傷寒志要第七——

道,、天、地,、將,、法

     上一次條文之旅，論及“太陽之為病,，脈浮,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，又闡述了證偽原則與奧卡姆剃刀原理,，也基本解清了“惡寒”的問題,。

    這一次，將繼續(xù)我們的旅程,，試著解清之后的文字,，解清一些相關(guān)問題。

將遇到的問題是,，《傷寒論》《金匱要略》中的“脈浮”,，何解？真的是“浮脈為陽表病居”?“有一分浮脈就有一分表證”?

1.脈見浮象,，有時(shí)是在外,、在表、風(fēng)證,；但表證,、外證各經(jīng)皆可有，太陽為表的說法不符合仲景之意,。可征之以如下文獻(xiàn)：“脈浮者,，病在表,，可發(fā)汗，宜麻黃湯,?！薄埃柮鞑。┟}實(shí)者,，宜下之,；脈浮虛者，宜發(fā)汗,。下之與大承氣湯,，發(fā)汗宜桂枝湯。”

脈浮者與“脈沉實(shí)者”相反,，脈浮者宜發(fā)汗,，不應(yīng)“下之”，也“不可與白虎湯”,?？烧髦匀缦挛墨I(xiàn)：“浮為在外，而反下之,，故令不愈”,。“脈浮者,，以汗解之,；脈沉實(shí)者,，以下解之”,。“傷寒脈浮,，發(fā)熱無汗,，其表不解，不可與白虎湯”,。

脈浮者屬“風(fēng)”證,，屬“陽熱實(shí)證”，“脈浮故知汗出解”,，不可“實(shí)以虛治”,，所以不可“用火灸之”?？烧髦匀缦挛墨I(xiàn)：“浮為風(fēng)”“浮則為風(fēng)”“風(fēng)令脈浮,，寒令脈急。”（《金匱要略》）而“風(fēng)則生微熱”“寸口脈浮而遲,，浮脈則熱”（《金匱要略》）“趺陽脈浮而數(shù),，浮脈即熱”（《金匱要略》）“脈浮熱甚,，而反灸之。此為實(shí),，實(shí)以虛治,，因火而動，必咽燥吐血,?！薄懊}浮，宜以汗解,，用火灸之,，邪無從出?！}浮故知汗出解”,。

2.脈見浮象，有時(shí)并不是宜發(fā)汗的外證,，有時(shí)甚至是其反面,。

浮數(shù)可下之證：“病人無表里證，發(fā)熱七八日,，雖脈浮數(shù)者,，可下之?！薄督饏T要略》講：“病腹?jié)M,，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù),，飲食如故,，厚樸七物湯主之?！?/span>

浮大宿食之證：“問曰：人病有宿食,，何以別之？師曰：寸口脈浮而大,，按之反澀,，尺中亦微而澀，故知有宿食,，大承氣湯主之,。”（《金匱要略》）

浮大三陽合病：“三陽合病,，脈浮大,，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗,?！?/span>

3.脈浮滑的白虎證。

“脈浮滑,，此以表有熱,，里有寒，白虎湯主之”,。本條條文是很有爭議和值得探討的,。前面的篇章提到過，從“約定俗成”的角度看,，白虎湯治里熱,，脈浮何以用白虎湯？白虎湯治里熱,，里有寒何以用白虎湯,？這也反證出很多問題，一是古人辨證體系的復(fù)雜性,，至少比今人的中醫(yī)理論復(fù)雜的多,，絕不是單純的太陽為表、陽明為里,；二是連《傷寒論》這樣的經(jīng)典,，尚且沒有完全搞清楚，故在理論方面,，我們今人任重而道遠(yuǎn),；三是《傷寒論》《金匱要略》的字里行間，可能蘊(yùn)藏著未被挖掘出辨證思想乃至診斷體系,。

試做分析如下：

3.1.首先,，據(jù)《傷寒志要第五》的文本嚴(yán)肅原則，沒有證據(jù),，本文不認(rèn)同文本有誤的說法,。

3.2.據(jù)“脈浮者,，病在表”“浮則為風(fēng)”“浮脈則熱”,，“脈浮”而“此以表有熱”是可以理解的。于是,，問題縮小到“脈滑”“里有寒”和“白虎湯主之”,。

3.3.“脈滑”而“白虎湯主之”是可以理解的。

脈滑為里實(shí)之證：“寸脈沉大而滑,，沉則為實(shí),，滑則為氣。”“趺陽脈浮而滑,，滑則谷氣實(shí),，浮則汗自出?！薄懊}滑而疾者,，小承氣湯主之?！薄懊}數(shù)而滑者,，實(shí)也，此有宿食,。下之愈,，宜大承氣湯?！薄懊}反滑數(shù),，此為肺癰，咳唾膿血,?！眳⒖既缟蠗l文，可以認(rèn)定這樣的觀點(diǎn),。

對比第350條：“傷寒脈滑而厥者,，里有熱也，白虎湯主之,?！薄懊}滑”之里證，以白虎湯主之,，在兩條條文間,，沒有矛盾。

于是問題進(jìn)一步縮小,，“有寒”何解,？“里有寒”，“白虎湯主之”與“里有熱也,，白虎湯主之”是否矛盾,？

3.4.解“有寒”。

有時(shí),，原文中的“有寒”,，與“想當(dāng)然”的“有寒”，有著和完全不同的含義,。比如瓜蒂散證講：“病如桂枝證,，頭不痛,，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮,，胸中痞硬,，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也,。當(dāng)吐之,，宜瓜蒂散?！边@是當(dāng)吐之的有形實(shí)邪,；也是“胸中痞硬”而“氣上沖”的結(jié)聚之邪。

講到“濕家,，其人但頭汗出”,，“舌上如胎者，以丹田有熱,，胸上有寒,，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也”,。舌苔的描述在原文中涉及的很少,，唯在小柴胡湯證、藏結(jié)證,、梔子豉湯證,，可見其與客邪郁結(jié)相關(guān)。

另外,，古人也有將邪氣統(tǒng)稱為“廣義”的“寒”做法,，比如《難經(jīng)》中講：“傷寒有五，有中風(fēng),，有傷寒,，有濕溫，有熱病,，有溫病,。”將風(fēng),、寒,、濕、熱,、溫統(tǒng)謂之“寒”,，其實(shí)這里的“寒”就是邪氣的另一種說法,。仲師將書名寫作“傷寒”,，書中傷寒之外所論甚多，豈止于寒，可能也有以“寒”用來泛指邪氣的意味,。這也符合古人的文學(xué)習(xí)慣,，就如用“春”來泛指春夏秋冬的一年，高常侍有詩曰：“一臥東山三十春,，豈知書劍老風(fēng)塵,。”

    第173條講：“傷寒,，胸中有熱,，胃中有邪氣，腹中痛,，欲嘔吐者,，黃連湯主之?！倍S連湯組方,，正步步如前文之法，病“有熱”,，用桂法治風(fēng)熱,；病“腹中”，用理中湯,；病“嘔吐”,，用半夏湯；于是推出“胃中有邪氣”,，用黃連,。而黃連之法，正是瀉心湯之法,，乃是在治痞結(jié)之實(shí),。

參考“脈浮滑者，小陷胸湯主之”,?！懊}浮滑者，必下血”,。皆郁瘀之證,。

3.5.于是可以得解，“有寒”在這里是指郁結(jié)之邪氣,。表有熱,，里有邪結(jié)，白虎主之,。

那么問題又來了,，如果表里皆有邪,，應(yīng)先治表還是先治里？第91條講：“下利清谷不止,，身疼痛者,，急當(dāng)救里；后身疼痛,，清便自調(diào)者,，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯,，救表宜桂枝湯,。”有表證者,，應(yīng)先治表,，先表后里，那么這一條還是有問題,。

首先,，當(dāng)表里皆有邪時(shí)，像防風(fēng)通圣散那樣表里同治的簡單思路,，可能不為古人所認(rèn)同,。《傷寒例》講：“治有先后,，發(fā)表攻里,，本自不同，而執(zhí)迷妄意者,，乃云神丹甘遂,，合而飲之，且解其表,，又除其里,，言巧似是，其理實(shí)違,。夫智者之舉錯(cuò)也,，常審以慎，愚者之動作也,，必果而速,。安危之變，豈可詭哉,！”看來是對此深惡痛絕,。

“治有先后”是比較復(fù)雜的，希望在后文有機(jī)會涉及,。總的原則看可能是“救急”,。于是第168條講：“熱結(jié)在里,，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng),，大渴,，舌上干燥而煩,，欲飲水?dāng)?shù)升者,，白虎加人參湯主之?！边@也與表里皆有邪的白虎湯證從里先入手相吻合,。再與“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗,，其表不解,，不可與白虎湯?！?/span>對照來看,，古人藏在字里行間的思辨，真是深不可測,，耐人尋味,。

4.脈浮、跌陽脈浮,，對應(yīng)的是“為陽”“為氣”的證侯,。

征之以如下文獻(xiàn)：

“脈浮而芤，浮為陽,，芤為陰,。”“跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng),，澀則小便數(shù),，浮澀相搏，大便則硬,，其脾為約,。麻子仁丸主之。”“趺陽脈浮而數(shù),，浮即為氣,，數(shù)即消谷而大堅(jiān)。”（《金匱要略》）“趺陽脈浮而滑,，滑則谷氣實(shí),，浮則汗自出。”（《金匱要略》）

5.脈浮,、脈浮滑,、寸脈浮所對應(yīng)的結(jié)證（結(jié)胸,、藏結(jié)、痞證等）,。

征之以如下文獻(xiàn)：

“脈浮滑者,，小陷胸湯主之。”“太陽病下之,，……脈浮者,，必結(jié)胸。”“按之痛,，寸脈浮,，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也,。”“寸脈浮,，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié),。”“太陽病,，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出,，復(fù)惡寒,，不嘔，但心下痞者,，此以醫(yī)下之也,。”

6.脈浮、脈浮大的當(dāng)吐之證,。

征之以如下文獻(xiàn)：

“瘧脈自弦,。浮大者可吐之。”（《金匱要略》）“心中寒者,，……其脈浮者,，自吐乃愈。”（《金匱要略》）“酒黃疸者,，……其脈浮者先吐之,，沉弦者先下之。”（《金匱要略》）

7.浮數(shù),、浮滑脈癰證,、血證。

征之以如下文獻(xiàn)：

“諸浮數(shù)脈,，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱,，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰,。”（《金匱要略》）“脈浮發(fā)熱,，口干鼻燥，能食者則衄,。”“夫脈浮,，目睛暈黃，衄未止,。”（《金匱要略》）“太陽病下之,，……脈浮者，必結(jié)胸,?！}浮滑者,，必下血,。”“下利，寸脈反浮數(shù),，尺中自澀者,，必清膿血。”“寸口脈浮微而澀,，法當(dāng)亡血,。”（《金匱要略》）

8.浮、浮大脈水飲證,、肺脹,。

征之以如下文獻(xiàn)：

“脈浮而細(xì)滑，傷飲,。”（《金匱要略》）“風(fēng)水,，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛,，惡風(fēng),。”（《金匱要略》）“皮水，其脈亦浮,，外證胕腫,，按之沒指，不惡風(fēng),。其腹如鼓,，不渴，當(dāng)發(fā)其汗,。”（《金匱要略》）“上氣,，面浮腫，肩息,，其脈浮大,，不治,。又加利，尤甚,。”（《金匱要略》）“咳而上氣,，此為肺脹，其人喘,，目如脫狀,，脈浮大者，越婢加半夏湯主之,。”（《金匱要略》）“肺脹,，咳而上氣，煩躁而喘,，脈浮者,，心下有水，小青龍加石膏湯主之,。”（《金匱要略》）“脈浮,，小便不利，微熱消渴者,，宜利小便發(fā)汗,，五苓散主之。”（《金匱要略》）“脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水,，小便不利者，豬苓湯主之,。”（《金匱要略》）“若脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水，小便不利者,，豬苓湯主之,。”

9.三陰浮脈，多為順證,。太陰脈浮緩與少陰,、厥陰中風(fēng)的浮脈。脈浮而緩,，系在太陰,。“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者,，為欲愈”,。“厥陰中風(fēng)，脈微,，浮為欲愈,，不浮為未愈”。

10.內(nèi)傷雜病,，浮多為虛,，勞則浮大。

征之以如下文獻(xiàn)：

“結(jié)胸證,，其脈浮大者,，不可下，下之則死,。”“寸口脈浮而緊,，緊則為寒，浮則為虛,，寒虛相搏,，邪在皮膚。浮者血虛,，絡(luò)脈空虛,。”（《金匱要略》）“寸口脈浮而遲,，浮即為虛,，遲即為勞。虛則衛(wèi)氣不足,，勞則營氣竭,。”（《金匱要略》）“趺陽脈浮而澀，浮則為虛,，澀則傷脾,。”（《金匱要略》）“男子面色薄者，主渴及亡血,，卒喘悸,，脈浮者，里虛也,。”（《金匱要略》）“尺脈浮為傷腎,。”（《金匱要略》）“男子脈浮弱而澀，為無子,，精氣清冷,。”（《金匱要略》）“勞之為病，其脈浮大,。”（《金匱要略》）

    11.浮大脈的虛實(shí)有兩端,。見前文，實(shí)證如可吐之證、宿食浮大,、三陽合病脈浮大,、肺脹浮大，虛證如結(jié)胸浮大不可下,、虛而浮大,、勞之浮大等。

“脈浮故知汗出解”,，如何得知,？古人的思辨是藝術(shù)，道法天地之自然,，醫(yī)者如將,，從道治法，以法治病……只是,，有許多問題尚未解清……

太陽為表,、陽明為里、少陽半表半里之類,，諸如此類骨架化和簡單化的理論,，是對古人思辨體系的庸俗化甚至矮化，真正專業(yè)的中醫(yī)學(xué)科豈能如此兒戲,？古人的思辨藝術(shù)之臻于化境,，已到“道”的境界。前文講了一些科學(xué)和專業(yè)之原則,、學(xué)術(shù)獨(dú)立精神,，但洋為中用，相信凡志于從業(yè)于中醫(yī)之士,，莫不從嘆服于古人博大精深之思辨藝術(shù)為始,，科學(xué)之精神與原則，是否可為我所用,，終將古人之道闡釋清楚呢,？

無論什么樣的醫(yī)學(xué)，抽象來看,，無非是首先獲取疾病反應(yīng)的各種信息,，根據(jù)這些信息進(jìn)行認(rèn)識（即診斷），根據(jù)認(rèn)識進(jìn)行治療,。疾病實(shí)體是客觀的,，古人面對的客觀實(shí)體與今天沒有什么不同，但限于科技水平,，古人獲取的信息與今天我們能相比,，存在很大的主觀性,。“浮”與“中和”相對，是浮而向上的一種主觀感受,，幾乎無法證實(shí),，無法評估，無法計(jì)量,，但卻在醫(yī)事行為中,，確實(shí)在應(yīng)用。這樣的信息,，以今天的臨床思維,、科研思維，屆難以利用,，相反,，常名之以“主觀”和“落后”而棄用。但可以,，一方面,，古人正是根據(jù)這樣的信息來開展臨床和科研工作，其中豈不是有很多可取的思想方法嗎,？另一方面,，棄置主觀的信息，對古人的偏于主觀的思想方法,、思辨藝術(shù)不做研究,，不取其精華，能說是科學(xué)的態(tài)度嗎,？今時(shí)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn),、信息的客觀、邏輯的嚴(yán)密,，能否用以破解古人的思辨藝術(shù)呢？

以上文對“浮脈”分析為例,，所謂“尋余所集思過半矣”,，應(yīng)該認(rèn)為，張仲景只是提出了思辨的范例,，而非診斷標(biāo)準(zhǔn)的概念,。古人喜歡讓學(xué)生領(lǐng)會精神，舉一反三,，靈活思辨,，而非刻板的指事施用。比如診得浮脈,，因其浮越之勢,，故在外,，故當(dāng)發(fā)越，所以“脈浮故知汗出解”,；因其浮取可得,，可見其實(shí)滿，故考慮血壅水滿,、脹證,；道以內(nèi)斂含蓄為和為正，浮越則為傷為損等,。這些都蘊(yùn)含了當(dāng)時(shí)的哲學(xué)思想,，作者以此為基礎(chǔ)進(jìn)行思辨，而這些思辨方法,，以及作者秉持的哲學(xué)思想,，是值得挖掘的寶藏（“道法天然”與“和”的思想方法，在《仲景“和”思想面面觀》一文中有所詳述）,。

哲學(xué)思想指導(dǎo)下的思辨,，嚴(yán)肅的學(xué)者以實(shí)證作為基本界限和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，與主觀性肆虐的“個(gè)案”思維,、無評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)揮,，絕不可同日而語。這將在下文詳論,。

    下一次,，我們將繼續(xù)《傷寒論》的條文之旅。

作者介紹

畢偉博,，醫(yī)學(xué)博士,，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科醫(yī)生。致力于慢性咳嗽,、支氣管哮喘,、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病,、肺間質(zhì)纖維化,、支氣管擴(kuò)張癥等疾病的研究和中西醫(yī)結(jié)合診治。主持北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目課題“肺間質(zhì)纖維化證候?qū)W特征及其與肺功能的相關(guān)性研究”,。近期文章《仲景“和”思想面面觀》,、《“半表半里”及“樞機(jī)”理論的證偽》、《肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營血辨證與呼吸功能評估》,、《感染后咳嗽證型分布特點(diǎn)探析》等,。出診專業(yè)特長：慢性咳嗽、支氣管哮喘,、慢性支氣管炎,、慢性阻塞性肺疾病,、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等疾病的研究和中西醫(yī)結(jié)合診治,。

END