一． 凝血障礙性疾病

1． 篩選試驗

選用APTT和PT作為篩選試驗,，根據(jù)篩選試驗的結(jié)果，大致有以下四種情況：

（1） APTT和PT都正常：除正常人外,，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子ⅩⅢ缺乏癥,。獲得性者常由于嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤,、惡性淋巴瘤,、白血病、抗因子ⅩⅢ抗體,、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起,。

（2） APTT延長伴PT正常：多數(shù)是由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如血友病A,、血友病B,、因子Ⅺ缺陷癥；血循環(huán)中有抗因子Ⅷ,、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗體存在,；DIC時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ,、Ⅺ減低,；肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ減少,；口服抗凝劑時可見因子Ⅸ減少,。

（3） APTT正常伴PT延長：多數(shù)是由于外源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病,，如遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥，獲得者常見于肝臟疾病,、DIC,、血循環(huán)中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服抗凝劑等。

（4） APTT和PT都延長：多數(shù)是由于共同途徑缺陷所引起的出血性疾病,。如遺傳性和獲得性因子Ⅹ,、Ⅴ、凝血酶原（因子Ⅱ）和纖維蛋白原（因子Ⅰ）缺乏癥,；獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC,，口服抗凝劑時凝血因子Ⅹ和凝血酶原減低。此外,，血循環(huán)中有抗因子Ⅹ,、抗因子Ⅴ和抗因子Ⅱ抗體存在時，它們也相應(yīng)延長,。臨床應(yīng)用肝素治療時,，APTT和PT也都相應(yīng)延長。

2． 血友病和血管性血友病的基因診斷：

（1）血友病A：可采用：

a.間接基因診斷

b.直接基因診斷

（2）血友病B：

由于因子Ⅸ基因小,，所以血友病B可用直接基因測序的方法來解決：

（3）血管性血友病（von Willebrand disease, vWD）的基因診斷：

vWD攜帶者檢測和產(chǎn)前診斷也是利用多態(tài)性標(biāo)記進行間接診斷,。當(dāng)然，對于明確缺陷的家系,，亦可用缺陷基因作直接診斷,。

①可變數(shù)目的串聯(lián)重復(fù)順序（ATCT），其雜合子頻率高,，在白種人群中雜合子頻率為98%,；②限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)性（RFLP），利用這些多態(tài)性標(biāo)記,，可對部分家系作攜帶者檢測和產(chǎn)前診斷,。

（4）攜帶者和產(chǎn)前診斷：

目前，對血友病的攜帶者和產(chǎn)前診斷多采用RFLP分析法,，檢出家系中血友病患者缺陷基因相連鎖的多態(tài)性DNA片段,，可確定是否為攜帶者。通過對孕6—11周胎兒絨毛膜組織或羊水細(xì)胞DNA的RFLP分析,，可確定高危胎兒是否攜帶疾病基因,。國內(nèi)已開始此項檢測。

3． 肝臟疾病出血的實驗診斷：

據(jù)統(tǒng)計約85%的肝病患者有一項或一項以上的血栓和止血異常,，其中15%的患者有出血傾向,，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重有正相關(guān)關(guān)系。

肝病出血的原因甚為復(fù)雜,，除涉及血小板異常外,，主要與以下幾個方面有關(guān)：

（1） 凝血因子和抗凝蛋白的合成減少,；

（2） 凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多；

（3） 循環(huán)抗凝物質(zhì)和血中FDP增多,。

診斷肝病時,，對病情和判斷預(yù)后有價值的指標(biāo)是：

（1） 因子Ⅶ︰C和Ⅱ︰C減低，先于肝功能異常,，可作為肝病早期診斷的指標(biāo)之一；

（2） Fg和因子Ⅴ︰C減低,，反映肝病嚴(yán)重,，或進入肝硬化；

（3） 異常凝血酶原增高是診斷原發(fā)性肝癌的參考指標(biāo)之一,；

（4） 因子Ⅷ︰C和vWF︰Ag水平越高,，反映肝病越嚴(yán)重，因子Ⅷ︰C降低提示并發(fā)DIC,；

（5） 因子ⅩⅢα︰Ag,、ATⅢ的水平低于35%或Plg的水平低于20%時提示預(yù)后不佳；

（6） 肝病時常呈多個因子的聯(lián)合變化,，故需綜合分析,。

二． 血栓栓塞性疾病

1． 篩選試驗：

可選用FDP和D-D作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗，根據(jù)篩選試驗的結(jié)果,，

大致有以下四種情況：

（1） FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常,，臨床的出血癥狀可能與原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶無關(guān)；

（2） FDP陽性伴D-D陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解,，而纖維蛋白未被降解,，即原發(fā)性纖溶。實際上這種情況屬于FDP的假陽性,，見于肝病,、術(shù)后大出血、重癥DIC,、纖溶初期,、劇烈運動后、類風(fēng)濕因子陽性,、抗Rh（D）抗體存在等,。

（3） FDP陰性伴D-D陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解,，見于血栓栓子自發(fā)性溶解,，實際上這種情況屬于FDP的假陰性，見于DIC,、靜脈血栓,、動脈血栓和溶栓治療等,；

（4） FDP和D-D均陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶,，如DIC和溶栓治療,。

2． 血栓前狀態(tài)：

3． 易栓癥：

易栓癥包括血栓栓塞的抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷,、纖溶成分缺陷以及代謝障礙等疾病,。

4． 纖維蛋白溶解綜合征：

包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶兩種。

（1） 原發(fā)性纖溶癥：是由于纖溶酶原激活物（t-PA,u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強,，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子,，使它們的血漿水平及其活性降低。雖稱“原發(fā)性”但常見于①引起纖溶酶原激活物（t-PA,u-PA）增多或活性增強的疾病,，如胰腺,、前列腺、甲狀腺等手術(shù)或過度擠壓時,；②引起纖溶抑制物（PAI,，α₂-PI）減少或活性降低的疾病，如嚴(yán)重肝病,、惡性腫瘤,、中暑、凍傷和某些感染等,。除APTT,、PT、TT可能延長外,，重要的是血漿Fg含量明顯降低,，優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）明顯縮短，血,、尿FDP明顯增高,，血漿Plg減低和（或）PLm活性增高，PAI和（或）α₂-PI活性減低,，t-PA和u-PA活性增高,，纖維蛋白肽Bβ15-42水平增高。但是3P試驗陰性,，纖維蛋白肽Bβ15-42和D-二聚體多正常,。（見表3）

（2） 繼發(fā)性纖溶癥：

主要見于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的繼發(fā)性纖溶期（表3）。目前研究的重點是DIC前期( pre-DIC)的診斷,，它指有DIC的病因存在和凝血-纖溶反應(yīng)的異常,，但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)。此對DIC的早期診斷和早期治療甚為重要。它的診斷列表4,。

三． 抗栓治療的監(jiān)測

臨床上常用抗凝藥以預(yù)防血栓形成,，也用溶栓藥以溶解血栓。但是,，這些藥物應(yīng)用過量便會造成出血,，用量不足又達(dá)不到預(yù)期療效。因此在應(yīng)用這些藥物的過程中,，必須作實驗室監(jiān)測,。

1． 普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測：

應(yīng)用普通肝素（uFH）出血發(fā)生率約為7～10%，血小板減少的發(fā)生率約為0～5%,。較大計量的低分子量肝素（LMWH）也有出血的可能,。

① uFH：選用APTT監(jiān)測：使APTT較正常對照延長1.5～2.5倍或選用uFH血漿濃度測定，使其維持在0.2～0.4IU/ml,。但在體外循環(huán)應(yīng)用uFH抗凝時，可選用活化的凝血時間（ACT）,，參考值為60～120秒,，使其維持在480～600秒為宜。

② LMWH：較大劑量LMWH也需監(jiān)測：可選用heptest,參考血漿為17.1±2.1秒（范圍13～20秒）,，維持在參考值的4倍可達(dá)到治療的效果,。此外，也可選用因子Ⅹa抑制試驗（抗因子Ⅹa活性測定）,，使其維持在0.2～0.5AⅩaIU/ml為宜,。然而，無論應(yīng)用uFH或LMWH,，均需測血小板計數(shù),，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×10⁹/L需停藥,。由于肝素抗凝需依賴ATⅢ,，故需測定血漿ATⅢ活性（ATⅢ:A）, 使其維持在80～120%之間。

2． 口服抗凝劑的監(jiān)測：

由于應(yīng)用劑量過大或個體差異性的緣故,，口服抗凝劑的出血發(fā)生率約為7.1～20.5%,，可選用：

①血漿凝血酶原時間比率（PTR）：使其維持在1.5～2.0為佳，若PTR超過2.0時其出血并發(fā)率增加22%,若PTR低于2.0時其出血并發(fā)率僅為4%,。此外,，也可選用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），一般中國人維持在2.0～2.8之間為宜（國外范圍為1.0～4.0）,。

②凝血酶片段1+2（F1+2）：現(xiàn)知,，口服抗凝劑首先使半衰期短的FⅦ的血漿水平減低，以后才使FⅩ,、凝血酶原和FⅤ減低,，故選用F1+2作監(jiān)測指標(biāo)更為確切,。F1+2的參考值為0.4±0.23nmol/L ( 范圍0.11～1.19nmol/L )，口服抗凝劑患者維持在0.1±1.5nmol/L為宜,。

3． 溶栓治療的監(jiān)測：

溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血,，輕度出血的發(fā)生率為5～30%，重度出血為1～2%,?？蛇x用纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）作為實驗室監(jiān)測指標(biāo),。當(dāng)Fg＜1.5g/L,TT＞正常對照3倍,，F(xiàn)DP＞400μg/ml時，其臨床出血并發(fā)癥增加 3倍,。因此,，目前多數(shù)作者認(rèn)為，維持Fg在1.2～1.5g/L,TT＞正常對照1.5～2.5倍,，F(xiàn)DP在300～400μg/ml時最為適宜,。

              (參考王鴻利《凝血與纖溶實驗的臨床應(yīng)用進展》)

               血凝儀常用檢測項目的臨床意義

APTT    活化部分凝血活酶時間測定（凝固法）

         正常參考值:26～36秒

         延長:見于因子Ⅷ、Ⅸ,、Ⅺ,、Ⅻ缺乏癥，且見于嚴(yán)重的因子Ⅹ,、Ⅴ,、凝血酶原、纖維蛋白原缺乏癥,，纖溶活力增強,，血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)時本試驗也延長。

         縮短:見于因子Ⅷ,、Ⅴ活性增高,、DIC高凝血期、血栓性疾病,、血小板增多癥等,。

PT      血漿凝血酶原時間測定（凝固法）

凝血酶原是檢測由組織因子啟動的外源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗，也是在世界各國廣泛使用的口服抗凝藥劑量的監(jiān)控手段,。

         正常參考值:11～13秒 活動度 80～120% 比值 1±0.15  INR 0.8～1.5

         延長:常見于嚴(yán)重肝病,、阻塞性黃疸，凝血因子Ⅱ,、Ⅴ,、Ⅶ、Ⅹ和Ⅰ及維生素K缺乏，先天性凝血酶原或纖維蛋白原缺乏癥,、以及口服抗凝劑華法令等藥物和肝素治療時,。DIC時，由于凝血因子的大量的消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用可使PT延長,。

         縮短:常見于高凝狀態(tài)（比如DIC早期）,、先天性凝血因子Ⅴ增多、口服避孕藥,、血栓性疾病等,。

TT      凝血酶時間測定（凝固法）

        正常參考值: 16～18秒  

        延長:常見于肝素治療或血中存在類似肝素抗凝物質(zhì)，以及AT-Ⅲ顯著升高時,，DIC,、纖維蛋白原減少以及多發(fā)性骨髓瘤時亦可延長。也可試用改良的TT來監(jiān)測肝素的抗凝治療,，此法能對血中肝素含量進行篩查,。

FIB     纖維蛋白原測定（凝固法）

        正常參考值: 2.0～4.0g/L 

       減少:常見于嚴(yán)重肝病，纖維蛋白原消耗過度,，如：DIC大量失血,，胎盤早期剝離、分娩時羊水滲入血管形成血栓,，肺、前列腺手術(shù),。營養(yǎng)不良及肝臟疾病時纖維蛋白原合成減少,。罕見的先天性纖維蛋白原缺乏癥及異常纖維蛋白原血癥。

       增高:纖維蛋白原增高往往與急性期反應(yīng)蛋白同時增高,，如肺炎,、風(fēng)濕熱、結(jié)核,、敗血癥等細(xì)菌感染,。還見于尿毒癥、腎病,、妊娠,、月經(jīng)期、代償性DIC,，腦血栓,、心肌梗塞，惡性腫瘤,、手術(shù)及放療后,。

凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ,、Ⅻ 活性測定 （凝固法）

         正常參考值: 因子Ⅷ:C  103±25.7%;        因子Ⅸ:C  98.1±30.4%

                     因子Ⅺ:C  100±18.4%;        因子Ⅻ:C  92.4±20.7% )

         增高:見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病,尤其是靜脈血栓形成性疾病如深部靜脈血栓形成,、肺栓塞、腎病綜合癥,，口服避孕藥,、妊娠高血壓綜合癥、惡性腫瘤以及肝功能衰竭時因子 Ⅷ:活性增高,。

         降低:因子Ⅷ活性降低常見于血友病甲,，按其降低程度分為重型往往＜2%、中型2～5%,、輕型5～25%和亞臨床型25～40%,  其次見于血管性假血友?。?/span>VWD）和DIC;。如血中有抗Ⅷ因子抗體,，Ⅷ活性也降低,。

因子Ⅸ活性降低較為少見，主要見于先天性Ⅸ因子缺乏病,，某些肝病和DIC,。

因子Ⅺ活性減低主要見于血友病乙(臨床分型同血友病甲),某些肝臟疾病維生素K缺乏癥，DIC和口服抗凝藥等

因子Ⅻ活性減少主要見于先天性因子Ⅻ缺乏癥,，DIC和肝臟疾病

凝血因子Ⅱ,、Ⅴ、Ⅶ,、Ⅹ活性測定  （凝固法）

         正常參考值: 因子Ⅱ活性： 97.7±16.7%;   因子Ⅴ活性：102.4±30.9% 

                     因子Ⅶ活性：103.0±17.3%;   因子Ⅹ活性：103.0±19.0%

凝血因子Ⅱ,、Ⅹ活性測定  ( 發(fā)色底物法 )

         增高:見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病,尤其是靜脈血栓形成性疾病如深部靜脈血栓形成、肺栓塞腎病綜合癥,口服避孕藥,、妊娠高血壓綜合癥,、惡性腫瘤等。近來流行病學(xué)調(diào)查顯示,，因子Ⅶ增多是冠心病的危險因素之一,，口服避孕藥、絕經(jīng)期常伴有因子Ⅶ升高,，掇入脂肪,、高甘油三酯可引起因子Ⅶ活性增強。

         降低:常見先天性因子Ⅱ,、Ⅴ,、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥,但較少見,。

第Ⅴ因子降低見于先天性第Ⅴ因子缺乏癥,、嚴(yán)重肝病,、DIC、白血病,、晚期腫瘤,、爆發(fā)性紫癜、血小板增多癥,、紅細(xì)胞增多癥,、心腎功能不全及大手術(shù)后。在柯興氏綜合癥時第Ⅴ因子往往升高,。

第Ⅶ因子降低見于先天性第Ⅶ因子缺乏癥,、DIC、雙香豆素治療后,、維生素K缺乏癥,、肝硬化、惡性腫瘤,、結(jié)核,、腸吸收不良綜合癥、阻塞性黃疸,、紅細(xì)胞增多癥,、嚴(yán)重感染影響肝功能者。

AT-Ⅲ   抗凝血酶Ⅲ測定  ( 發(fā)色底物法 )

         正常參考值: 260～320mg/L   108.5±5.3%  

AT-Ⅲ   抗凝血酶Ⅲ測定  ( 凝固法 )

         正常參考值: 男性0.92±0.36u/ml;女性1.06±0.39u/ml

         減少:1．先天性AT-Ⅲ缺陷,按AT-Ⅲ:Ag和AT-Ⅲ:A測定結(jié)果分為CRM-型（AT-Ⅲ:Ag和AT-Ⅲ:A均減低）和CRM+型( AT-Ⅲ:Ag正常而AT-Ⅲ:A減低)

2．獲得性AT-Ⅲ缺陷：見于嚴(yán)重肝臟疾病,、DIC,、外科手術(shù)后、血栓前期和血栓性疾病( 心絞痛,、心肌梗死,、腦血管疾病、腎小球疾病,、DVT、肺梗塞,、妊高癥等,；

       增高:見于血友病、口服抗凝劑和應(yīng)用黃體酮等藥物, 再生障礙性貧血, 心瓣膜病, 尿毒癥, 腎移植等,。

PC:A    蛋白C活性測定  (發(fā)色底物法)（凝固法）

         正常參考值: 100.24±13.18%  

         減少:①先天性PC缺陷;患者表現(xiàn)為反復(fù)的原因不明的血栓形成,。

              ②獲得性PC缺陷;DIC、呼吸窘迫綜合癥,、肝功能不全,、手術(shù)后及口服雙香豆抗凝劑。

         增加:見于冠心病,、糖尿病,、腎病綜合癥,、妊娠后期。

PS:A    蛋白S活性測定  (凝固法)（免疫法）

         正常參考值: 98%±9%  

         減少:先天性PS缺陷折常伴發(fā)嚴(yán)重深靜脈血栓,；

              獲得性PS降低見于肝功能障礙,，口服雙香豆抗凝藥物等。

RepT    爬蟲酶時間測定 （凝固法）

         正常參考值: 18～22秒 超過對照3秒以上為異常 

         意義:(1)血循環(huán)中有肝素存在時,凝血酶時間延長,而爬蟲酶時間正常;

       (2)爬蟲酶時間顯著延長而凝血酶時間延長,見于無纖維蛋白原血癥

       (3)爬蟲酶和凝血酶時間都延長,見于纖維蛋白原減少癥,、異常纖維蛋白原血癥和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物( FDP )增多,。

PLG:A  纖溶酶原活性測定 ( 發(fā)色底物法 )

         正常參考值: 94.5±9.0%

         減少:纖溶酶原活性減弱或含量減少,表示纖溶活性增高,見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥或先天性纖溶酶原缺乏癥。

         增高:纖溶酶原活性增強或含量增高,表示纖溶活性降低,見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病,。

AP     抗纖溶酶活性測定 ( 發(fā)色底物法 )

         正常參考值: 0.8—1.2IU/ml

         減少:見于肝病,、DIC、手術(shù)后以及先天性缺乏癥等,。

         增高:見于靜脈和動脈血栓形成,，惡性腫瘤和分娩后等。

PAI:A  纖溶酶原激活物活性測定 ( 發(fā)色底物法 )

         正常參考值: 0.1—1.0IU/ml

         減少:見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥,。

         增高:各種易伴發(fā)血栓前狀態(tài)的疾病和血栓栓塞性疾病,。

α2-PⅡ:A   α2纖溶酶抑制物活性測定 ( 發(fā)色底物法 )

         正常參考值: 0.8～1.2抑制單位/ml

         減少:見于肝病、DIC,、手術(shù)后以及先天性缺乏癥等疾患,。

         增高:見于靜脈和動脈血栓形成,惡性腫瘤和分娩后等。

FDP     纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定(免疫比濁法)

         正常參考值: ＜5ug/mL

         增高:在原發(fā)性纖溶亢進時FDP可明顯升高,。因高凝狀態(tài),、DIC、腎臟疾病,、器官移植的排異反應(yīng),、溶栓治療等所致之繼發(fā)性纖溶亢進時FDP含量亦升高。

t-PA:A  組織纖溶酶原激活物測定 ( 發(fā)色底物法 )

         正常參考值: 0.31U/ml

         減少:表明纖溶活性減弱,見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病,。

         增高:表明纖溶活性亢進,見于原發(fā)及繼發(fā)性纖溶癥,如DIC等,。

VWF:Ag  血管性假血友病因子抗原測定 ( ELISA 法 )

         正常參考值: 1.02 ±0.56u/ml

         減少:表示纖溶活性增高,見于遺傳性血友病和遺傳性血友病變異型的重要指標(biāo)。

         增高:見于劇烈運動后,、腎上腺素受體被興奮,、妊娠中后期、氣腦造影,、電休克,、胰島素所致低血糖、注射生長激素后,、心肌梗死,、心絞痛、腦血管病變,、腎小球疾病,、尿毒癥,、肺部疾病、

肝臟疾病,、糖尿病,、妊娠高血壓綜合癥、大手術(shù)后,、周圍血管病變等,。

D-dimer D-二聚體測定   ( 免疫比濁法：正常參考值: ＜0.5mg/L)

            （免疫滲濾法： 正常參考值: 0.366±0.133mg/L ）

         減少:D-二聚體測定對于篩查深靜脈血栓有重要作用,血漿D-二聚體若為陰性,可以有效地排除深靜脈血栓的可能性。

         增高:DIC,、肺栓塞,、婦女先兆子癇、冠心病,、肝臟疾病,、ITP、慢性腎炎等均有不同程度的升高,對于這些疾病的診斷,、治療及療效觀察有一定的作用,但在陳舊性血栓形成患者不升高,。