作者/ 婁紹昆（整理：婁莘杉）

《傷寒論》是疾病總論,，由它所產(chǎn)生經(jīng)方醫(yī)學(xué)是“研求患病機(jī)體的普遍反應(yīng)規(guī)律，并在其基礎(chǔ)上,，講求疾病的通治方法,。”（胡希?。?/span>1898—1984）語）而臨床診治的具體方法就是方證相對應(yīng)的隨證治之,。這一診治方法和疾病分論的“治病必先議病，識病然后施藥”（喻嘉言《寓意草·先議病后用藥》）的診治方法截然不同,。其不同點就在于“抓主癥”的目標(biāo)對象不一樣,。前者抓的主癥是方證中的特異性癥狀，如桂枝湯證的主癥是：惡風(fēng),、發(fā)熱,、汗出、頭痛,、脈浮緩,；后者抓的主癥是某種疾病中的特異性癥狀，如肺癆病的主癥是：咳嗽,、咯血,、低熱、盜汗、脈細(xì)數(shù)等等,。前者可以直接用桂枝湯隨證治之,；后者還需要進(jìn)一步辨證分型,，如分為肺陰虛,、腎陰虛、肺腎陰虛,、氣陰兩虛,、陰陽并虛等證候，然后再立方選方,。

同一個病人,，運用兩種不同的診治方法，其最后所選的方藥會不會一樣呢,？臨床告訴我們,，有時候也許會一樣，但是更多的結(jié)果會不同,。那是因為,，由兩種不同診治觀點決定了的對某些癥狀特別關(guān)注，致使醫(yī)者的認(rèn)知意向?qū)⑴R床中的某一類癥狀孤立出來,，并且還在它們之間尋求一種“必然性”的關(guān)聯(lián),，把它們的重要性提升到“本質(zhì)”與“主流”的地位，而將臨床中其他被過濾掉的癥狀當(dāng)作是非本質(zhì)的,、意外的或偶然的因素,，甚至當(dāng)作是“非事實”。因此,，從疾病總論認(rèn)知意向衍生出來的診治方法,，能夠使我們“看到”疾病分論的診治方法所不能看到的癥狀。反之,，也是如此,，從疾病分論認(rèn)知意向衍生出來的診治方法，能夠使我們“看到”疾病總論的診治方法所不能看到的癥狀,。因此中醫(yī)師對上敘兩種不同的診治方法都要熟練掌握,，臨床上才能產(chǎn)生相得益彰的診治效果。

目前中醫(yī)界對于疾病分論如何抓主癥的書籍已經(jīng)汗牛充棟,，對于疾病總論的方證辨證如何抓主癥的討論還剛剛開始,，因此值得我們做進(jìn)一步的研究。學(xué)習(xí)方證相對應(yīng)的“抓主癥”,，思想上首先要擺脫現(xiàn)行的理法方藥辨證思維的束縛,。方證相對應(yīng)的“抓主癥”是基于直觀思維，看似是普通底線，其實很多人難以做到,。越是滿腦子陰陽五行,，病因病機(jī)的人越是難以做到。正如文化學(xué)者蕭功秦所說：“人的理性本身卻有著一些先天性的缺陷,，它有一種邏輯上‘自圓其說’的能力,，它會編織出一種觀念的羅網(wǎng)，讓人脫離現(xiàn)實,，變成作繭自縛的‘觀念人’,。”

劉渡舟認(rèn)為“方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵”,，“認(rèn)識疾病在于證,，治療疾病則在于方”，“抓主證是辨證的最高水平,?！比欢@些都是他晚年的醫(yī)學(xué)觀點，與他早年的觀點有明顯的差異,，如何看待它們之間的承傳或是轉(zhuǎn)變關(guān)系,？他是如何完成這一轉(zhuǎn)型的？轉(zhuǎn)型后在理論建設(shè)與臨床運用上又是如何推進(jìn)的,？轉(zhuǎn)變認(rèn)知不易,，表達(dá)自己轉(zhuǎn)變認(rèn)知的過程更是不易。沒有自我檢視與反省,，便談不上個人認(rèn)知的轉(zhuǎn)型,。對于半輩子用《內(nèi)經(jīng)》理論解釋《傷寒論》的人來說，這是天大的事情,。劉渡舟是怎么做到的,？這些問題的確是一門值得我們比較研究的課程，可惜目前還沒有看到有人著手這方面的工作,。

對于自己學(xué)術(shù)觀點的變化,，劉渡舟在兩個方面作了交代。第一方面,，他在《方證相對論》一文中明確地揭示：“有一次看到晉·皇甫謐的《甲乙經(jīng)·序》,，才得到了答案。序文說：‘伊尹以元圣之才,，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》,。近世太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精，皆可施用,，是仲景本伊尹之法,，伊尹本神農(nóng)之經(jīng),，得不謂祖述大圣人之意乎?’我從‘仲景本伊尹之法’，‘伊尹本神農(nóng)之經(jīng)’兩個‘本’字中悟出了中醫(yī)是有學(xué)派之分的,，張仲景乃是神農(nóng)學(xué)派的傳人,，所以，要想穿入《傷寒論》這堵墻,，必須從方證的大門而入,。”（北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,， 1996,，第一期）第二方面,，他通過診治一個產(chǎn)后痢疾病人的前后變化,，激發(fā)了他思想的突變。崔氏因產(chǎn)后患腹瀉,，誤以為脾虛,，屢進(jìn)溫補(bǔ)，未能奏效,。視其舌質(zhì)紅絳,，苔薄黃，切其脈沉而略滑,。初診以其下利而又口渴,，誤作厥陰濕熱下利，投白頭翁湯不甚效,。至第三診時,，聲稱咳嗽少寐而下肢浮腫，小便不利,，大便每日三,、四次，口渴欲飲水,。思之良久,，乃恍然大悟，此證非虛非濕,，乃豬苓湯 (咳,、嘔、心煩,、渴) 之證,。遂疏豬苓湯五劑，腹瀉止小便暢利,，諸證悉蠲,?！　?/span>

本案忠實記錄了劉渡舟臨癥過程中臨床思維的前后矛盾，開始時從理法辨證入手,，誤作厥陰濕熱下利,，投白頭翁湯不甚效。他思之良久乃恍然大悟,，于是改變了臨床思維,，運用方證辨證的方法，從咳,、嘔,、心煩、渴等主癥的辨認(rèn)中,，對照《傷寒論》第319條： “少陰病,，下利六七日，咳而嘔渴,、心煩不得眠者,，豬苓湯主之”。抓住了相應(yīng)的方劑豬苓湯,，果然療效非凡,。令人費解的是，他事后總結(jié)此案時,，又返回到原點,，他在按語中說：“本案下利為少陰陰虛，水熱互結(jié)所致——病屬陰虛水熱互結(jié)旁滲于腸而見下利,，故用育陰清熱利水之豬苓湯”,。后來，在一九八一年十月北京舉辦的中日《傷寒論》學(xué)說討論會上作《使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓住主證》的學(xué)術(shù)報告中也以此案為例說：“初診以其下利兼見口渴,，作厥陰下利治之,，投白頭翁湯，服后不見效,。一日又來診治,，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫,，問其小便如何? 則稱尿黃而不利,。聆聽之后思之良久，恍然而悟,，此乃豬苓湯證,。《傷寒論》第319條不云乎：‘少陰病,，下利六七日,，咳而嘔渴,、心煩不得眠者，豬苓湯主之’,。驗之此證,，小便不利，大便下利,，肢腫而少寐，與豬苓湯主證極為合拍,。遂用：豬苓10克,，茯苓10克，澤瀉10克,，滑石10克,，阿膠10克(烊化)。此方連服五劑而小便暢通,，隨之腹瀉止,，諸證悉蠲,。由上述治案來看,，不抓主證則治療無功，若抓住了主證則效如桴鼓,。然抓主證亦非易事,，往往幾經(jīng)波折，走了許多彎路以后,，才抓住了主證,。……我認(rèn)為抓住主證,，治好了病,，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方的使用,，使人增長才智,，把辨證推向新的飛躍。為此,，‘抓住主證,，使用經(jīng)方的意義也就在于此了?！?/span>

在馮世綸著的《經(jīng)方傳真—胡希恕經(jīng)方理論與實踐》中,，我們知道胡希恕一直認(rèn)為“方證是辨證的尖端”。他自上世紀(jì)初期接受王徵祥先生的教導(dǎo)伊始,，直至生命的最后一息,，一而貫之地堅持《傷寒論》的經(jīng)方精神,，須臾沒有扯斷過“方證相對應(yīng)”而“隨證治之”的診治原則，因此臨床上療效斐然,。

方證辨證是如何“抓主癥”的呢,？這是一個進(jìn)一步探討的問題，它應(yīng)該是“建立經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系與修學(xué)體系”的重要內(nèi)容之一,。我認(rèn)為“抓主癥”就是抓方證中的特異性癥狀,。每一個方證都有自己特異性的癥狀組合，可以把這些癥狀組合理解為大數(shù)據(jù)理論中在信息海洋里露出水平面的島嶼癥狀,。而對于水平面以下的癥狀只能忽略不計,。這正是方證辨證“過于粗疏,難以入細(xì)”的地方。但也是方證辨證鞭長莫及無可奈何的軟肋,，因為魚與熊掌不可得兼,。孫隆基說得好：“世界上根本就不存在人的認(rèn)知意向?qū)陀^事物‘兼容并蓄’的可能性，因為,，欲試圖在天下萬事萬物之間去尋求一種必然性的關(guān)聯(lián),，就等于沒有‘必然性’；把乾坤萬象的重要性都提升到‘本質(zhì)’與‘主流’的地位,，就等于沒有‘本質(zhì)’與‘主流’,。——因此,，任何認(rèn)知意向都不能夠也不可能‘看到’全部的‘現(xiàn)象’,。也正因為這樣，它卻不可能?看到從其他角度才看得到的現(xiàn)象,。因此,，任何一種認(rèn)知的意向，在照明了客觀世界的一組現(xiàn)象的同時,，皆不可避免地會把客觀世界的其他面相作稀薄化的處理,。”

方證相對應(yīng)“抓主癥”主要依據(jù),，就是《傷寒雜病論》,。然而《傷寒雜病論》中的方證條文正如黃煌所說的那樣，存在敘述不充分的地方,，因此必須根據(jù)古今中外經(jīng)方臨床家的研究成果加以整理總結(jié),。我認(rèn)為目前學(xué)習(xí)方證如何“抓主癥”的書籍可以參考黃煌的《藥證與經(jīng)方》、《經(jīng)方一百首》,、《黃煌經(jīng)方使用手冊》以及《類聚方廣義》,。《類聚方廣義》是尾臺榕堂在長年考察及臨床實踐的基礎(chǔ)上,，為吉益東洞《類聚方》詳加批注,，并融入東洞翁《方極》之精髓,，堪稱日本漢方醫(yī)學(xué)古方派最優(yōu)秀之臨床實用書。

每一個經(jīng)方醫(yī)生,，要像老班長了解與熟悉自己班級里每一個同學(xué)的音容笑貌與體型特點那樣,，來了解、熟悉,、掌握每一個方證的癥狀組合,。臨床診治時也就能夠像老班長在其他人群中尋找自己班級的同學(xué)那樣，憑著自己的直觀判斷,，就能隨心所欲地尋找到合適方證的主癥組合,。

有人問，在抓方證的主癥時牽涉到脈象,、癥狀,、體征與腹證，在這中間,，究竟哪一個最重要,，哪一個次之，哪一個更次之,？這個問題每一個經(jīng)方醫(yī)生可能都有自己不同的回答,，我以下的看法僅代表我的個人經(jīng)驗，僅供參考而已,。

我是恪守吉益東洞的遺訓(xùn)而指導(dǎo)自己的臨床實踐的,。吉益東洞說：“腹證不詳,不可處方?！薄跋茸C而不先脈，先腹而不先證,?！蔽乙彩且愿棺C為主，癥狀與體征次之,，脈象更次之,。如果沒有典型的腹證，那么以癥狀與體征為主,，脈象次之,。

最近，我讀了劉保和的題目為《談用經(jīng)方如何“抓主癥”》的文章,。文章中說：“經(jīng)方之不易學(xué),，就在于該方證的主癥不明，可以這樣講,，大部分的經(jīng)方主癥不明,。所以要想提高辨證論治水平,，使經(jīng)方容易學(xué)、容易用,，就必須把經(jīng)方的主癥挖掘出來（我用這詞—挖掘出來）,。我們大家都有這個責(zé)任，把它挖掘出來,，挖掘出來以后告訴別人,，這才是你中醫(yī)學(xué)家應(yīng)盡的責(zé)任?！蓖瑫r他還認(rèn)為方證中的主癥是“秘訣”,，它是疾病的本質(zhì)，不能太多,?！坝捎谒欢啵运钪饕?。不多是多少呢,？一到三個，絕對不能超過三個,！”然后他就結(jié)合臨床病例,，一一道來。

譬如他認(rèn)為甘麥大棗湯證的主癥是“緊張”,，他說：“什么緊張,？情緒緊張！什么表現(xiàn),？病人感覺沉不住氣,，當(dāng)別人交給他辦什么事的時候，他立刻去辦,，只要見到這個癥狀,，就是甘麥大棗湯證，而不管他出現(xiàn)什么其他癥狀,，都不管,。你見到病人的時候，你不妨問一問,，平常脾氣怎么樣?。繍劬o張嗎,？比如說別人交給一個事辦,，是當(dāng)時就辦了，還是待會兒辦的？沉不住氣,，立刻就辦,，你就用這方子，別的病隨之好轉(zhuǎn),?！?/span>

劉保和同時講敘了血府逐瘀湯證、小柴胡湯證,、柴胡桂枝湯證,、大柴胡湯證、柴平湯證,、桂枝茯苓丸證,、四逆散證、旋復(fù)花湯證等一系列方證的主癥：血府逐瘀湯證—叩擊右脅肋痛并牽引劍突下疼痛者,；小柴胡湯證—敲擊右胠脅疼痛及右肋弓下壓痛者,；柴胡桂枝湯證——小柴胡腹證兼有劍突下壓痛者；大柴胡湯證—小柴胡腹證兼有中脘壓痛者,；柴平湯證—小柴胡腹證兼有食后中脘部停滯感,；桂枝茯苓丸證—左少腹壓痛；四逆散證——臍左側(cè)（中指同身寸）0.5寸,，出現(xiàn)壓痛,；旋復(fù)花湯證—臍上一寸處（水分穴）壓痛。

無獨有偶,，劉保和上敘方證的主癥,，絕大部分都是腹證。雖然劉保和是依據(jù)《難經(jīng)》腹診理論活用經(jīng)方經(jīng)驗的,，和吉益東洞來源于《傷寒論》的腹診理論有所不同,。然而在“腹證是抓主癥的重點”這一點上劉保和和吉益東洞的觀點異途同歸，不謀而合,。這值得我們進(jìn)一步去深入研究,。