《張健眼科醫(yī)案》

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中國(guó)中醫(yī)藥藥出版社　　

（五）視神經(jīng)萎縮醫(yī)案四例

　　視神經(jīng)萎縮,，中醫(yī)稱“青盲”,，是因視神經(jīng)退行性病變而致的視盤(pán)顏色變淡或蒼白。臨床上習(xí)慣將所有視盤(pán)顏色變淡均稱為視神經(jīng)萎縮,，而實(shí)際上有時(shí)視盤(pán)顏色變淡可由其表面血管減少所致,，視力、視野等均無(wú)異常,。視神經(jīng)萎縮是多種眼病及全身病變對(duì)視神經(jīng)損傷的最終結(jié)果,，亦可由遺傳、外傷等導(dǎo)致,，發(fā)病率高,，對(duì)患者生活質(zhì)量影響大，治療困難,，為常見(jiàn)的致盲或低視力的主要病種之一,。主要表現(xiàn)為視力減退和視盤(pán)呈灰白色或蒼白。視盤(pán)周圍神經(jīng)纖維層病損時(shí)可出現(xiàn)裂隙狀或楔形缺損,，前者變成焦黑色,，為視網(wǎng)膜色素層暴露；后者呈焦紅色,，為脈絡(luò)膜暴露,。如果損害發(fā)生于視盤(pán)上下緣區(qū)，則更易識(shí)別,，因該區(qū)神經(jīng)纖維層明顯增厚,，如果病損遠(yuǎn)離視盤(pán)區(qū)，因這些區(qū)域神經(jīng)纖維變薄,，則不易發(fā)現(xiàn),。視盤(pán)周圍伴有局灶性萎縮常提示神經(jīng)纖維層有病變，乃神經(jīng)纖維層在該區(qū)變薄所致,?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》中謂：本病可因“玄府幽邃之源郁遏,，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失,，二曰膽澀,。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神,，若傷于精血?jiǎng)t損于膽,。”臨床上多見(jiàn)于情志抑郁，肝氣不舒,，經(jīng)絡(luò)郁滯,，目竅郁閉，神光不得發(fā)越,；或稟賦不足,，肝腎兩虧，精虛血少,，不得榮目,，目竅萎閉，神光遂沒(méi),；或久病過(guò)度勞或失血過(guò)多,，氣血不足，失于榮潤(rùn),，目竅萎縮,，神光熄滅；或頭眼外傷,，目系受損,，或腦部腫瘤壓迫目系，致脈絡(luò)瘀阻,，目竅閉塞而神光泯滅,。　　　　　

補(bǔ)益肝腎法治視神經(jīng)萎縮/肝腎虧虛證案　　　　　　　　　

　　劉某某,，男,，66歲，湖南省常德市中科技術(shù)有限公司,，退休職工,。于2014年11月8日初診?！　　　　　　　　　　　　?/span>

　　主訴：雙眼視力漸降6個(gè)月?！　　　　　　　　　　　?/span>

　　病史：患者于6月前雙眼視力下降明顯,，自以為是白內(nèi)障加重,，未到醫(yī)院就診，前日到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診,，診斷為視神經(jīng)萎縮,，今來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：雙眼視物模糊,，伴有腰膝酸軟,，頭暈耳鳴?！?/span>

　　檢查：視力：右眼0.3,，左眼0.1。雙眼外觀正常,。雙眼底視盤(pán)蒼白,，C/D=0.3，邊界清楚,，血管正常,，視杯可見(jiàn)篩孔。雙眼視野向心性縮小,。視覺(jué)誘發(fā)電位：雙眼視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,，P₁₀₀波潛時(shí)延長(zhǎng)、波峰下降,。顱腦部CT：未發(fā)現(xiàn)異常,。舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈沉細(xì)無(wú)力,。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　診斷：視神經(jīng)萎縮（雙眼）,。　　　　　　　　　

　　辨證：肝腎虧虛證,。　　　　　　　　　　　　　

　　治法：補(bǔ)益肝腎,?！　　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　方劑：益陰補(bǔ)腎湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）?！?/span>　　　

　　處方：生地黃20g,，熟地黃25g，山茱萸5g,，牡丹皮10g,，山藥10g，茯苓15g,，澤瀉10g,，柴胡10g,，當(dāng)歸10g，枸杞子10g,，菊花10g,，丹參10g，五味子5g,。15劑,。　　　　　　　　　　　

　　服法：水煎,，每日1劑,，分2次服?！　　　　　　　　?/span>

　　針刺：①體針：以局部穴為主,，配合軀干肢體穴；根據(jù)辨證虛實(shí)以補(bǔ)瀉手法,。主穴選攢竹,、太陽(yáng)、睛明,、上睛明,、四白、球后,、絲竹空等,。配穴選風(fēng)池、完骨,、天柱,、百會(huì)、合谷,、肝俞,、血海、足三里,、三陰交,、光明等。每次選取主穴2～3個(gè),，配穴3～5個(gè),，補(bǔ)法為主，每日1次,。②頭針取視區(qū),，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉(zhuǎn),，使有較強(qiáng)脹,、痛,、麻等感覺(jué),。每日1次,。　　　

　　醫(yī)囑：飲食宜清淡，禁辛辣炙煿之品,?！　　　　?/span>

　　二診（2014年11月23日）：自覺(jué)視力提高不明顯，但是頭暈耳鳴好轉(zhuǎn),。原方,。15劑。繼續(xù)針刺治療,?！　　　　　　　　?/span>

　　三診～七診（2014年12月8日～2015年2月6日）：原方先后加天麻10g，川芎5g,，山楂10g,，毛冬青10g，酸棗仁10g,，首烏藤10g,，石菖蒲10g。共服藥60劑,，針刺52次,。查視力：右眼0.5，左眼0.5,。雙眼視野擴(kuò)大,，但視盤(pán)顏色仍蒼白?！　　　　　　?/span>

　　按：《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》認(rèn)為本病是因“玄府幽邃之源郁遏,，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失,，二曰膽澀,。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神,，若傷于精血?jiǎng)t損于膽,。”患者病情遷延日久，肝腎陰虛,，精血虧損,，而目系失養(yǎng)，而成青盲,；腰膝酸軟,，頭暈耳鳴,，舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈沉細(xì)無(wú)力,，均為肝腎虧虛之候。益陰補(bǔ)腎湯方中用六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎,，加生地黃,、枸杞子補(bǔ)腎水，滋真陰,；加五味子斂肺補(bǔ)腎,；加當(dāng)歸、丹參以活血化瘀,；加菊花清肝明目,；柴胡以引藥入肝。配合針刺治療而獲效,。（轉(zhuǎn)載者請(qǐng)注明出處）

疏肝解郁法治視神經(jīng)萎縮/肝郁氣滯證案　　　　　　　　　

　　王某某,，女，46歲,，湖南省長(zhǎng)沙市企業(yè)技術(shù)中心,，會(huì)計(jì)。于2015年4月7日初診,?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　主訴：右眼視力下降5月?！　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　病史：患者2014年12月初開(kāi)始雙眼視物模糊,，以右眼明顯，當(dāng)時(shí)公司加班較多,，以為勞累所致,，今日來(lái)我院就診。顱腦CT：脫髓鞘病變,，未發(fā)現(xiàn)占位性病變,。患者情志抑郁,，月經(jīng)不調(diào),，胸脅脹痛，食少太息,，口苦,。　　　　　　　

　　檢查：視力：右眼0.3，左眼0.2,。雙眼外觀正常,。雙眼眼底視盤(pán)色蒼白，邊界清楚,，篩板可見(jiàn),，視網(wǎng)膜血管大小比例正常，黃斑部暗,，中心凹光反射弱,。雙眼視野均向心性縮小,，有中心暗點(diǎn),。舌質(zhì)紅，苔薄黃,，脈弦細(xì),。　　　　　　

　　診斷：視神經(jīng)萎縮（雙眼）　　　　　　　　　　　　　　

　　辨證：肝郁氣滯證,?！　　　　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　治法：疏肝解郁?！　　　　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　方劑：舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減,。　　

　　處方：柴胡10g,，當(dāng)歸10g,，白芍10g，茯苓20g,，白術(shù)10g,，牡丹皮10g，桑椹20g,，女貞子10g,，決明子10g，桑寄生10g,，首烏藤15g,，黃柏10g，梔子10g,，甘草5g,。7劑?！　　　　　　?span lang="EN-US">

　　服法：水煎,，每日1劑，分2次服?！　　　　　　　　　　?/span>

　　針刺：①體針：以局部穴為主,，配合軀干肢體穴；根據(jù)辨證虛實(shí)以補(bǔ)瀉手法,。主穴選攢竹,、太陽(yáng)、睛明,、上睛明,、四白、球后,、絲竹空等,。配穴選風(fēng)池、完骨,、天柱,、百會(huì)、合谷,、肝俞,、血海、足三里,、三陰交,、光明等。每次選取主穴2～3個(gè),，配穴3～5個(gè),，補(bǔ)法為主，每日1次,，30日1個(gè)療程,。②頭針取視區(qū)，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm,，快速捻轉(zhuǎn),，使有較強(qiáng)脹、痛,、麻等感覺(jué),。每日1次。

　　醫(yī)囑：①平時(shí)應(yīng)注意保持心情愉快,。②飲食宜清淡,，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　二診～十一診（2015年4月14日～2015年6月14日）：原方先后去黃柏,、梔子,，加菊花10g，熟地黃10g以養(yǎng)肝補(bǔ)腎明目,；加丹參10g,，以活血化瘀；加石菖蒲10g,，以開(kāi)竅,。共服中藥63劑，配合針刺54次,。雙眼視物較明,，情志抑郁，月經(jīng)不調(diào),，胸脅脹痛,，食少太息，口苦等癥狀漸愈,。查視力右眼0.6,，左眼0.8，但雙眼視盤(pán)顏色仍蒼白,。改服舒肝明目丸，一次9g,，一日2次,。并囑其定期復(fù)查。

　　按：本案四診合參,，辨為肝郁氣滯證,。采用疏肝解郁，健脾明目法,，方用舒肝明目湯加減,，并配合針灸治療。舒肝明目湯是張懷安多年治療瞳神疾病的常用經(jīng)驗(yàn)方之一,。方由逍遙散衍化而來(lái),，方中柴胡疏肝解郁，清熱鎮(zhèn)痛,，配合當(dāng)歸,、白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血,；柴胡升陽(yáng)散熱,，配白芍以平肝，而使肝氣條達(dá),；白術(shù),、甘草和中健脾,；茯苓清熱利濕，助甘草,、白術(shù)以健脾,，配首烏藤令心氣安寧；牡丹皮,、梔子清肝經(jīng)郁熱,，決明子清肝明目；桑椹,、女貞子,、桑寄生補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)腎精,。諸藥合用,，補(bǔ)而不滯中，滋膩而不生濕,。本方合疏肝,、健脾、益腎為一爐,，以舒肝解郁,，舒暢氣機(jī)為先，健脾滲濕,，補(bǔ)益脾土為本,，滋養(yǎng)肝脾，益精明目為根,，共奏舒肝解郁明目,，利濕健脾，補(bǔ)益肝腎之功,。（轉(zhuǎn)載者請(qǐng)注明出處）

益氣養(yǎng)血法治視神經(jīng)萎縮/氣血兩虛證案　　　　　　　

　　趙某某,，女，66歲,，湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)黃金鄉(xiāng)桂芳村寔竹塘5組,，農(nóng)民。于2015年3月15日初診,?！　　　　　　　　　　?/span>

　　主訴：左眼視力逐漸下降1月?！　　　　　　　　　　　?/span>

　　病史：患者一月前左眼突然視物模糊,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單用藥后無(wú)效，未復(fù)診,，今日來(lái)我院門(mén)診?，F(xiàn)左眼視物不見(jiàn),，伴面白無(wú)華，唇舌色淡,，少氣乏力,。　　

　　檢查：視力：右眼0.8,，左眼0.1雙眼外觀正常,。左眼底視盤(pán)蒼白，C/D=0.3,，邊界清楚,，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血，血管正常,，視杯可見(jiàn)篩孔,。電腦視野：右眼正常，左眼視野向心性縮小,。視覺(jué)誘發(fā)電位：左眼視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,，P₁₀₀波潛時(shí)延長(zhǎng)、波峰下降,。顱腦部CT：未發(fā)現(xiàn)異常,。舌淡，苔白,，脈沉細(xì)無(wú)力,。　　　　　　

　　診斷：視神經(jīng)萎縮（左眼）,。　　　　　　　　　　

　　辨證：氣血兩虛證,?！　　　　　　　　　?/span>

　　治法：益氣養(yǎng)血?！　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　方劑：八珍湯（《正體類要》）加減,。　　　　　　　　　

　　處方：黨參10g,，白術(shù)10g,，茯苓10g，炙甘草5g,，當(dāng)歸10g,，炒白芍10g，川芎5g,，生地黃10g,，熟地黃10g,，枸杞子10g，丹參10g,，雞血藤10g,，菊花10g。7劑　　　　　　　　　　　　　　

　　服法：水煎,，每日1劑,，分2次溫服?！　　　　　　　　?/span>

　　針刺：①體針：以局部穴為主,，配合軀干肢體穴；根據(jù)辨證選用補(bǔ)法,。主穴選攢竹,、太陽(yáng)、睛明,、上睛明,、四白、球后,、絲竹空等,。配穴選風(fēng)池、完骨,、天柱,、百會(huì)、合谷,、肝俞,、血海、足三里,、三陰交,、光明等。每次選取主穴2～3個(gè),，配穴3～5個(gè),，補(bǔ)法為主，每日1次,，30日1個(gè)療程,。②頭針取視區(qū)，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm,，快速捻轉(zhuǎn),，使有較強(qiáng)脹、痛,、麻等感覺(jué),。每日1次,。

　　醫(yī)囑：①平時(shí)應(yīng)注意保持心情愉快。②飲食宜清淡,，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物,。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　二診～十一診（2015年3月22日～2015年5月24日）原方加蜜黃芪30g,，益母草15g,。共服中藥63劑，針刺54次,。左眼視物較明,，面色紅潤(rùn)，動(dòng)作靈敏,。檢查：視力右眼0.8,，左眼0.25。雙眼外觀正常,。電腦視野：右眼正常,，左眼視野較發(fā)病時(shí)略有擴(kuò)大。左眼底視盤(pán)蒼白,，C/D=0.3,，邊界清楚?！　　　　　　?/span>

　　按：目得血而能視,，氣血虛則目系失養(yǎng)，故視物模糊,；面白無(wú)華,，唇舌色淡，少氣乏力,，舌淡,，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力,，均為氣血兩虛之候。八珍湯加減方中黨參,、白術(shù),、茯苓、甘草補(bǔ)脾益氣,；當(dāng)歸,、白芍、熟地黃滋養(yǎng)心肝,，川芎入血分而理氣,，使當(dāng)歸,、熟地黃補(bǔ)而不滯；加生地黃清熱養(yǎng)陰,；加枸杞子,、菊花滋補(bǔ)肝腎，益精明目,；加丹參,、雞血藤，活血通絡(luò),。全劑配合,，氣血雙補(bǔ)，活血通絡(luò),。配合針刺治療而獲效,。（轉(zhuǎn)載者請(qǐng)注明出處）

活血通絡(luò)法治視神經(jīng)萎縮/氣滯血瘀證案　　　　　　　

　　寧某某，男,，26歲,，湖南師范大學(xué)，碩士研究生,。于2014年5月22日初診,。

　　主訴：雙眼外傷術(shù)后視物不清3個(gè)月。　　　　　　　

　　病史：患者3個(gè)月前坐他人摩托車發(fā)生車禍,，顱腦損傷,，急診術(shù)后發(fā)現(xiàn)視力明顯下降，雖有用藥,，但是當(dāng)時(shí)以搶救生命為主?，F(xiàn)雙眼視物不清，來(lái)我院就診,。

　　檢查：視力：右眼0.06,，左眼0.08。雙眼外觀正常,。雙眼視野均呈管狀,。雙眼眼底可見(jiàn)視盤(pán)色蒼白，邊界清楚,，篩板可見(jiàn),，視網(wǎng)膜血管大小比例正常，黃斑部暗,，中心凹光反射弱,。舌暗紅，苔薄黃，脈澀,?！　　　　　　　　　　　?/span>

　　診斷：視神經(jīng)萎縮（雙眼）?！　　　　　　　　　?/span>

　　辨證：氣滯血瘀證,。　　　　　　　　　　　　　

　　治法：活血通絡(luò),。 　　　　　　　　　　　　　　

　　方劑：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減,。　　　　　　

　　處方：生地黃15g,，紅花5g,，桃仁10g，赤芍10g,，川牛膝10g,，柴胡10g，當(dāng)歸10g,，川芎5g,，枳殼10g，桔梗10g,，甘草3g,，青皮10g，制香附10g,，三七粉3g（沖服）,，茜草10g，細(xì)辛2g,，白芷10g,。7劑?！　　　　　　　　　　?/span>

　　服法：水煎,，每日1劑，分2次溫服,?！　　　　　　?/span>

　　針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴,；根據(jù)辨證虛實(shí)以補(bǔ)瀉手法,。主穴選攢竹、太陽(yáng),、睛明、上睛明,、四白,、球后,、絲竹空等。配穴選風(fēng)池,、完骨,、天柱、百會(huì),、合谷,、肝俞、血海,、足三里,、三陰交、光明等,。每次選取主穴2～3個(gè),，配穴3～5個(gè)，補(bǔ)法為主,，每日1次,，30日1個(gè)療程。②頭針取視區(qū),，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm,，快速捻轉(zhuǎn)，使有較強(qiáng)脹,、痛,、麻等感覺(jué)。每日1次,。

　　醫(yī)囑：①注意外傷后功能訓(xùn)練,。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物,?！　　　　　　　　　　　　　　　　　?/span>

　　二診～十診（2014年5月29日～2014年7月24日）原方去細(xì)辛，加黃芪15g,，以益氣健脾,。共服中藥56劑，針刺48次,。檢查：視力右眼0.12,，左眼0.15；雙眼外觀正常,。雙眼視野擴(kuò)大,，呈向心性縮小。雙眼眼底可見(jiàn)視盤(pán)色蒼白，邊界清楚,，篩板可見(jiàn),，視網(wǎng)膜血管大小比例正常，黃斑部暗,，中心凹光反射弱,。舌紅，苔薄黃,，脈稍細(xì),。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　按：患者因頭部外傷,，脈絡(luò)受損,，脈道阻塞，氣滯血瘀,，不能上輸于目,，故見(jiàn)外傷后視力漸喪，視盤(pán)色蒼白等眼癥,；全身癥狀及舌脈均為氣滯血瘀之候,。血府逐瘀湯加減方中藥物活血與行氣相伍，既行血分瘀滯,，又解氣分郁結(jié),；同時(shí)祛瘀與養(yǎng)血同施，則活血而無(wú)耗血之慮,，行氣又無(wú)傷陰之弊,；又為升降兼顧，既能升達(dá)清陽(yáng),，又可降泄下行,，使氣血和調(diào)。合而用之,，使血活瘀化氣行,。配合針刺治療，則諸癥可愈,。（