王暉 陳霞波 周建揚(yáng)等

　　歷代中醫(yī)對糖尿病(消渴)的癥狀特點(diǎn)、兼證及病因有比較全面的認(rèn)識,，其辨證及治則也較為完善,，但對糖尿病的基本病機(jī)尚缺乏規(guī)律性的認(rèn)識而難以統(tǒng)一。筆者認(rèn)為,，糖尿病是一組在眾多外因和內(nèi)因的相互作用下,，導(dǎo)致臟腑氣化功能失調(diào)而出現(xiàn)的虛實(shí)夾雜的綜合性內(nèi)傷雜病。雖然臨床表現(xiàn)多種多樣,，但其病因病機(jī)轉(zhuǎn)歸還是有其一定的規(guī)律可循,，糖尿病(消渴)在發(fā)生、發(fā)展過程中存在著不同階段的基本病機(jī),，即脾腎精虧,、真氣不足(原始期)→氣陰兩虛、氣化失常(前驅(qū)期) →陰虛燥熱,、氣機(jī)郁滯(消渴期) →陰陽失調(diào),、氣血逆亂（逆歸期)四個階段。脾腎精氣不足是四期的固有病機(jī),。氣機(jī)失調(diào),、氣化失常是貫穿于糖尿病整個病理過程共有的基本病機(jī)。

　　一,、原始期病機(jī)
　　糖尿病原始期的基本病機(jī)為真氣不足,，遺傳基因缺陷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，糖尿病的形成與遺傳基因密切相關(guān),。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，遺傳基因來源于先天父母的媾精,，而《內(nèi)經(jīng)》所謂“故生之來謂之精”,，就是說人在出生之前，由父母交合的原始之精,，先形成于母體胞宮之中,，依靠沖任二脈與母體相通，以稟受母體先天之精氣與后天之谷氣而孕育成胎兒,，出生之后賴后天水谷之氣給養(yǎng)與吸入大自然天陽之氣而長大,。由于人出生之前的原始精氣與真氣密切相關(guān)，故《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“真氣者,，所受于天,，與谷氣并而充身者也,?！敝赋稣鏆庥上忍炷I中之精氣與后天脾胃之谷氣及與大自然天氣相通的肺氣結(jié)合而成，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，由真氣運(yùn)行產(chǎn)生的氣機(jī)運(yùn)動和氣化功能是人體生命活動的基本特征,。因此真氣不足所致的氣機(jī)失調(diào),、氣化失常而導(dǎo)致的代謝功能紊亂，是糖尿病發(fā)生,、發(fā)展過程中的固有病機(jī),，即稱之為糖尿病的原始病機(jī)或潛伏病機(jī)。我們把那些有家庭遺傳背景,，體質(zhì)羸弱,，真氣不足的易感人群、高危人群,，在外界環(huán)境因素如飲食不節(jié),、情志失調(diào)、勞欲過度等作用下誘發(fā)的癥狀不明顯的糖尿病患者稱作糖尿病原始期,，原始病機(jī)的實(shí)質(zhì)是脾腎精虧,，脾虛不運(yùn)，氣化不利,，津液失調(diào),。此期患者雖無糖尿病典型癥狀，臨床血糖監(jiān)測也在正常范圍,，但其常有家庭糖尿病遺傳史,，大都具有肥胖、面色灰白,、口苦,、口淡、口干,、肢倦懶動,、腰膝酸軟、舌淡或胖,、苔薄膩等臨床表現(xiàn),。在此期中醫(yī)藥綜合干預(yù)治療是防治糖尿病發(fā)病的最佳時機(jī)。

　　二,、前驅(qū)期病機(jī)
　　前驅(qū)期的基本病機(jī)為氣陰兩虛,，氣化失常。此期在原始期的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成,。由于患者素體稟賦不足,，脾腎之精虛虧，氣化功能失常,，脾不能為胃行其津液,，復(fù)因飲食不節(jié),，情志失調(diào)，勞欲過度等因素作用,，以致氣陰兩虛,，三焦氣化功能失常。肺氣不足則不能宣五谷味而肅降通調(diào),，脾氣不足則不能散津而和調(diào)五臟,、灑陳六腑；腎氣不足則開合失司,，封藏失職,。終致津液的生成、輸布,、排泄過程失常,。臨床表現(xiàn)為乏力、口干,、多尿等津液不足,，氣陰兩虛證候。實(shí)驗(yàn)室檢查?？砂l(fā)現(xiàn),，葡萄糖耐量異常，或僅表現(xiàn)空腹血糖異常,，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),。在此期患者除用中藥干預(yù)治療外，宜飲食控制,、適當(dāng)運(yùn)動,、規(guī)律起居、舒情暢志,，阻止進(jìn)一步發(fā)展成臨床糖尿病,。

　　三、消渴期病機(jī)
　　消渴期的基本病機(jī)為陰虛燥熱,，氣機(jī)郁滯,。糖尿病的前驅(qū)期如果不干預(yù)治療，在環(huán)境因素的作用下,，可以出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀及血糖升高,，成為臨床糖尿病期，也即中醫(yī)歷代沿用的“消渴”期,。由于先天稟賦不足,，在飲食不節(jié)，過食肥甘,，情志失調(diào),，勞欲過度等因素作用下而致肺,、脾、肝,、腎等臟器氣機(jī)不暢,，由郁化熱,，熱而化燥傷陰,。故以氣機(jī)失調(diào)為本，燥熱為標(biāo),。臨床表現(xiàn)可有“三多一少”的癥狀也可有氣機(jī)失調(diào)的表現(xiàn),，臨床可以分為四型。
　?。?）肺胃燥熱型：煩渴多飲,，口干舌燥，多食善饑,，尿頻,，舌邊尖紅苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù),?？捎弥袢~石膏湯和玉女煎加減治療。
　　(2)脾虛濕熱型：面色灰黃或灰暗,，味覺異常(口甘,、口苦、口淡)腰膝酸軟,，體胖肢倦,，尿頻，舌淡胖苔白膩,，脈濡滑,。治用自擬升清降濁湯藥：生黃芪、懷山藥,、白扁豆,、生麥芽、葛根,、生薏苡仁,、生雞內(nèi)金等。
　　(3)心肝血虛型：心悸,、郁煩,、烘熱、不寐,、脅肋不適,。舌紅苔薄,，脈細(xì)弦。方用酸棗仁湯加減,。
　　(4)脾腎虧虛型：口干多飲,，尿頻，夜尿多,，耳鳴,，腰膝酸軟，便不暢,，舌質(zhì)淡胖,，脈沉細(xì)。方用六味地黃湯加減,。實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖>7．0mol/L,，隨機(jī)血糖>11．1mol／L，符合WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),，并往往伴有高血壓,、高血脂等一系列代謝失調(diào)的綜合表現(xiàn)。此期患者往往已經(jīng)伴有一些大小血管神經(jīng)的并發(fā)癥發(fā)生,，但尚未影響其生活質(zhì)量,。此期需要中西醫(yī)結(jié)合治療，即西藥降糖,，中藥綜合調(diào)節(jié)干預(yù)及飲食,、運(yùn)動、舒情療法,，以控制預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,。

　　四、逆歸期病機(jī)
逆歸期的基本病機(jī)為陰陽失調(diào),，氣血逆亂,，夾痰夾瘀。此為消渴期血糖控制不達(dá)標(biāo),，飲食,、運(yùn)動不注意而導(dǎo)致氣化功能嚴(yán)重失調(diào)，陰虛及陽,，陰陽兩虛,，氣血逆亂。氣為血帥,，氣滯則血瘀,，氣虛易致瘀；陰虛燥熱內(nèi)熾，煉液成痰,，痰瘀內(nèi)阻,，亦成為其重要特征。臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,，變癥叢生,。如肺失滋潤，日久可并發(fā)肺癆,；肝腎陰虧,，耳目失養(yǎng)，則可并發(fā)白內(nèi)障,、雀盲,、耳聾,；燥熱內(nèi)結(jié),，絡(luò)脈瘀阻，發(fā)為瘡癤,、癰疽,；陰虛燥熱內(nèi)熾，煉液成痰,，痰阻腦絡(luò),，蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏癱；陰損及陽,，脾腎衰敗,，水濕潴留，泛濫肌膚,，則成水腫,；瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng),，則肢麻肢痛,，陰津極度耗損，虛陽浮越,，可見面紅頭痛,、煩躁、惡心,、嘔吐,、唇舌干紅、息深而長等癥,，最后可因陰竭陽亡而至昏迷,、四肢厥冷、脈微細(xì)欲絕等危象,，而為糖尿病后期的各種慢性并發(fā)癥及酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥產(chǎn)生的中醫(yī)病理特點(diǎn),。在此期,，治療上應(yīng)以調(diào)整陰陽，調(diào)復(fù)氣機(jī),，化痰散瘀,，養(yǎng)血活絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)為主要治法,，以減少患者痛苦,，延長生命，提高生活質(zhì)量為其目的,。選用補(bǔ)陽還五湯,、血府逐瘀湯、大黃中蟲丸,、自擬三和湯等治療糖尿病中風(fēng)后遺癥,、糖尿病周圍血管病變，可取得良好療效,。B23
　　編者按：聶惠民教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室原主任,、博士生導(dǎo)師、全國著名傷寒學(xué)家,，研究《傷寒論》數(shù)十載,，著述甚豐。集其數(shù)十年研用《傷寒論》理,、法,、方、藥之經(jīng)驗(yàn)而成的《聶氏傷寒學(xué)》一書為高等中醫(yī)院校研究教程,，學(xué)術(shù)價值可見一斑,。為滿足廣大讀者學(xué)習(xí)之需要，本報(bào)自即日起擇選《聶氏傷寒學(xué)》一書中關(guān)于方藥應(yīng)用的內(nèi)容進(jìn)行連載,，以期提高廣大中醫(yī)臨床工作者應(yīng)用經(jīng)典方藥的水平,。