原標(biāo)題：對(duì)一例下脛腓聯(lián)合損傷三聯(lián)征患者二次手術(shù)后的康復(fù)治療體會(huì)

發(fā)表于：West China Medical Journal, Jan. 2017, Vol. 32, No.1

作者：金晨 李婧,，國(guó)家體育總局訓(xùn)練局體能康復(fù)中心

踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)傷占所有運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的21%,，踝關(guān)節(jié)過度外翻外旋是造成外踝骨折的主要原因^[1]。外踝骨折合并三角韌帶斷裂,，下脛腓分離,，系踝關(guān)節(jié)三聯(lián)征。踝關(guān)節(jié)三聯(lián)征對(duì)于手術(shù)和康復(fù)治療都有很大的挑戰(zhàn),，術(shù)后過早負(fù)重會(huì)使固定螺釘斷裂,，造成分離復(fù)發(fā)^[2]，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)壽命,。我們對(duì)1例下脛腓聯(lián)合損傷三聯(lián)征術(shù)后內(nèi)固定斷裂患者分階段進(jìn)行康復(fù)治療,，根據(jù)康復(fù)評(píng)定結(jié)果及時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方案，取得了較好的康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下,。

1.1 病例介紹

患者，男,，16歲,，運(yùn)動(dòng)員。2014年2月在訓(xùn)練時(shí)因右踝過度旋后造成右外踝關(guān)節(jié)骨折,、下脛腓分離,，于2014年3月在外院行外踝關(guān)節(jié)鏡探查,，外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)過程：

• 踝關(guān)節(jié)前外側(cè),、前內(nèi)側(cè)雙入路,，刨刀清理滑膜，清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙增生滑膜,，距骨滑車關(guān)節(jié)軟骨2度損傷,，可見軟骨碎片。下脛腓前聯(lián)合韌帶脛骨止點(diǎn)處撕脫,，內(nèi)踝關(guān)節(jié)囊撕裂,，可見斷裂的三角韌帶，內(nèi)側(cè)踝穴間隙增寬,。鏡下發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶斷裂,，行脛腓橫韌帶縫合，內(nèi)踝切開,，三角韌帶縫合術(shù),。

• 小腿外側(cè)中下部沿腓骨作縱切口，長(zhǎng)約12cm,，找到骨折端并剝離骨膜,，復(fù)位骨折。1枚松質(zhì)骨螺釘垂直骨折線固定骨折,，使用7孔鈦合金鋼板及3枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘,、3枚帶鎖螺釘固定，鋼板上方使用 1 枚松質(zhì)骨螺釘置于外踝上方2cm固定下脛腓分離處,。

  
  

• 內(nèi)踝前方縱弧形切口8cm,，清理少量陳舊血塊，見三角韌帶及前內(nèi)關(guān)節(jié)囊撕裂,。三角韌帶中距脛前韌帶和距舟韌帶部分從內(nèi)踝止點(diǎn)撕脫,，用1枚3.5mm鉚釘重建撕脫部分。術(shù)后患肢以石膏固定制動(dòng),，未放置引流管,。

  
  

• 患者于術(shù)后第3天出院，術(shù)后1個(gè)月左右去除固定的石膏,，術(shù)后2個(gè)月左右開始進(jìn)行慢跑等恢復(fù)性訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)專項(xiàng)訓(xùn)練,。

  
  

• 2014年7月在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)切口附近不適,，于2014年8月20日在外院行右踝X線檢查發(fā)現(xiàn)下脛腓螺釘斷裂，即行內(nèi)固定取出術(shù),。術(shù)中提示：踝關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)瘢痕增生明顯,，距骨滑車1度損傷,、脛骨軟骨對(duì)應(yīng)區(qū)域1度損傷，脛骨前緣可見瘢痕組織,，下脛腓螺釘斷裂,。術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位X線片示：右踝關(guān)節(jié)骨折斷端對(duì)位、對(duì)線良好,，踝-后足力線良好,。由于固定于下脛腓分離處松質(zhì)骨螺釘有3cm左右斷端滯留于脛骨遠(yuǎn)端無法取出（圖1a），距骨內(nèi)也有部分鉚釘無法取出（圖1b）,，術(shù)后1個(gè)月以冰敷臥床休息,，無法進(jìn)行踝泵以及物理治療。

圖 1 右踝關(guān)節(jié) X 線片像 a. 正位跖屈,，可見滯留于脛骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨螺釘（黑箭）,； b. 內(nèi)側(cè)位，可見滯留于距骨內(nèi)的鉚釘（黑箭）

1.2 康復(fù)治療方法

本例患者在內(nèi)固定螺釘斷裂取出術(shù)后2周來我中心進(jìn)行康復(fù)治療,。檢查發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹明顯,，以內(nèi)、外踝和跟骨結(jié)節(jié)骨性凸起做3點(diǎn)連線測(cè)量腫脹程度,，患側(cè)圍度大于健側(cè)5.8cm,。

1.2.1 第1階段（第1~3周）

無負(fù)重階段。加壓冷敷,，采用GR2加壓治療系統(tǒng)（美國(guó)Game Ready公司）,，平均治療溫度為 8℃，15min/次,，3次/d,。踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈靜力練習(xí),，第2周開始轉(zhuǎn)為Thera-band彈力帶抗阻練習(xí),，同時(shí)增加旋內(nèi)、旋外,、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)抗阻,，此時(shí)踝關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)，患側(cè)內(nèi),、外踝和跟骨結(jié)節(jié)骨性凸起的圍度僅大于健側(cè)1.1cm,。第3周開始，患者取平臥位,，利用踝前抽屜試驗(yàn),、后抽屜試驗(yàn)、三角韌帶檢查手法松動(dòng)關(guān)節(jié),，以邁特蘭德分級(jí)2級(jí)作為啟始,，1周后增加為3級(jí),，15min/次，2次/d,。

1.2.2 第2階段（第4~8周）

由無負(fù)重過渡為完全負(fù)重站立和行走階段,。采用Sonopuls 992治療儀（荷蘭 Enraf Nonius公司）水下法治療踝穴粘連組織，初始強(qiáng)度1.0W/cm2,，強(qiáng)度逐漸遞增,，10min/次。

第4～6周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)力量練習(xí),，由無負(fù)重下的彈力帶跖背屈,、內(nèi)外翻抗阻練習(xí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡p手扶墻提踵和Cybex滑索小孔鈴片內(nèi)外翻抗阻。第6周開始行Balance system SD（美國(guó)Biodex醫(yī)療系統(tǒng)公司）動(dòng)態(tài)模式訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)本體感覺,，難度等級(jí)由L8遞增至L16,，訓(xùn)練方式由靜態(tài)至動(dòng)態(tài)、睜眼至閉眼,。

第6周開始Thera-band平衡墊上接傳球,，30次/組，3組/d,。難度由塑料泡沫密度較高的綠色軟墊,、塑料泡沫密度較低的藍(lán)色軟墊直至充氣黑色中空軟墊。第7周開始提踵練習(xí),，由雙腿過渡為患側(cè)單獨(dú)支撐,、由平地提踵過渡為Thera-band平衡墊上、支撐由全腳掌過渡為前腳掌,，25次/組,，3組/d。第8周開始行減重跑臺(tái)訓(xùn)練（美國(guó)G-trainer）,，初始負(fù)荷減至患者原體質(zhì)量的45%,，速度為6km/h，15min/次,，1次/d,。

1.2.3 第3階段（第9~14周）

由站立和行走過渡為結(jié)合專項(xiàng)跑跳階段。減重跑臺(tái)訓(xùn)練初始負(fù)荷為患者原體質(zhì)量的50%,，每3天增加5%體質(zhì)量,，到第13周負(fù)荷恢復(fù)為原體質(zhì)量，速度由8km/h快走增加為12km/h跑步,、心率達(dá)170次/min以上,，15min/次，1次/d。第10周開始跳繩練習(xí),，初始階段在可未過臍部的水池內(nèi)進(jìn)行，徒手跳繩35次/組,，3組/d,。每天降低5cm池內(nèi)水面直至第12周完全負(fù)重跳繩。第10周開始水中繩梯步伐訓(xùn)練,，選用鍛煉踝關(guān)節(jié)4個(gè)方向肌群力量的方法^[3],，其方式同跳繩直至12周完全負(fù)重。第12周開始折返跑訓(xùn)練,，參考YOYO體能測(cè)試內(nèi)容^[4],，跑動(dòng)間距減少至15m，從第8級(jí)開始完成至第13級(jí)跑速,。

1.2.4 第4階段（第15周）

跟進(jìn)治療階段,。主要是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)下蹲角度?；颊咴谡玖⑽磺祯钻P(guān)節(jié),，治療師用虎口固定距骨并向跟骨方向推動(dòng)，20min/次,，1次/d,。治療師用掌跟抵住患側(cè)外踝并向患者身體后側(cè)推動(dòng)，用1條黏膏支持帶以外踝中心作錨點(diǎn)纏繞小腿三頭肌止于脛骨內(nèi)側(cè)髁,，用另1條黏膏支持帶以內(nèi)踝上緣為錨點(diǎn)繞過脛骨前緣和腓骨外側(cè)面并纏繞小腿三頭肌止于上一條黏膏支持帶下方（圖2）,，每次固定時(shí)間1.5h，2次/d,。

圖2 黏膏支持帶固定彩色像

1.3 康復(fù)評(píng)定指標(biāo)

1.3.1 踝關(guān)節(jié)肌力

使用Biodex system 3行60°/s等速測(cè)試,，在每階段結(jié)束后即行測(cè)試，取峰力矩值,。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

測(cè)量踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度,，包括伸/屈、內(nèi)翻/外翻角度,。

1.3.3 綜合平衡能力

Y形平衡測(cè)試（Y balance test,，YBT），對(duì)運(yùn)動(dòng)員單腿下蹲前向,、外后,、內(nèi)后3個(gè)方向的平衡能力進(jìn)行綜合評(píng)定，通過每個(gè)方向3次測(cè)量所得的均數(shù)和除以站立側(cè)下肢長(zhǎng)度,，以消除運(yùn)動(dòng)員左右下肢長(zhǎng)度的差異性^[5],。

2.1 康復(fù)各階段踝關(guān)節(jié)肌力和活動(dòng)度比較

康復(fù)第1階段末右側(cè)踝關(guān)節(jié)肌力和活動(dòng)度均較左側(cè)差；康復(fù)第2階段末測(cè)量結(jié)果與第1階段末比較有明顯好轉(zhuǎn)；康復(fù)第3階段末測(cè)量結(jié)果表明,，右側(cè)踝關(guān)節(jié)肌力和活動(dòng)度均接近正常,。見表1。

表1 各階段康復(fù)評(píng)定結(jié)果

2.2 康復(fù)各階段YBT評(píng)定結(jié)果比較

康復(fù)第1階段末YBT評(píng)定結(jié)果右腿站立下蹲前向,、外后,、內(nèi)后距離均較左腿差；康復(fù)第2階段末測(cè)量結(jié)果與第1階段末比較有明顯好轉(zhuǎn),；康復(fù)第3階段末測(cè)量結(jié)果表明,，僅有右腿站立下蹲前向稍差，其余方向下蹲均接近正常,。見表2,。

表2 康復(fù)各階段YBT結(jié)果比較（cm）

下脛腓分離后踝穴增寬，并伴隨下脛腓骨間韌帶撕裂,，此時(shí)要求患者采用石膏或U型夾板固定踝關(guān)節(jié)至少8周,，無負(fù)重位6周^[6]。本例患者因術(shù)后過早負(fù)重行走（自述術(shù)后3周左右即開始使用腋拐行走,，6周自行將石膏拆除）,，造成2枚內(nèi)固定螺釘斷裂。有文獻(xiàn)報(bào)道,，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定螺釘斷裂者取出滯留物與不取出滯留物比較對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響無明顯差異^[7],，所以本例患者未將內(nèi)固定螺釘斷端取出。本例患者的病歷資料顯示其腳踝旋后造成損傷,，但通常情況下腳踝旋后是不會(huì)造成外踝骨折的,。進(jìn)一步詢問患者后發(fā)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)中先出現(xiàn)腳踝外翻外旋并失去重心，后足離地前足卡于地面造成腳踝過度旋后,，致使距腓前韌帶斷裂,。

3.1 前3階段康復(fù)治療

根據(jù)患者情況，我們采用踝靜力練習(xí)并且每隔2h行加壓冷敷減緩肌肉萎縮,、控制腫脹,。在康復(fù)第2周，患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn),，此時(shí)使用彈力帶行踝關(guān)節(jié)力量練習(xí),。在練習(xí)過程中，為減少刺激踝周圍組織,，踝各角度范圍控制在10°以內(nèi),。為了防止粘連，在康復(fù)第3周開始使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),。第3周末患側(cè)踝可在單獨(dú)支撐下作短時(shí)間屈伸運(yùn)動(dòng),，但肌肉力量較差，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到限制。根據(jù)康復(fù)評(píng)定指標(biāo)的結(jié)果,，我們?cè)谖锢碇委熤屑尤胨旅}沖超聲療法,，控制作用于踝關(guān)節(jié)的聲波劑量，通過聲波產(chǎn)生的熱作用緩解軟組織粘連,。水下療法的作用深度只能達(dá)到肌肉表層,，對(duì)金屬滯留物不會(huì)產(chǎn)生不利影響。在康復(fù)第4周起患者可以保持站立姿勢(shì),，根據(jù)其能力我們?cè)O(shè)定了站立位踝關(guān)節(jié)力量練習(xí)和本體感覺訓(xùn)練，使踝關(guān)節(jié)逐步具備在不穩(wěn)定平臺(tái)保持身體姿勢(shì)的能力,?？紤]到患者踝關(guān)節(jié)存在滯留金屬釘且距腓前韌帶曾經(jīng)斷裂，踝伸訓(xùn)練過度會(huì)造成踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征^[8],。所以在康復(fù)的第2階段開始還是以無負(fù)重的踝關(guān)節(jié)力量練習(xí)為主,，直到第7周才開始提踵練習(xí)。第6周開始利用Thera-band平衡漸進(jìn)訓(xùn)練系統(tǒng)^[9]由泡沫實(shí)心訓(xùn)練墊逐步提高難度至黑色氣墊,，其中綠色與藍(lán)色泡沫墊可最大程度激活踝部肌群,，黑色氣墊的紋理表面刺激足底外周神經(jīng)及本體感受器，提高機(jī)體本體感覺能力^[10],。第8周末對(duì)患者再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)估,，發(fā)現(xiàn)在YBT中患側(cè)前向距離與健側(cè)相比較差，但較前次測(cè)量已有好轉(zhuǎn),。第3階段開始時(shí)踝關(guān)節(jié)力量與活動(dòng)度與第1次測(cè)量相比都有不同程度提升,，設(shè)定下階段康復(fù)目標(biāo)由負(fù)重行走過渡到可以跑跳訓(xùn)練。由于患者正處于第2次手術(shù)后8周,，故使用減重跑臺(tái),、步行浴槽幫助其適應(yīng)跑跳時(shí)的本體感覺。減重充氣跑臺(tái)利用氣壓減輕作用于足踝部的垂直壓力,，履帶的帶動(dòng)減少了踝關(guān)節(jié)蹬地反作用力,，在模擬跑動(dòng)姿勢(shì)的同時(shí)將踝關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷控制在安全范圍內(nèi)。當(dāng)水面與身體臍部平行時(shí),，身體對(duì)地面壓力會(huì)減少為原來的50%,，隨著水面的降低身體對(duì)地面的壓力逐漸增加，水面低于膝關(guān)節(jié)時(shí)恢復(fù)至原本壓力^[11],。水下徒手跳繩和繩梯步伐訓(xùn)練是利用水的浮力在足踝落地和蹬起時(shí)減輕地面反作用力,，同時(shí)利用水的流體阻力增加踝關(guān)節(jié)肌肉力量?？祻?fù)第12周時(shí)患者的身體已可以完全負(fù)重跑跳,，利用YOYO體能測(cè)試使患者過渡到專項(xiàng)訓(xùn)練。第3階段末測(cè)量患者除YBT前向距離與健側(cè)相比較差外，其余各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常,，已具備恢復(fù)正常訓(xùn)練的能力,。

3.2 康復(fù)治療體會(huì)

踝關(guān)節(jié)前外撞擊綜合征是在踝伸時(shí)足背前內(nèi)或前外間隙壓疼，不能下蹲,。其病因分為軟組織撞擊：由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷或旋后扭傷,，距腓前韌帶、跟腓韌帶,、跟距外側(cè)韌帶以及下脛腓前韌帶受到內(nèi)翻應(yīng)力牽拉發(fā)生斷裂,，如果繼續(xù)運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致撕裂韌帶斷端嵌入前外側(cè)溝內(nèi)，在踝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸刺激下產(chǎn)生增生,、肥厚,、瘢痕并在前外側(cè)溝內(nèi)受到撞擊引起周圍滑膜炎，造成腫脹疼痛,；骨性撞擊：下脛腓聯(lián)合損傷合并外踝骨折會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征并衍生骨關(guān)節(jié)炎^[12],，同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端前唇骨贅在踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)撞擊距骨滑車軟骨也會(huì)造成撞擊綜合征^[13]。本例患者因踝關(guān)節(jié)內(nèi)滯留有金屬釘無法行MRI檢查,，術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位X線片提示骨折線對(duì)位良好,，未出現(xiàn)骨贅。但通過康復(fù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)YBT前向距離較差,，Smith等^[14]報(bào)道,，若兩側(cè)肢體前向觸板距離差異>4cm，極有可能會(huì)出現(xiàn)非接觸性損傷,。本例患者的主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度伸和外翻角度稍不足,，患者自述下蹲時(shí)足背踝穴區(qū)卡壓痛，結(jié)合患者受傷時(shí)出現(xiàn)足旋后動(dòng)作且距腓前韌帶斷裂,，2次手術(shù)均報(bào)告距-脛關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)損傷,，并有增生瘢痕組織。這些都提示患者踝關(guān)節(jié)已出現(xiàn)撞擊綜合征的癥狀,，故在康復(fù)中患者踝屈角度雖恢復(fù)較慢,，但未做更多刺激性動(dòng)作。雖然我們?cè)诳祻?fù)前4周一直采用邁特蘭德分級(jí)3級(jí)（或以下）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),，但只是以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)無負(fù)重狀態(tài)下被動(dòng)活動(dòng)度為主,，未針對(duì)患者踝撞擊綜合征使用術(shù)式。

在第3階段末根據(jù)康復(fù)評(píng)定結(jié)果,，我們決定利用患者歸隊(duì)前的最后1周行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和黏膏支持帶固定 ,。前外側(cè)撞擊綜合征是因?yàn)轷咨鞎r(shí)距骨前外側(cè)緣向前外側(cè)溝內(nèi)突出卡壓溝內(nèi)組織造成^[12]，三角韌帶損傷會(huì)使距骨外移并造成卡壓癥狀加重^[2],。為防止繼續(xù)刺激,，使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在患者做下蹲時(shí)固定距骨于踝穴內(nèi),，以增加前外側(cè)溝空間。根據(jù)運(yùn)動(dòng)解剖學(xué),，在踝屈的過程中腓骨受到足的帶動(dòng)相對(duì)于脛骨有前下方向的運(yùn)動(dòng),，在踝伸的過程中相對(duì)于脛骨有后上方向運(yùn)動(dòng)^[16]。本例患者因外踝骨折術(shù)后固定,，腓骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)粘連也是造成不能下蹲的原因,。據(jù)此情況我們利用黏膏支持帶固定腓骨，再次測(cè)量踝前向距離,，出現(xiàn)好轉(zhuǎn),。囑其在回隊(duì)訓(xùn)練時(shí)利用此法固定，并在每天晚上由隊(duì)醫(yī)行距骨關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療,。

綜上所述,，通過治療-評(píng)估-改進(jìn)治療-再評(píng)估的系統(tǒng)康復(fù)模式可應(yīng)對(duì)復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷。

參考文獻(xiàn)（略）

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