1.胃食管結(jié)合部腫瘤解剖部位重新界定 以胃食管交界線為中心，以上5 cm（遠(yuǎn)端食管）和以下5 cm（近端胃）之間的這10 cm,，是一直存在爭議的區(qū)域,。該區(qū)域的癌稱作胃食管結(jié)合部癌。對其進(jìn)行合適的分期及診治模式的選擇也成為新的研究熱點(diǎn),。 該部位腫瘤按照食管癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期,、還是按照胃癌的分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，對于指導(dǎo)臨床治療決策的選擇和預(yù)后判斷有重要的意義,。 第七版TNM分期系統(tǒng)中,，腫瘤中心位于胃食管交界線下5 cm以內(nèi)并且腫瘤侵及胃食管交界線或食管下段，均按照食管癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期,。 腫瘤位于胃食管交界線下5 cm以內(nèi),，但是向上沒有侵及胃食管交界線或食管下段，或者腫瘤中心位于胃食管交界線下>5 cm的胃部腫瘤均按照胃癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期,。 但是Sano教授等通過對來自全球15個國家的1 170例胃食管結(jié)合部癌中的SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分別按照第七版食管癌,、胃癌以及IGCA胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線的結(jié)果顯示，按照食管癌的分期系統(tǒng)分期,，約有40％的患者被劃分到了ⅢC期,，同時ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲線是顛倒的，即ⅡB期患者的預(yù)后比ⅡA期患者要好,，這顯然不符合常理,。 按照胃癌分期系統(tǒng)分期的話,，各分期的生存曲線分布較為合理。按照IGCA分期系統(tǒng)進(jìn)行分期后,，各分期的生存曲線分布更加合理,。因此，需要重新劃分解剖界限,，從而使胃食管結(jié)合部腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)選擇更為準(zhǔn)確,。 在第八版TNM分期系統(tǒng)中，將胃食管結(jié)合部癌的分期標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)行了重新明確,。腫瘤中心在胃食管交界線下< 2=""> 如果腫瘤中心在胃食管交界線以下< 2="" cm,，但腫瘤未向上侵及胃食管交界線或腫瘤中心距離胃食管交界線以下=""> 2 cm、向上侵及胃食管交界線者,，則按照胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期,。見圖1。 圖1：胃食管結(jié)合部癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)選擇（A和B按照胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,，C按照食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期） 2.新增胃癌cTNM分期： 當(dāng)患者確診胃癌時,，需要進(jìn)一步行相關(guān)的檢驗(yàn)和檢查，為患者臨床分期的評定提供參考依據(jù),。對胃癌進(jìn)行臨床分期有助于指導(dǎo)醫(yī)生制定初步的治療方案,。 既往沒有正式的臨床分期系統(tǒng)，醫(yī)生常常套用pTNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行cTNM分期,。這種分期方式顯然不合適,，其有效性也尚未得到驗(yàn)證，一定程度上有可能還會錯誤引導(dǎo)臨床治療策略的選擇,。 準(zhǔn)確的臨床分期是制定個體化治療方案的重要參考依據(jù),。為了滿足臨床診療需求，第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)中新增加了胃癌cTNM分期,，見圖2,。 圖2：第八版胃癌cTNM分期對照 在cT分期方面：其分期標(biāo)準(zhǔn)與pT分期類似。分別為：T1a （腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層）和T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）,；T2指腫瘤侵犯固有肌層,；T3是指腫瘤侵犯至漿膜下層，但不侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或臟層腹膜,；T4是指腫瘤穿透漿膜（T4a）或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或器官（T4b）,。 但是，特別指出了內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography,，EUS）在cT分期中的重要地位,。盡管隨著多層螺旋CT的設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)、胃部充盈狀態(tài)的改善,、動態(tài)靜脈注射對比增強(qiáng)劑的應(yīng)用以及CT圖像三維重建的應(yīng)用,，對cT分期的評估判斷有了一定的改進(jìn)和提高,。 但是也存在一定的局限性，尤其是對cT1,、cT2和cT3的判斷,。CT在判斷腫瘤侵及周圍鄰近結(jié)構(gòu)（cT4）方面也存在一定的局限性。PET-CT一般也不用來進(jìn)行cT分期,，主要是因?yàn)檎Ｎ葛つひ部梢詳z取對比劑,；另外，印戒細(xì)胞癌和低分化腺癌對于對比劑攝取低,。MRI與CT相比,，具有更高的分辨率，但是其對cT分期評估也有一定的局限性,。 因此,，第八版的TNM分期系統(tǒng)中指出，EUS是判斷胃癌cT分期最為理想的檢查手段,。 在cN分期方面：其分期標(biāo)準(zhǔn)也與pN類似,，分別為N0（無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）、N1 （1~ 2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,、N2（3~ 6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和N3（7個或7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。 EUS有助于判斷腫大的或有惡性表現(xiàn)的淋巴結(jié),，進(jìn)而有助于cN分期的判定,。雖然增強(qiáng)CT和PET-CT檢查可以用來評估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（cN ），但是,，第八版TNM分期中指出：單純靠CT和PET-CT檢查手段很容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果,。在評估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CT和PET-CT不是最佳的,。 對于T分期較早的（pT1）胃癌來說,，PET-CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判定效能有限，主要因?yàn)樵缙谖赴┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低,，同時PET-CT假陽性率高,。 在cM分期方面：基于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹膜轉(zhuǎn)移）則定義為cM1。通過診斷性腹腔鏡探查,、或腹腔沖洗液證實(shí)存在的腹膜轉(zhuǎn)移則認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移陽性,。特別強(qiáng)調(diào)：在診斷性腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，則被定為cTcNcM1（臨床Ⅳ期）,。 然而,，診斷性腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)明確的轉(zhuǎn)移灶，是腹腔沖洗液腫瘤脫落細(xì)胞陽性,，則被定為cTcNpM1（病理分期Ⅳ期）,。對于晚期胃癌,、臨床T3或N＋的患者，應(yīng)該考慮行腹腔鏡下分期及腹膜沖洗,。 這一點(diǎn)NCCN指南也明確指出,。增強(qiáng)CT檢查在判斷cM分期時有一定的意義。PET-CT檢查可以發(fā)現(xiàn)通過CT檢查遺漏的轉(zhuǎn)移灶,。MRI不是常規(guī)檢查手段,。 3.新增胃癌ypTNM分期： 近年來，隨著新輔助化療的不斷興起,，其臨床價值也得到了初步證實(shí),。但是，在對這類患者進(jìn)行分期時,，我們一直沿用pTNM分期系統(tǒng),，尚沒有專門的新輔助治療后的腫瘤分期系統(tǒng)。因此,，為了滿足臨床需求,，在第八版中，也重點(diǎn)提出了ypTNM分期系統(tǒng),。見圖3,。 圖2：第八版胃癌ypTNM分期對照 新輔助治療后的病理反應(yīng)評估應(yīng)包括對切除的標(biāo)本大體肉眼檢查和顯微鏡下檢查。顯微鏡下,，治療有效體現(xiàn)在惡性上皮細(xì)胞被致密的纖維化組織或者纖維炎性組織代替,。 ypT分期判斷主要決定于殘存腫瘤細(xì)胞位于胃壁的最深層次。陽性淋巴結(jié)定義為至少淋巴結(jié)中含有1個殘存腫瘤灶,。對于行新輔助治療的胃癌病例,，術(shù)后病理報告應(yīng)該體現(xiàn)ypT和ypN。 如果懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，也應(yīng)將轉(zhuǎn)移灶送病理檢查進(jìn)一步明確,，在M分期上應(yīng)該為ypM1。如果影像學(xué)等檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，但是沒有病理學(xué)依據(jù),，則記錄為cM1。 4.病理分期的變更 第七版分期雖然將N3期分成了N3a期和N3b期,，但是并沒有納入TNM分期系統(tǒng),。由于Sano等通過對來自于全球15個國家的大數(shù)據(jù)進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，N3a和N3b兩個亞組的患者其生存期存在顯著差異,。 因此,，第八版分期系統(tǒng)中，將N3a和N3b兩個亞群單獨(dú)列出，并納入了TNM分期系統(tǒng),。由于更新,，導(dǎo)致胃癌患者分期分布也出現(xiàn)了改變，各組的生存曲線之間的差異也更為明顯,。主要體現(xiàn)在以下7個方面： （1）將原來的T1N3M0（ⅡB）更改為T1N3aM0（ⅡB）和T1N3bM0（ⅢB）,； （2）將原來的T2N3M0（ⅢA）更改為T2N3aM0（ⅢA）和T2N3bM0（ⅢB）； （3）將原來的T3N3M0（ⅢB）更改為T3N3aM0（ⅢB）和T3N3bM0 （ⅢC）,； （4）將原來的T4aN3M0 （ⅢC）更改為T4aN3aM0（ⅢB）和T4aN3bM0（Ⅲ C）,； （5）將原來的T4bN3M0 （ⅢC）拆分成T4bN3aM0 （ⅢC）和T4bN3bM0（ⅢC ），分期不變,； （6）將原來的T4aN2M0和T4bN0M0由原來的ⅢB期調(diào)整為ⅢA期,； （7）將原來的T4bN2M0由原來的ⅢC期改成ⅢB期。 從上可以看出,，將N3細(xì)分為N3a和N3b,，并且納入pTNM分期標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致胃癌pTNM分期出現(xiàn)了很大的變化,，分期更加細(xì)化,。 這也表明，新版的pTNM分期更加準(zhǔn)確,，更能夠比較精確判斷患者預(yù)后,，并對患者術(shù)后選擇合理的治療方案有重要的指導(dǎo)意義。見圖4,。 圖4：兩種不同版本的分期系統(tǒng)進(jìn)行的胃癌分期 4a．根據(jù)第七版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行的胃癌分期,； 4b．根據(jù)第八版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行的胃癌分期 （紫色部分為變更之處） FIS2017（10周年）強(qiáng)勢來襲！ 點(diǎn)擊圖片,！報名參會投稿啦！ |
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