿,，所以還需涼血止血,。”學(xué)生們相繼補(bǔ)充,。我對(duì)學(xué)生的發(fā)言感到滿意：“你們的發(fā)言相互補(bǔ)充,，把大家的意見綜合起來(lái)就比較全面了。現(xiàn)在公布答案,?！蔽麽t(yī)診斷：急性腎炎。中醫(yī)辨證：濕熱毒內(nèi)蘊(yùn),，外溢肌膚,，下注膀胱，邪迫血溢,。治法：清熱利濕解毒,，利尿消腫，涼血止血,。處方：四生丸,、小薊飲子、五皮飲加減,。蟬蛻6g,，桑葉10g，牛蒡子6g,，黃芩6g,；知母6g，生地黃15g,，白茅根15g,，連翹15g,；板藍(lán)根30g，桑白皮10g,，冬瓜皮10g,，車前子10g；赤小豆10g,，小薊10g,，生側(cè)柏10g，玄參10g,；仙鶴草10g,，三七面1g，（沖）琥珀面1.5g,，（沖）水煎服,，7劑。結(jié)果：1周后復(fù)診,，浮腫減輕,，查尿尿蛋白已轉(zhuǎn)為微量，紅細(xì)胞減到4至7/HP,，咽微紅,，舌淡紅，舌苔淡黃,，脈弦滑,。依一診方加減再服30劑后尿中未見紅細(xì)胞，癥狀全消,，病愈停藥,。“老師,，這一病例治療效果很好,。但我對(duì)你的處方有的地方還不太清楚，請(qǐng)你解釋一下,?！庇袑W(xué)生要求?！胺街邢s蛻,、桑葉、牛蒡子,、黃芩、知母,、玄參宣肺清熱利咽,；生地黃,、赤小豆、白茅根,、小薊,、生側(cè)柏、仙鶴草清熱涼血止血,；連翹,、板藍(lán)根清熱解毒；桑白皮,、冬瓜皮,、車前子清熱利尿消腫，加三七面,、琥珀面增強(qiáng)化瘀止血,，以加強(qiáng)對(duì)血尿的治療效果?！薄袄蠋?，根據(jù)你以上分析，病變主要在膀胱,，也就是說(shuō)病在下焦,。但是在以上治療方中，治療上焦肺的藥占了一定比重,，這又是為什么,？”又有學(xué)生問(wèn)?！斑@是我多年治療此病的經(jīng)驗(yàn),，我在對(duì)此病治療時(shí)，比較重視清肅上呼吸道,，即注意清肺利咽,，因?yàn)樯虾粑栏腥臼谴瞬〉闹匾≡矗螞r此病例有咽紅癥狀,?！蔽一卮稹Ｖ芤ヅR證解惑 |
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來(lái)自： 清茶清清 > 《醫(yī)話 案》
