心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是臨床中最常見(jiàn)的心律失常，也是目前心血管病學(xué)中最熱門(mén)的研究領(lǐng)域之一,。本文對(duì)近幾年房顫領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行梳理,，望能為廣大讀者帶來(lái)一定幫助。

房顫導(dǎo)管消融 適應(yīng)證逐漸放寬

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步,，房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證從陣發(fā)性房顫逐漸放寬至持續(xù)性房顫乃至長(zhǎng)程持續(xù)性房顫,。目前研究熱點(diǎn)包括：（1）如何篩選適合進(jìn)行導(dǎo)管消融的房顫患者；（2）如何提高持續(xù)性房顫,，特別是長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的手術(shù)成功率,，減少并發(fā)癥；（3）減少消融對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響,。

（1）房顫導(dǎo)管消融的病例選擇

心房纖維化在房顫發(fā)生和進(jìn)展中的作用受到越來(lái)越多的關(guān)注,。McGann等的研究入選了426例房顫患者,，并在導(dǎo)管消融前行延遲釓增強(qiáng)磁共振成像（MRI）評(píng)價(jià)左心房纖維化程度。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),，隨著心房纖維化程度加重,，房顫復(fù)發(fā)率隨之升高。Marrouche等發(fā)表的多中心,、前瞻性,、觀察性研究入選了329例房顫患者。參試者于消融前行MRI延遲釓增強(qiáng)掃描,，并依據(jù)纖維化的心房肌占左心房的程度分為4期,。隨訪475d后發(fā)現(xiàn)，1～4期患者房顫復(fù)發(fā)率分別為15.3%,、35.8%,、45.9%和69.4%。研究還發(fā)現(xiàn),，纖維化程度每增加1%,，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加6%。這些研究結(jié)果提示,，重度心房纖維化的患者可能為消融治療“無(wú)反應(yīng)”者,。因此，根據(jù)術(shù)前MRI檢查評(píng)價(jià)患者的心房纖維化程度,，對(duì)于選擇合適導(dǎo)管消融的病例,、使患者獲益最大化具有現(xiàn)實(shí)意義。

（2）進(jìn)一步提高房顫導(dǎo)管消融的成功率

肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)在房顫復(fù)發(fā)中具有重要意義,，如何實(shí)現(xiàn)肺靜脈的持久隔離,，不僅是陣發(fā)性房顫也是持續(xù)性房顫治療成功率提高的關(guān)鍵。前瞻,、多中心,、隨機(jī)對(duì)照研究ADVICE納入了534例陣發(fā)性房顫患者，并于肺靜脈隔離后應(yīng)用腺苷,。研究結(jié)果顯示,，53%患者發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)恢復(fù)縫隙。這部分患者被隨機(jī)分入腺苷指導(dǎo)進(jìn)一步消融組或不繼續(xù)消融組,，并進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪,。研究人員發(fā)現(xiàn)，相比于不繼續(xù)消融組,，腺苷指導(dǎo)進(jìn)一步消融組無(wú)復(fù)發(fā)率更高,。而UNDER-ATP研究的結(jié)論卻與此相反。UNDERATP研究納入2113例房顫患者,，按是否使用腺苷指導(dǎo)消融隨機(jī)分組,。隨訪1年發(fā)現(xiàn),，消融術(shù)中應(yīng)用腺苷指導(dǎo)消融未能顯著減少?gòu)?fù)發(fā)。新的導(dǎo)管消融技術(shù)或能減少消融后傳導(dǎo)縫隙連接從而減少?gòu)?fù)發(fā),，但能否取代傳導(dǎo)恢復(fù)縫隙驗(yàn)證措施仍需進(jìn)一步研究證實(shí),。

線性消融是持續(xù)性房顫左心房基質(zhì)改良的重要方法，線性消融阻滯率與消融過(guò)程中消融導(dǎo)管與心房組織接觸程度密切相關(guān),。近年來(lái)出現(xiàn)的新型壓力接觸監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和可調(diào)彎鞘為消融導(dǎo)管更好地與心房接觸提供了可能,。一項(xiàng)關(guān)于壓力接觸監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的非隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示，應(yīng)用該技術(shù)能顯著減少房顫消融復(fù)發(fā),。而可調(diào)彎鞘的操控性能優(yōu)于傳統(tǒng)的固定彎鞘,，這就提高了消融導(dǎo)管頭端的支撐性和穩(wěn)定性。在原有良好導(dǎo)管操作技術(shù)的基礎(chǔ)上,，聯(lián)合應(yīng)用新型壓力接觸監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和可調(diào)彎鞘,，可進(jìn)一步提高線性消融的阻滯率。

如何提高持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融成功率一直是導(dǎo)管消融領(lǐng)域的難題,，最優(yōu)消融策略如何選擇存在一定爭(zhēng)議,。指南建議，對(duì)于持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融,，可在肺靜脈隔離之外進(jìn)行心房基質(zhì)改良,。然而2015年發(fā)表的STARAFⅡ研究提出了不同的觀點(diǎn),。研究納入的589例持續(xù)性房顫患者按1∶4∶4隨機(jī)分為肺靜脈隔離組,、肺靜脈隔離+復(fù)雜心房碎裂電位消融組、肺靜脈隔離+線性消融組,。隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn),，單純肺靜脈隔離的復(fù)發(fā)率與其他兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管該研究提出,，持續(xù)性房顫消融單純肺靜脈隔離策略不劣于聯(lián)合消融策略,，并強(qiáng)調(diào)了持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融的安全性問(wèn)題，但該研究在設(shè)計(jì)上仍有一定局限,，且目前臨床實(shí)踐中應(yīng)用更廣泛的策略是更積極的聯(lián)合消融策略,，觀察到的消融效果也優(yōu)于單純肺靜脈隔離。

（3）房顫導(dǎo)管消融對(duì)預(yù)后的影響

近年來(lái),，大量研究表明,，相對(duì)于抗心律失常藥物，導(dǎo)管消融對(duì)患者臨床獲益和預(yù)后改善有諸多優(yōu)勢(shì),。但目前關(guān)于導(dǎo)管消融對(duì)臨床預(yù)后影響的研究多為觀察性研究,，樣本量較小。一項(xiàng)澳大利亞和英國(guó)的多中心注冊(cè)研究分析納入了1273例接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者,，并匹配藥物治療組患者和正常人群,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，導(dǎo)管消融組的卒中發(fā)生率和病死率顯著低于藥物治療組，與正常人群發(fā)生率相似,。另外一項(xiàng)研究對(duì)3058例房顫消融術(shù)后患者隨訪10年的研究顯示,，導(dǎo)管消融后維持竇性心律可降低心血管死亡。2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)公布了AATAC-AF研究的結(jié)果,。研究入選了203例合并心力衰竭的持續(xù)性房顫患者,，所有患者均植入植入式心臟除顫器或心臟再同步治療除顫器，隨機(jī)分入胺碘酮組或?qū)Ч芟诮M,。結(jié)果顯示,，胺碘酮組的治療失敗率是導(dǎo)管消融組的2.5倍；2年隨訪時(shí),，導(dǎo)管消融組的全因病死率為8%,，而胺碘酮組為18%。這提示,，導(dǎo)管消融對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并房顫的患者仍可改善預(yù)后,。研究還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融可減緩房顫患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)展,，降低二尖瓣功能性反流程度,，減少陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫的概率。這些證據(jù)表明,，房顫患者從導(dǎo)管消融治療中的獲益是多方面的,，這也是導(dǎo)管消融適應(yīng)證不斷擴(kuò)展的前提。

房顫抗凝治療新藥備受關(guān)注

（1）新型口服抗凝藥備受關(guān)注

由于在多項(xiàng)大型臨床研究中展現(xiàn)出良好的抗凝有效性和安全性,，新型口服抗凝藥（NOACs）獲得了歐美房顫管理指南的肯定,，在房顫抗凝治療領(lǐng)域取得一席之地，為患者提供了更多的抗凝方案選擇,。繼達(dá)比加群,、利伐沙班、阿哌沙班之后,，基于ENGAGEAF-TIMI48研究的第4款NOACs——艾多沙班已于2015年獲得歐美多國(guó)批準(zhǔn),，并用于房顫抗凝治療。

NOACs在真實(shí)世界中應(yīng)用的數(shù)據(jù)正不斷累積,。2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)年會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)年會(huì)相繼公布了利伐沙班,、阿哌沙班和達(dá)比加群的真實(shí)世界藥物應(yīng)用研究結(jié)果。這與之前的幾項(xiàng)NOACs大型隨機(jī)對(duì)照研究中觀察到的結(jié)果一致,，大樣本前瞻性觀察性研究XANTUS,，美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)分別證實(shí),，利伐沙班,、達(dá)比加群,、阿哌沙班在臨床真實(shí)世界應(yīng)用中具有良好的抗凝有效性和安全性。

（2）新型口服抗凝藥拮抗劑嶄露頭角

NOACs的特異性逆轉(zhuǎn)劑緩解了人們對(duì)于NOACs無(wú)拮抗劑的擔(dān)憂,，為進(jìn)一步提高NOACs應(yīng)用的安全性帶來(lái)可能,。2015年歐美藥品監(jiān)管部門(mén)相繼批準(zhǔn)達(dá)比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑idarucizumab在需要逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝效應(yīng)時(shí)使用。2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)年會(huì)公布的RE-VERSEAD研究中期分析顯示,，可以在idarucizumab給藥后任何時(shí)間重新啟動(dòng)替代抗栓治療,，且其逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用不受凝血因子濃縮物的影響。凝血因子X(jué)a抑制劑的拮抗劑AndexanetAlfa和PER977相關(guān)研究也在緊鑼密鼓進(jìn)行之中,，初步研究顯示,，AndexanetAlfa能在幾分鐘內(nèi)逆轉(zhuǎn)阿哌沙班和利伐沙班的抗凝活性，且無(wú)臨床毒性影響,。

（3）房顫導(dǎo)管消融后能否停用抗凝藥存爭(zhēng)議

目前認(rèn)為,，有卒中高危因素的房顫患者即使消融成功后也不宜停止抗凝，然而這一問(wèn)題目前還存在爭(zhēng)議,。丹麥全國(guó)注冊(cè)研究最新數(shù)據(jù)分析顯示,，消融術(shù)后停用抗凝藥物與繼續(xù)應(yīng)用相比，栓塞事件發(fā)生率相似,，而應(yīng)用抗凝藥的患者嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯升高,。導(dǎo)管消融術(shù)后能否停用抗凝藥物仍然有待較大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí),。

除導(dǎo)管消融和藥物治療外,，房顫相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜合管理和控制在減少房顫發(fā)作和消融術(shù)后復(fù)發(fā)方面的作用也逐步受到重視。LEGACY研究納入了355例體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥27kg/m2的房顫患者,，參試者接受醫(yī)生指導(dǎo)的減重管理,。隨訪1年后發(fā)現(xiàn),，長(zhǎng)期維持體質(zhì)量減輕能顯著減少房顫負(fù)荷,，有助于維持竇性心律，且減重與房顫負(fù)荷降低存在劑量依賴關(guān)系,。CARDIO-FIT研究發(fā)現(xiàn),，肥胖房顫患者中更好的心肺功能不僅能緩解房顫癥狀，而且能預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā),。308例BMI≥27kg/m2的房顫患者中,，基線心肺功能較高者房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于中低水平患者，通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善心肺功能可增加減重帶來(lái)的獲益,。這兩項(xiàng)研究進(jìn)一步闡明和肯定了房顫危險(xiǎn)因素管理在房顫治療中的重要作用,，盡管危險(xiǎn)因素控制不易實(shí)現(xiàn)，但卻是房顫管理中不可或缺的重要組成部分,。