冠狀靜脈疾病研究進(jìn)展

冠狀動(dòng)脈疾病的研究無論在臨床研究還是在基礎(chǔ)研究方面都是炙手可熱的話題,。而冠狀靜脈有關(guān)的疾病雖然研究歷史同冠狀動(dòng)脈疾病一樣悠久,，但是在臨床上常常被臨床醫(yī)師忽視。在這里把與冠狀靜脈有關(guān)的疾病統(tǒng)稱為冠狀靜脈疾病,，為加深冠狀靜脈疾病的概念，提高對(duì)冠狀靜脈疾病的認(rèn)識(shí),，現(xiàn)為冠狀靜脈疾病研究進(jìn)展作一綜述,。

冠狀靜脈的組成、解剖和生理

冠狀靜脈系統(tǒng)的形態(tài)走行變異性很大,。所以臨床醫(yī)師不僅要了解正常的形態(tài)分布,，而且要知道常見的變異。對(duì)它們的清晰理解可以提高治療的成功率,。恰當(dāng)選擇造影方法,、警惕各種變異的可能才能在逆行冠狀靜脈造影、心臟再同步化治療,、射頻消融,、心律失常標(biāo)測等的過程中取得更多成功。在心血管疾病的治療中,，確定冠狀靜脈的分布是很有價(jià)值的,。

冠狀靜脈解剖學(xué)上可以分為三部分。一是冠狀竇及其屬支,。這個(gè)系統(tǒng)回流心臟大部分的血液,。二是心前靜脈，回流右室前壁區(qū)域和右心邊緣的靜脈血,，直接開口于右心房,。三是Thebesian靜脈，位于心肌間和心內(nèi)膜下,，可以直接開口于四個(gè)心腔,，其中右房開口較多。

（1）（2）（3）。

更貼近臨床的分類方法是將心臟靜脈分為兩個(gè)部分,。一是大系統(tǒng),，二是小系統(tǒng)。大系統(tǒng)由心外膜大靜脈組成包括冠狀竇,、冠狀竇的心室屬支,、心前靜脈系統(tǒng)、室間隔靜脈和左右房靜脈,。這些靜脈都是容易辨認(rèn)的,，有瓣膜，主要回流心外膜下層心肌的靜脈血,。小系統(tǒng)由Thebesian靜脈（心最小靜脈）組成,，位于心內(nèi)膜下心肌，主要回流內(nèi)層心肌靜脈血,。它們開口于心腔的直徑都小于0.5mm,，沒有瓣膜保護(hù)。進(jìn)一步區(qū)分這些靜脈的結(jié)構(gòu)分為4各不同的部分,，靜脈管腔血管是連接心肌內(nèi)靜脈血管網(wǎng)絡(luò)直接開口于各個(gè)心腔,。靜脈竇狀隙血管是連接心內(nèi)膜下竇狀系和心肌內(nèi)靜脈，回流內(nèi)層心房心室肌血流,，最終入心腔,。動(dòng)脈壁血管是連接小動(dòng)脈和微動(dòng)脈直接開口于心房和心室。動(dòng)脈竇狀隙血管是連接動(dòng)脈或小動(dòng)脈與心室和心房內(nèi)層的竇狀隙,。它們和心肌內(nèi)的動(dòng)脈,、靜脈都有連接。

另一個(gè)補(bǔ)充的分類系統(tǒng)被認(rèn)為在放射診斷的過程中有重要作用,。這個(gè)方法是根據(jù)血管回流的心肌區(qū)域面積來進(jìn)行描述的,。這個(gè)方法更強(qiáng)調(diào)了左室的血管分布，因左室靜脈更常用來電極的植入,。清晰的描述這部分靜脈對(duì)增加電生理專家的選擇空間是必要的,。這個(gè)系統(tǒng)把左室靜脈橫向分為前、側(cè),、后三個(gè)部分,，縱向分為基底部、中部,、心尖部三個(gè)部分,。在這三縱三橫的交錯(cuò)中左室被分成了九個(gè)區(qū)域。然后這個(gè)系統(tǒng)就可以用來描述冠狀靜脈系統(tǒng)的三級(jí)分支（4）,。.可以更明確地為電生理學(xué)家指出冠狀靜脈的屬支及其對(duì)應(yīng)的左室部位,。

1839年Winslow將心臟靜脈的巨大橫向段命名為冠狀竇(cs),，1952年Tori首次開展了冠狀靜脈造影（5）。冠狀竇起始于心大靜脈終止處,，是心大靜脈的延續(xù)和膨大,，沿房室溝左側(cè)走行終止于右房， ,開口于下腔靜脈口和右房室口之間,。多數(shù)學(xué)者以 Vieussens瓣膜或 Marshall靜脈在冠狀竇的開口定義為冠狀竇的起始;另有觀點(diǎn)將鈍緣靜脈和心大靜脈的匯合處作為冠狀竇的起始,。冠狀竇位于心臟隔面左房室溝心外膜下和左房后壁肌肉內(nèi) ,越過房間隔注入右心房。起始部易游離 ,管壁薄 ,中段位于左房肌束間 ,末端插入房間隔肌肉內(nèi),。冠狀竇開口多呈橢圓形喇叭口狀,。冠狀竇回流左室大部分的血液。心室收縮期冠狀竇收集心室靜脈血,，在心房收縮時(shí)注入右房,。冠狀竇的長度和直徑有高度的變異性。在心臟擴(kuò)大,、嚴(yán)重心衰時(shí)冠狀竇直徑會(huì)增大（6）,。冠狀靜脈竇系統(tǒng)常見的解剖異常是憩室或瘤樣擴(kuò)張、永存左上腔靜脈（7,，8）,、及冠狀靜脈竇口擴(kuò)大 。這些解剖異常既可單獨(dú)出現(xiàn),也可數(shù)種同時(shí)合并存在,。

①心大靜脈是心臟最大最長的靜脈，起始于前室間溝或心尖部與前降支伴行,，沿房室溝向左與回旋支伴行,，終止于冠狀竇?；亓髑笆议g隔,、雙心室前部、心尖部,、左房的血流,。②心中靜脈起始于心尖部，沿心臟隔面后室間溝上行 ,，在此與右冠脈室間支伴行 ,，絕大多

數(shù)心中靜脈在房室交界區(qū)附近注入冠狀竇 ,偶爾直接注入右心房或心小靜脈。在心中靜脈和心大靜脈之間亦有重要的靜脈分支如左室后靜脈和左緣靜脈,。它們往往是左室電極植入的部位,。③左室后靜脈走行于左室隔面 ，開口于CS中部 ,。也 有匯人心中或心大靜脈 ,，主要收集左室隔面回血 ,。通常是比較大的靜脈，有時(shí)會(huì)比較小,，約12人中1人可以沒有左室后靜脈出現(xiàn),。④左緣靜脈亦稱鈍緣靜脈約90%的人會(huì)發(fā)現(xiàn)，沿左心鈍緣走行于左冠狀動(dòng)脈鈍緣支上,，引流左室血液回流,。像其他的靜脈一樣，心衰時(shí)它會(huì)擴(kuò)張,?？蓞R入心大靜脈或冠狀竇。⑤左房斜靜脈沿左房側(cè)緣和后緣穿過左肺靜脈注入心大靜脈,。⑥心小靜脈的變異較大 30%-40%人可有,可起源于右心室銳緣 ,由數(shù)支心前靜脈及銳緣靜脈匯合而成 ,注入冠狀靜脈竇的右端或心中靜脈 ,或直接注入右心房; 回流右房和右室膈面血液,。⑦心前靜脈回流右心前壁和前側(cè)壁三分之二的靜脈血。通常有1-3支,，可單獨(dú)或匯集到一支較大的靜脈注入右房或靜脈竇,。左房斜靜脈是在研究Marshall韌帶時(shí)作為左上腔的剩余部分，沿左房側(cè)后壁跨國左肺靜脈和左心耳之間匯入心大靜脈與冠狀竇交界處,，位置較為恒定 ,常作為冠狀竇起始的標(biāo)志,，回流部分左房血。

冠狀靜脈檢測技術(shù)

冠狀靜脈血管造影在20世紀(jì)中期開始應(yīng)用于臨床,，是檢測冠狀淺靜脈最直接,、簡便的方法。（一）利用冠狀動(dòng)脈造影的靜脈相顯影 ,；(二)逆行冠狀靜脈竇插管造影 ,。冠狀動(dòng)脈造影的靜脈相能較清晰地顯CS及其屬支 ，在技術(shù)上簡單易行 ,，并且能夠顯示CS及其屬支的自然走行,、位置和管徑，盡管清晰度遜于后者Gilard（9）等通過左側(cè)冠狀動(dòng)脈造影,，注射造影劑后l0-15秒后靜脈顯影 ,。共100例患者以3個(gè)體位進(jìn)行觀察記錄，即右前斜30度后 前位及左前斜60度,。結(jié)果表明：每例患者均可見心大靜脈和MCV,，而左室后靜脈的目則變化較大。CS中段均有不同程度的受壓彎曲,，其中13例呈U型,，而后段與心大靜脈保持同軸 。并指出活體造影所顯示的管徑應(yīng)小于尸解的實(shí)際測量值,。既往認(rèn)為靜脈像顯像在冠狀竇阻塞造影失敗時(shí)才應(yīng)用（10）,。Karl Mischke（11）等人認(rèn)為心衰病人運(yùn)用冠狀動(dòng)脈造影的靜脈像觀察冠狀竇顯像是一種既節(jié)省時(shí)間又易于進(jìn)行的替代造影方式,。與冠狀竇阻塞造影相比減少了輻射暴露時(shí)間和造影劑用量。既安全又簡單的方法即使圖像的清晰度不如后者但可以達(dá)到用于植入左室電極的要求,。

冠狀靜脈逆行造影國內(nèi)外采用的方法有所不同,。國內(nèi)常采用造影導(dǎo)管或中空的冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管進(jìn)行 ,特點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)簡便(12)。國外常采用改良的 Amaud方法 ,將冠狀竇球囊電極放入左室后靜脈或心大靜脈 ,前向顯影心大靜脈后 ,回撤造影管到近冠狀竇口處 ,再次注入造影劑前向和逆向顯影近端靜脈分支,，可以清楚顯示左室后支和邊緣支以及更小的分支,。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)冠狀靜脈顯影可得到二、三維的圖像,，且有非侵入的優(yōu)勢,。Heyder(13)等將經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于冠狀靜脈的形態(tài)學(xué)研究 ，兩者均能清晰顯示CS,。經(jīng)食道心超應(yīng)能更清晰和充分地顯示心中靜脈,，并對(duì)其做出定位 。但兩者均不能象靜脈造影那樣對(duì)心中靜脈做出全程顯示,。應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖系統(tǒng)的切割功能,，可自冠狀靜脈竇的前面、后面和任意方位,，真實(shí)再現(xiàn)冠狀靜脈竇口,、冠狀靜脈竇的空間立體形態(tài)、位 置,、走行和與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系(14),，是診斷冠狀靜脈竇口和冠狀靜脈竇畸形的新方法，由于實(shí)時(shí)顯像及不受角度限制的特點(diǎn),，對(duì)指導(dǎo)冠狀靜脈竇電極的置入,、觀察電極的走行和即時(shí)發(fā)現(xiàn)介入治療中冠狀靜脈竇的并發(fā)癥具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值

紅外線內(nèi)鏡可以清晰地顯示大靜脈的血管壁、開口和瓣膜,。該技術(shù)是非侵入,，而且顯像非常清晰,，可能對(duì)電極植入非常有用,。不需要對(duì)比劑，也可以減少放射線的曝光時(shí)間(15),。

多層和電子束CT都可以提供非常清晰的顯像,，都需要應(yīng)用對(duì)比劑。但多層CT顯像快,，可以顯示冠狀竇,、心大靜脈、心中靜脈,、左室后靜脈,，甚至心小靜脈和thebesian靜脈瓣膜

(16),，是術(shù)前評(píng)估切實(shí)可行的方法。對(duì)了解冠狀靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及指導(dǎo)左室電極植入有重要意義,。

磁共振顯像MRI具有無創(chuàng),、無放射性、分辨率高,、三維定位等特點(diǎn),。應(yīng)用 MRI對(duì)冠狀竇進(jìn)行影像學(xué)研究 ,除了可以判斷血管形態(tài)結(jié)構(gòu)外 ,還可在心動(dòng)周期不同時(shí)段顯像 ,對(duì)血流進(jìn)行精確測定 ,評(píng)價(jià)心臟血流儲(chǔ)備 ,進(jìn)行心臟功能研究(17) 。同時(shí) MRI結(jié)合 TEE,可對(duì)復(fù)雜的心臟血管畸形特別是心外血管畸形具有較好的鑒別能力,。缺點(diǎn)是成像時(shí)間較長 ,費(fèi)用昂貴 ,此外 ,嚴(yán)重心律失常會(huì)使心電圖門控效果不佳而影響圖像質(zhì)量,。

Chiribiri A(18)等運(yùn)用 MRI全心穩(wěn)態(tài)門控導(dǎo)航技術(shù)可顯示冠狀靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)包括心小靜脈等直徑較小的血管及冠狀靜脈常見的解剖變異，為左室電極的植入提供術(shù)前便利,，減少放射線的曝光時(shí)間,。

冠狀靜脈與心律失常

冠狀靜脈與房室結(jié)雙徑路

冠狀竇是后間隔的組成部分，臨近正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng),，在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診斷與治療中有著重要作用,。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究(19)提示cs周圍有慢傳導(dǎo)區(qū)，組織形態(tài)學(xué)上有移行區(qū)細(xì)胞 ,，更多的研究(20,21)提示移行區(qū)細(xì)胞連接的各向異性可能是造成房室結(jié)雙徑的基礎(chǔ),。房室結(jié)位于右心房側(cè)的 Koch三角內(nèi),它在心房側(cè)有 2個(gè)輸入肢:體積較大的是前肢,其在心房的插入點(diǎn)為卵圓窩,通稱為“快徑 ”;而體積相對(duì)小的后下肢,其在心房的插入點(diǎn)即冠狀靜脈竇口,稱之為“慢徑 ”（22）。通常情況下,由于慢徑過小,不會(huì)對(duì)房室結(jié)的傳導(dǎo)產(chǎn)生影響,。臨床研究發(fā)現(xiàn):大多數(shù)房室結(jié)雙徑路合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 (AVNRT)患者的冠狀竇口明顯擴(kuò)張 ,竇體近端呈漏斗狀或牛角形,。Doig（23）等報(bào)道 , 10%AVNRT患者的冠狀竇口大于 25 mm。因此認(rèn)為AVNRT發(fā)病機(jī)制可能是冠狀竇口擴(kuò)張,、牽拉 ,引起局部組織的各向異性程度增高,，慢徑的作用則變得明顯起來, 造成各向異性折返 ,導(dǎo)致心動(dòng)過速。

冠狀竇與房室旁道

間隔旁道,、左側(cè)旁道和心外膜旁道的消融與冠狀竇關(guān)系密切,。Shinbane（24）等研究左側(cè)旁道與冠狀竇和二尖瓣的距離時(shí)，發(fā)現(xiàn)旁道和冠狀竇之間有大10mm的間距,，這也許是有些左側(cè)旁道能在二尖瓣環(huán)處,，標(biāo)測到比冠狀竇電極早的電活動(dòng)和旁道電位的原因。Guiraudon

（25）等總結(jié)65例后間隔旁道外科手術(shù)成功的病例,，發(fā)現(xiàn)9%的病人有冠狀竇瘤,；心內(nèi)膜標(biāo)測旁道時(shí)在距離冠狀竇1-2cm處可記錄到最短的AV或VA間期和明確的旁道電位；造影下可見竇瘤常常與心中靜脈相關(guān),，心內(nèi)膜心中靜脈標(biāo)測,，有助于近心中靜脈的后間隔旁道的消融。持續(xù)的左位上腔靜脈也是CS發(fā)育異常的一種,。Weiss（26）等研究發(fā)現(xiàn):CS發(fā)育異常如竇瘤,、持續(xù)的左位上腔靜脈和冠狀竇口擴(kuò)大,，特別是持續(xù)的左側(cè)上腔靜脈的存在與電不穩(wěn)定、預(yù)激旁道和AVRT的發(fā)生相關(guān),，而且近年基礎(chǔ)與臨床研究已證實(shí) ,91%的左側(cè)旁路與冠狀靜脈分支有關(guān),。左側(cè)旁道往往走行于左側(cè)房室溝，通過比較cs電極房室或室房傳導(dǎo)時(shí)間,，可以初步判斷旁道的位置 ,。 Yumi（27）等研究 CS與二尖瓣環(huán)(MA)的解剖關(guān)系。共對(duì)50例人體心臟標(biāo)本進(jìn)行分析,，通過不同角度初步測量,，將兩者解剖關(guān)系分為四型，其中c型最多見占66％,，即CS中段距離MA最遠(yuǎn),，兩端 距離 MA最近。并指出在CS中標(biāo)測電極距離旁道越近 ,，則早期心房激 動(dòng)越清晰 ,。了解兩者的解剖關(guān)系對(duì)左側(cè)旁道標(biāo)測是十分重要的。CS高于MA 10mm以上,，雖然在cs標(biāo)測心內(nèi)膜旁道位置不太準(zhǔn)確,，但標(biāo)測心外膜旁道十分理想 。圍繞在心中靜脈,、冠狀竇及其分支周圍與心室肌相連接的心外膜旁道 ,參與心室預(yù)激和心動(dòng)過速的形成 ,在冠狀竇及其分支或冠狀竇瘤處可標(biāo)測到旁道電位或最早的電活動(dòng) ,并在冠狀竇內(nèi)或心房處可成功消融旁道（28）,。需要在冠狀靜脈內(nèi)消融的心外膜后間隔旁道占后間隔旁道的近 1/3。國內(nèi)報(bào)道 85. 1%的左側(cè)旁路位于冠狀靜脈分支處 ,部分位于冠狀靜脈狹窄或擴(kuò)張?zhí)?（29）,。

冠狀竇肌肉結(jié)構(gòu)與左右心房之間有廣泛的連接,，以前認(rèn)為后間隔和左后側(cè)旁道源于冠狀

竇肌袖在心大靜脈或左室后靜脈與心室的連接。后間隔和左后側(cè)旁道定義為最早的激動(dòng)在心大靜脈或左室后靜脈,，晚的激動(dòng)在心內(nèi)膜環(huán)的位置的旁道電位,。Yingxian Sun （30）等在480位認(rèn)為是后間隔或左后旁道的病人行射頻消融術(shù)170人被確定有CSAP。Cs造影顯示21%的病人cs瘤或心小靜脈,、心中靜脈,、紡錠樣球根樣改變，9%cs紡錠樣球根樣改變,，70%(120人)的cs造影正常,。記錄到的旁道電位樣的冠狀竇肌袖擴(kuò)大電位82%(98人)在心中靜脈,，11%(13人)在心小靜脈,，5%(6人)在心中和心小靜脈，2%(3人)在cs,。在記錄的心房電位和冠狀竇擴(kuò)大電位之間記錄到了冠狀竇肌袖電位,。認(rèn)為這種旁道源于擴(kuò)張的冠狀竇肌袖與心室的連接,，而且大部分病人冠狀竇造影是正常的。

冠狀靜脈與房性心律失常

冠狀竇在形態(tài)學(xué)和電生理學(xué)上存在連接左右房的通道,。冠狀竇中存在形態(tài)學(xué)上與心房肌相同的心肌纖維,，由CSO向冠狀竇內(nèi)延伸達(dá)數(shù)厘米，圍繞冠狀竇形成袖樣組織,，即冠狀竇肌肉組織（CSM）(31),。冠狀竇肌肉組織在冠狀竇口部與右房心肌相連，向左與左房心肌相連構(gòu)成連貫的房間心肌橋,，且心肌橋的數(shù)目與位置并不恒定,，是電激動(dòng)在左右心間傳導(dǎo)的重要解剖基礎(chǔ)（32）。電生理研究發(fā)現(xiàn),，阻斷Bachmarm束后,，仍有穩(wěn)定房間傳導(dǎo)，體表心電圖上左房表現(xiàn)為由下向上激動(dòng),，提示心房下部存在右向左動(dòng)傳導(dǎo)途徑（33）,。Boineau通過心外膜標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，冠狀竇即為此沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑（34）,。近年來的研究認(rèn)為,，房顫的發(fā)生與維持的機(jī)制包括兩個(gè)條件:一個(gè)或多個(gè)快速除極局部興奮灶，以及一個(gè)或多個(gè)折返環(huán)的形成（35）,。前者是房顫的誘發(fā)因素多表現(xiàn)為異位房性早搏,，肺靜脈心肌袖的局部興奮灶發(fā)放沖動(dòng)最常見，可引起反復(fù)的房性早搏或房性心動(dòng)過速,，導(dǎo)致房顫的發(fā)生（36）,。而折返環(huán)的形成則與基質(zhì)(Substrate)有關(guān)，即形成多發(fā)性折返子波的解剖與功能基礎(chǔ),。

臨床治療房性心律失常的經(jīng)驗(yàn)也表明冠狀竇在房性心律失常的發(fā)生和維持中有重要意義,。Cox起初在心房隔離術(shù)不能阻斷左房下部、肺下靜脈與二尖瓣環(huán)間的沖動(dòng)傳導(dǎo),，患者術(shù)后房顫與房撲的復(fù)發(fā)率頗高（37）,。在隨后開展的心房迷宮術(shù)中，Cox將患者的左右心房切割成多個(gè)相互間電活動(dòng)不連續(xù)的區(qū)域,，同時(shí)采用冷凍消融的方法完全阻斷通過冠狀竇的電傳導(dǎo)（38）,。在其他條件相同或相近的情況下，省略冠狀竇冰凍融,、不阻斷通過冠狀竇的房間傳導(dǎo),，迷宮術(shù)后房顫、房撲的復(fù)發(fā)率高達(dá)20%（39），這與cox等1%的復(fù)發(fā)率差別很大（40）,。Ja?s P一研究在左房線性射頻消融后,，應(yīng)用詳細(xì)標(biāo)測證實(shí)了(41)：在75%的病人中冠狀竇周圍結(jié)構(gòu)是左房房撲的重要基質(zhì)。所以如果不完全阻斷通過冠狀竇的電傳導(dǎo),，術(shù)后房間隔和左房下部將形成折返環(huán),，導(dǎo)致房顫與房撲復(fù)發(fā)率增高. Kasai的研究發(fā)現(xiàn)，部分患者的CSM在冠狀竇的近端與遠(yuǎn)端分別與左房相連接,，兩者在電生理特性上不盡相同,，且CSM局部的傳導(dǎo)延緩或阻滯與房顫的發(fā)生率顯著相關(guān)（42）。CSM也可能通過房間電激動(dòng)傳導(dǎo)的作用,，使雙側(cè)心房的子波得以相互作用（43）,，房顫得以維持。

冠狀靜脈與左室電極植入

多心腔起搏為藥物難以控制的充血性心力衰竭的治療打開了新的局面,，并取得長足進(jìn)展 ,其關(guān)鍵是左室電極置入技術(shù)：通過 cs將電極送入左心室后側(cè)方的側(cè)靜脈,、心大靜脈、心中靜脈的遠(yuǎn)端達(dá)到起搏左心室的目的,。由于cs的變異,，常常會(huì)增加導(dǎo)管置入心臟靜脈某一合適分支的技術(shù)難度，靜脈球囊導(dǎo)管（model 6215 medtronic）可以進(jìn)行冠狀靜脈造影,，顯影心臟靜脈的分布輪廓,，從而對(duì)左心室導(dǎo)線的置入起一種引路作用（44）。經(jīng)cs起搏左室時(shí),，有靶靜脈血管分支較細(xì)或嚴(yán)重狹窄的現(xiàn)象,，不能插入導(dǎo)線或起搏閾值太高而致失敗。臧紅云（45）左室電極植入61例臨床分析認(rèn)為, 冠狀靜脈變異較大,左室電極以經(jīng)側(cè)靜脈和后側(cè)靜脈植入為主,部分可經(jīng)心中靜脈進(jìn)入理想的起搏部位,。其中有成功的運(yùn)用球囊擴(kuò)張技術(shù)順利將左室電極導(dǎo)絲置入狹窄 80%的靶靜脈血管一例,。術(shù)中細(xì)致規(guī)范地操作、及時(shí)更換合適器械可使并發(fā)癥發(fā)生率降至最低,。

冠狀靜脈（竇）血栓形成與猝死

Hazan（46）等認(rèn)為冠狀竇（靜脈）血栓應(yīng)該不會(huì)造成危險(xiǎn),，因?yàn)楣跔罡]阻塞后可產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，冠狀竇系統(tǒng)與心前靜脈系統(tǒng)有較多的交通支和吻合支,。而Ramsaran（47）等報(bào)道原發(fā)性冠狀竇血栓,，可伴有冠狀竇形態(tài)異常，以碎死為首發(fā)癥狀,。Parmar（48）和Janssen

（49）報(bào)道多例先天性心臟病患兒在成功的心臟修補(bǔ)術(shù)后或外科手術(shù)中,，突然發(fā)生碎死，經(jīng)尸檢證實(shí)死因?yàn)楣跔罡]血栓,。因此右心導(dǎo)管粗暴操作致冠狀竇損傷是冠狀靜脈血栓形成的重要原因,。最近（50）報(bào)道固定在冠狀靜脈的左室電極可能是血栓形成的原因。冠狀靜脈血栓是肺動(dòng)脈栓塞栓子的來源之一。右心衰竭合并或不合并肺動(dòng)脈栓塞,、肺動(dòng)脈高壓時(shí)，應(yīng)警惕冠狀靜脈系統(tǒng)血栓形成,、栓塞的可能,，特別是存在不明原因的病情嚴(yán)重惡化及有心臟手術(shù)史時(shí)，可行冠狀靜脈系統(tǒng)的檢查,。

冠狀靜脈高壓

冠狀靜脈高壓的概念很少有人提起,，但是隨著冠狀靜脈的研究逐漸深入，臨床上有關(guān)冠狀靜脈的操作應(yīng)用推廣,，冠狀靜脈高壓的問題引起了不少人的注意,。早在20世紀(jì)50年代Ferdinand F(51)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中結(jié)扎冠狀竇和心前靜脈后，24只動(dòng)物5只死亡,，17只動(dòng)物再手術(shù)15只發(fā)現(xiàn)右室出現(xiàn)了從小片狀的纖維化到大片狀的心肌梗死等心肌損傷改變,，我們認(rèn)為結(jié)扎后冠狀靜脈壓力升高，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑較小而冠狀靜脈小系統(tǒng)不能完全回流冠狀靜脈血,，心肌缺少血氧灌注,。總結(jié)認(rèn)為冠狀靜脈壓力升高可以導(dǎo)致心肌的損傷,。Pratt(52)等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)間斷阻塞冠狀竇,，隨著冠狀竇壓力的增加，收縮末期彈性指數(shù)和前負(fù)荷補(bǔ)充搏功降低,，舒張末期壓力容積曲線的斜率增加,。冠狀竇阻塞解除后仍不能恢復(fù)正常。β-腎上腺素能的和膽堿能受體阻滯劑不能改變這種冠狀竇壓力增高對(duì)左室收縮舒張功能的影響,。左室濕干比率與對(duì)照組比較明顯增加,。我們認(rèn)為這種功能的改變不是冠狀竇高壓的直接效應(yīng)或代償反應(yīng)，可能與心肌間質(zhì)的液體蓄積有關(guān),。肺動(dòng)脈高壓,、右心衰竭等導(dǎo)致中心靜脈壓力升高、冠狀竇壓力升高,、心肌淋巴回流受阻,，因此冠狀靜脈（心肌）微血管通透率增加,，更多的液體進(jìn)入心臟間質(zhì),，導(dǎo)致左室心肌水腫，左室心肌收縮力降低,，心功能受損(53),。慢性的左室水腫伴有I型和III型膠原的增加，增加脯氨酰4-羥化酶mRNA水平降低膠原酶活力，膠原分解減少,，導(dǎo)致左室膠原沉積（54,55）,。所以認(rèn)為慢性心肌水腫是導(dǎo)致左室纖維化、最終左室心功能不全的一個(gè)誘因,。

另有一些報(bào)道認(rèn)為某些臨床癥狀可能與冠狀靜脈高壓有關(guān),。Ulises（56）報(bào)道一不穩(wěn)定性心絞痛患者，有糖尿病,、高脂血癥,、高血壓病史。冠脈造影示嚴(yán)重3支血管病變,，左室功能正常,。冠脈搭橋術(shù)致醫(yī)源性左內(nèi)乳動(dòng)脈于心大靜脈吻合，術(shù)后第一天,，患者出現(xiàn)充血性心力衰竭及嚴(yán)重的心絞痛,。后經(jīng)閉塞醫(yī)源性吻合和前降支植入支架術(shù)后，患者癥狀緩解,，6個(gè)月后仍未出現(xiàn)癥狀發(fā)作,。因此認(rèn)為嚴(yán)重心絞痛和心衰發(fā)生的原因和機(jī)制，可能與吻合后心大靜脈壓力增高,，靜脈回流障礙,，動(dòng)脈灌注壓力增高及動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，心肌血流灌注不足,，嚴(yán)重缺血缺氧有關(guān),。趙宏偉(57)等報(bào)道了2例冠狀靜脈竇開口異常的患者 ，一例開口位于左心房后部,，最終流入左心房,，右心房無冠狀靜脈竇開口?；颊呷朐?個(gè)月前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶,，氣短。另一例冠狀靜脈竇分成兩支,，一支直接匯入右心房,，但相對(duì)狹小，另一支分成兩小支后匯入左心房,?；颊呷朐?個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)活動(dòng)后胸痛，且有加重傾向,。2例行心臟超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯的心臟結(jié)構(gòu)異常,，并且冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)有意義的狹窄,。 冠狀靜脈竇開口異常會(huì)不會(huì)導(dǎo)致冠狀靜脈高壓，與心絞痛癥狀有沒有關(guān)系,，需要進(jìn)一步的研究,。

展望

與冠狀靜脈有關(guān)的研究是一個(gè)古老而又非常有現(xiàn)代意義的話題。而冠狀靜脈疾病卻遲遲未完全揭開其神秘面紗,。隨著逆行冠狀靜脈造影,、心臟再同步化治療的廣泛應(yīng)用，相信與冠狀靜脈有關(guān)的心功能不全的病因?qū)W研究和診斷治療技術(shù)會(huì)有所突破,。

（1）Ansari A Anatomy and clinical significance of ventricular Thebesian veins

Clinical Anatomy,，2001,，14:102–110

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