病歷描述：青年高血壓并不少見,，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種，發(fā)病率也是逐年增加,。對于這類患者臨床上不能馬虎,，下面就一起來思考這個病例。

患者男性,，34歲,。

主訴：血壓升高6年，視力下降2月,。

現(xiàn)病史：2010年單位體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高,，未予以重視，也沒有治療,。6年來患者偶感頭痛,，為枕部脹痛，晨起重,，可自行緩解間斷測血壓在160-180/130-140mmHg,。2016年1月4日晨起突然出現(xiàn)視力下降，自覺食物模糊,，有眼為著,，無視野缺損等。否認(rèn)陣發(fā)性心悸,、大汗,、胸悶、胸痛,、肢體活動不利,、麻木，否認(rèn)腹瀉,、心慌手抖,、易怒、多飲,、多食,、消瘦，否認(rèn)尿中泡沫增多,、雙下肢浮腫,，否認(rèn)夜間打鼾等。

既往史：2002年之前定期體檢血壓正常，否認(rèn)肥胖,、糖尿病,、高脂血癥、睡眠打鼾,，病程中無口腔,、外陰潰瘍，無低熱,、皮疹,、關(guān)節(jié)痛等。

查體：四肢血壓

左上肢：169/118mmHg

左下肢：215/133mmHg

右上肢：175/127mmHg

右下肢：208/143mmHg

其他無異常,。

輔助檢查：

①血常規(guī),、糞便常規(guī)、凝血,、感染四項：均正常,。

②尿常規(guī)：提示微量蛋白尿。

③肝腎功能：正常,。

④血脂：正常,。

⑤糖化血紅蛋白：正常。

⑥心電圖：左室高電壓,。

⑦超聲：左室肥厚,，左室松弛功能降低。

⑧尿白蛋白肌酐比（ACR）：升高。24小時尿蛋白定量：0.7g,。預(yù)估腎小球濾過率：慢性腎臟?。–KD）2期。

⑨眼科會診：高血壓視網(wǎng)膜病變3級,。

診療思路：薇 xin:vzb0066

第一步：排除常見繼發(fā)性高血壓病因

根據(jù)患者病史及查體，需要進(jìn)一步排除繼發(fā)性高血壓的病因主要包括腎血管性病變以及內(nèi)分泌性病變,，因此進(jìn)行進(jìn)一步檢查,。

1.排除內(nèi)分泌性病變

為了進(jìn)一步排除內(nèi)分泌性高血壓，我們做了醛固酮臥立位試驗結(jié)果提示臥位和立位醛固酮,、腎素和血管緊張素分泌具有節(jié)律的變化,，正常人由臥位變?yōu)榱⑽蝗┕掏⒛I素和血管緊張素的分泌是增高的,。因此可以除外醛固酮增多癥,。甲功、24h尿兒茶酚胺、血總皮質(zhì)醇檢查正常,，除外甲亢,、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等,。腎上腺CT示無腎上腺增粗或者腎上腺瘤表現(xiàn),。因此可排除內(nèi)分泌性高血壓。

2.排除腎血管性高血壓

為排除腎血管性因素，給患者做了腎動脈超聲,，發(fā)現(xiàn)了陽性體征,，雙腎動脈主干狹窄?；颊邇稍虑霸谕庠鹤鲞^超聲,，但是僅僅發(fā)現(xiàn)雙腎動脈血流頻譜呈低阻型，并沒有發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄的情況,，因此,，為了確證腎動脈狹窄，給患者做了腎動脈造影（CTA）,。

CTA示雙側(cè)腎動脈狹窄,，左側(cè)重度,，右側(cè)中度。 根據(jù)以上檢查結(jié)果我們認(rèn)為目前患者高血壓是雙腎動脈狹窄引起的高血壓,。當(dāng)我們看到腎動脈狹窄的時候,，不能止步于此，腎動脈狹窄肯定是有原因的,。那么,，是什么原因造成的雙腎動脈狹窄呢？

第二步：分析腎動脈狹窄病因

根據(jù)患者之前檢查結(jié)果及由于患者做CTA顯示雙側(cè)腎動脈狹窄,，且主要是腎動脈主干開口狹窄,，因此，腎動脈狹窄最有可能的原因就是動脈粥樣硬化,、纖維肌性發(fā)育不良和大動脈炎,，實際在臨床上，以上三點(diǎn)也基本上可以覆蓋所有的腎動脈狹窄的病因,。

第三步：尋找粥樣硬化危險因素

明確的危險因素：從病史可知,，患者男性，近10余年吸煙7-8支/天，盡管患者吸煙并不是特別多,，但是吸煙是早發(fā)動脈粥樣硬化的危險因素且少量吸煙也顯著增加動脈粥樣硬化風(fēng)險,。患者者除了男性,、吸煙以及不能排除是否原發(fā)性高血壓外,，并無其他傳統(tǒng)動脈硬化的危險因素，那么患者是否有早發(fā)粥樣硬化的其他非傳統(tǒng)危險因素呢,？給患者做了排除引起粥樣硬化的其他非傳統(tǒng)危險因素的篩查,，并未發(fā)現(xiàn)異常。

纖維肌性發(fā)育不良雖然青少年多見,，但是一般累計中遠(yuǎn)段動脈,，且造影顯示為串珠樣改變，而患者CTA顯示為腎動脈主干開口病變,，不符合纖維肌性發(fā)育不良典型表現(xiàn),。

臨床上動脈粥樣硬化和大動脈炎都可以累及大動脈及動脈開口處，那么患者腎動脈狹窄的原因是早發(fā)動脈粥樣硬化還是大動脈炎呢,？

第四步：進(jìn)一步排除血管炎

除了考慮動脈硬化引起的腎動脈狹窄,，由于患者很年輕，因此需要進(jìn)一步排除血管炎,?；颊邿o血管炎相關(guān)臨床表現(xiàn)，炎癥及免疫指標(biāo)檢查包括血沉,、CRP,、IL-6、TNF-a,、ANCA等均為（-）,。周圍血管超聲髂動脈、雙上肢動脈,、雙下肢動脈,、雙側(cè)頸動脈及椎動脈均未見明顯異常。

患者主要的狹窄部位集中在除了雙側(cè)的腎動脈狹窄外，還有腹主動脈開口有一個偏心的斑塊,，中度狹窄,?；颊叩腃TA報告主要示一些大血管的偏心性斑塊,，從影像學(xué)上非常支持粥樣硬化，而患者的主動脈弓及弓上血管沒有明顯受累，這一點(diǎn)和一般的大動脈炎從影像學(xué)來說也不一致,。免疫科會診認(rèn)為是大動脈炎的可能性小但是建議隨訪CTA,。

綜上初步診斷：

1.高血壓

左室肥厚

微量蛋白尿

高血壓視網(wǎng)膜病變（3級）

2.全身動脈粥樣硬化癥

雙腎動脈狹窄

腹腔干中度狹窄

右鎖骨下動脈輕度狹窄（通過頸部超聲）

對于這個患者高血壓和腎動脈狹窄誰先誰后的問題，即患者是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓臨床上目前還是很難區(qū)分清楚,。因此單獨(dú)作高血壓的診斷,。那么這個患者該如何進(jìn)行治療呢？

治療：

住院期間治療：

初始降壓：硝苯地平30mg q12h,，卡維地洛12.5mg q12h,，術(shù)前血壓控制在120-140/80-90mmHg。

二級預(yù)防：阿托伐他汀鈣片20mg qn,，阿司匹林100mg qd,，波立維75mg qd。

行腎動脈造影+左腎動脈支架植入術(shù),，術(shù)中見左側(cè)腎動脈90%狹窄,，右側(cè)腎動脈70%狹窄，于左側(cè)腎動脈植入支架一枚,。

術(shù)后監(jiān)測血壓波動在110-120/60-70mmHg作用,。逐步停用硝苯地平及卡維地洛，血壓最高130/80mmHg,，帶藥氯沙坦,。

規(guī)律門診隨訪：

出院后1-2周患者血壓140-150/100mmHg，可能患者工作及飲食上存在問題,，囑患者嚴(yán)格限鈉飲食,、限制飲酒、規(guī)律作息,，規(guī)律有氧運(yùn)動,，并給與氯沙坦 50mg qd。3周后血壓135-145/90-100mmHg,，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式的改善,，氯沙坦加量至100mg qd。1月后血壓135/90mmHg,，繼續(xù)隨訪,，用藥后定期復(fù)查腎功能發(fā)現(xiàn)血Cr：75-90，尿白蛋白肌酐比（ACR）從268mg/g Cr降到93mg/g Cr,，之后又降到29.7mg/g Cr,。總體康復(fù)良好,。

對于本病例需要注意的幾個問題：

1.當(dāng)同時發(fā)現(xiàn)高血壓及腎動脈狹窄時,，究竟孰為因果,？

2.腎動脈狹窄時的降壓目標(biāo)。

3.腎動脈狹窄高血壓的降壓藥物選擇,。

4.腎動脈狹窄的介入指征,。

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