摘要：心臟起搏器一般用在惡性快速性心率失常、心衰或由于心肌炎和心梗等疾病引起的心動(dòng)過(guò)緩等患者身上,，合理應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)緩起搏器應(yīng)掌握下述要點(diǎn),。

 

胡友勇表示，心臟起搏器一般用在惡性快速性心率失常,、心衰或由于心肌炎和心梗等疾病引起的心動(dòng)過(guò)緩等患者身上,，所以合理應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)緩起搏器應(yīng)掌握下述要點(diǎn)。上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科倪幼方

1要嚴(yán)格掌握埋置心臟起搏器的指征

其對(duì)象為“有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩”,，包括：

①直接因心搏緩慢所引起的腦供血不足而產(chǎn)生的癥狀,，如頭昏、眩暈,、近似暈厥和完全暈厥等,。

②心動(dòng)過(guò)緩引起的全身癥狀，如疲勞,、活動(dòng)耐量降低,。

③心動(dòng)過(guò)緩引起的或加重的充血性心力衰竭。心動(dòng)過(guò)緩可以是持續(xù)性或間歇性的,，但不涉及病因可糾治的短暫性心動(dòng)過(guò)緩,，如某些藥物作用、血電解質(zhì)紊亂,、內(nèi)分泌失調(diào),、感染等。一定要搞清楚患者的癥狀確實(shí)是與心率緩慢密切相關(guān)的,。埋藏永久性心臟起搏器的指征，根據(jù)對(duì)起搏器治療實(shí)際需要程度,，分為3類(lèi),。

Ⅰ類(lèi)：針對(duì)患者的癥狀，一致認(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益和有效,。

Ⅱ類(lèi)：針對(duì)患者的癥狀,，對(duì)起搏治療可否給患者帶來(lái)益處和效果存在分歧意見(jiàn)，進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/觀點(diǎn)的傾向性分為Ⅱa(傾向于支持)和Ⅱb(傾向于不支持)兩個(gè)亞類(lèi),。

Ⅲ類(lèi)：針對(duì)患者的癥狀,，一致認(rèn)為起搏治療無(wú)效,，特殊情況下甚至對(duì)患者有害。各種臨床情況的起搏器適應(yīng)證已有工作規(guī)范性專(zhuān)業(yè)文件,，醫(yī)師們應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行,。

2要熟悉各類(lèi)起搏器的結(jié)構(gòu)與功能特征

一旦決定給患者埋藏永久性心臟起搏器，臨床醫(yī)師必需選擇合適的脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線,?？晒┻x擇的脈沖發(fā)生器性能包括：?jiǎn)吻弧㈦p腔型,、單電極,、雙電極型，頻率適應(yīng)及其感知器類(lèi)型,，自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換,，體積大小，電池容量,，費(fèi)用等,。電極導(dǎo)線選擇包括：極性、絕緣材料類(lèi)型,、固定方式(主動(dòng)或被動(dòng)),、有無(wú)激素釋放功能以及起搏阻抗等。

起搏器埋藏后臨床醫(yī)師還應(yīng)酌情進(jìn)行必要的程控,。高檔的單腔起搏器具有較多的可程控參數(shù),，包括起搏方式、頻率,、脈寬和振幅,、感知及不應(yīng)期等。雙腔起搏器具有與上述相同的程控性能,，還可以進(jìn)行最大跟蹤頻率,、AV延遲及其它參數(shù)的調(diào)控、頻率自適應(yīng)型起搏器應(yīng)具備調(diào)整感知輸出與起搏頻率關(guān)系的功能,，并能限制感知器驅(qū)動(dòng)的最大起搏頻率,。

起搏器的基本功能類(lèi)型有：

心室按需型(VVI)：是最簡(jiǎn)單的起搏方式，雖然經(jīng)濟(jì),、可靠,，但不符合心臟搏血生理，影響心功能,，容易發(fā)生起搏器綜合征,，日后發(fā)生心房顫動(dòng)及血栓/栓塞并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較大。只宜用于：

①慢性心房顫動(dòng)(房顫,，不能施行心房起搏),；

②為支持偶而發(fā)生的心搏間歇,。

心房按需型(AAI)：單腔起搏器中具有生理性者，適用于一般的病態(tài)竇房結(jié)綜合征,，但房室傳導(dǎo)功能必須健全,。據(jù)觀察，AAI起搏后發(fā)生房顫及血栓/栓塞并發(fā)癥的機(jī)會(huì),，低于VVI起搏方式,。日后由于發(fā)生房室傳導(dǎo)障礙而需要改換起搏方式者，機(jī)率不大,。

房室全能型(DDD)：能保持心房和心室收縮的順序協(xié)調(diào),，是較好的生理性起搏方式，適用于房室傳導(dǎo)阻滯伴有或不伴有竇房結(jié)功能障礙的患者,。不適用于慢性心房顫動(dòng),、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速及心房不能應(yīng)激者,。如有陣發(fā)性快速性房性心律失常者,，DDD方式仍是可用的，一方面要配合使用防治心律失常的藥物,，另一方面應(yīng)選用伴有自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能的DDD起搏器,，當(dāng)發(fā)生快速性房性心律失常時(shí)，心室起搏不予跟隨,，不會(huì)發(fā)生過(guò)速的心室起搏,。

頻率自適應(yīng)功能起搏器通過(guò)代謝感受器，能根據(jù)患者生理需要而自動(dòng)調(diào)節(jié)其起搏頻率,，使患者進(jìn)一步改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量,。適用于心臟變時(shí)功能不良而且需要作中等度以上的體力活動(dòng)的患者。它分別與VVI,、AAI,、DDD配合成心室按需型伴有頻率自適應(yīng)(VVIR)、心房按需型伴有頻率自適應(yīng)(AAIR),、房室全能型伴有頻率自適應(yīng)(DDDR)方式,。

3抗心動(dòng)過(guò)緩起搏器的選用思路

近年來(lái)起搏器的技術(shù)和適用范圍有了擴(kuò)展，例如：

①防治房顫的起搏技術(shù)：用于有房?jī)?nèi)/房間傳導(dǎo)障礙而易患房性心動(dòng)過(guò)速/房顫的患者,，用雙心房起搏形式的DDD起搏器(三心腔起搏),，由右心房電極(置于右心房耳部)和左心房電極(置于冠狀靜脈竇)組成心房雙極起搏，兩個(gè)心房電極的工作方式可用AAI方式或心房觸發(fā)型(AAT)方式,，使雙心房的除極活動(dòng)協(xié)調(diào)，復(fù)極活動(dòng)的離散度減小,，從而減少房性心律失常的發(fā)生機(jī)會(huì),。

②糾正肥厚型梗阻性心肌病的血液動(dòng)力學(xué)障礙：用AV間期較短(約100ms)的DDD起搏器,，使室間隔在心室收縮期發(fā)生矛盾運(yùn)動(dòng)，向右心室收縮,，減輕左心室流出道狹窄,、減輕收縮期二尖瓣前移、減輕二尖瓣反流,。適用于有左心室流出道壓差［靜態(tài)流出道壓差＞30mmHg,、動(dòng)態(tài)流出道壓差＞50mmHg(1mmHg=0.133kPa)］，臨床癥狀明顯的患者,。

③改善擴(kuò)張型心肌病的心功能：伴有左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的擴(kuò)張型心肌病,、左右心室激動(dòng)不協(xié)調(diào)，引起二尖瓣反流,、加重心功能不全,。對(duì)這類(lèi)患者可應(yīng)用雙心室起搏的DDD起搏器(三心腔起搏)，由置于右心室心尖部和左心室(置于冠狀靜脈的后側(cè)支)兩處電極同步起搏,，使心室內(nèi)激動(dòng)順序協(xié)調(diào),，減少二尖瓣反流，改善心功能,。這些新技術(shù)的應(yīng)用,，更需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

以上闡述的是根據(jù)患者的需要而優(yōu)化選用原則,。但另一方面也需考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力：起搏器的最基本要求是它的安全性,、可靠性，至于其設(shè)置的種種功能,，雖然有用,，但對(duì)某個(gè)具體患者，不一定非有不可,，而設(shè)置的功能越多,，其價(jià)格就越高，故就實(shí)用價(jià)值來(lái)說(shuō),，對(duì)具體患者,，不是越“貴”越“好”。

起搏器設(shè)置的有些功能雖屬非常有用的,，但要求患者經(jīng)常到起搏中心隨診,，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和專(zhuān)用的儀器檢測(cè)、調(diào)控,，如果患者沒(méi)有這樣的條件,，則這些功能就不能發(fā)揮作用。這也是選用起搏器時(shí)需要考慮到的具體問(wèn)題。