隨著經(jīng)濟發(fā)展,，飲食結(jié)構(gòu)改變，我國的肥胖人數(shù)將日益增多,。肥胖人常伴隨重要臟器生理功能改變及并存相關(guān)疾病,，有礙健康，增加麻醉及手術(shù)的風(fēng)險,。肥胖引起的解剖異常也給麻醉管理帶來困難,。本章主要討論肥胖人的生理改變及麻醉應(yīng)考慮的問題。

既往對正常的體重標(biāo)準多沿用Broca指數(shù),，即按身高（cm）-100=男性標(biāo)準體重（kg）,；身高（cm）-105=女性標(biāo)準體重（kg），但該指數(shù)缺乏身高與體重的聯(lián)系,。近年來公認用體重指數(shù)（body mass index, BMI）表示體重標(biāo)準更切合實際,，現(xiàn)已普遍用于衡量肥胖的標(biāo)準。體重指數(shù)為體重（kg）除以身高（m）的平方,，即BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m）2,，例如：一個體重70kg，身高1.7m成人的BMI是24kg/m2,。標(biāo)準體重男性的BMI為22kg/m2,，女性為20 kg/m2。BMI≤25kg/m2屬正常,，BMI26～29 kg/m2為超重（over weight）,，相當(dāng)于體重超過標(biāo)準體重20%以上。BMI≥30 kg/m2而體重尚未超過標(biāo)準體重100%或45kg者為肥胖（Obesity）,，BMI＞40 kg/m2,，體重超過標(biāo)準體重100%以上者，為病態(tài)肥胖（morbid obesity）,。大部分病態(tài)肥胖病人的動脈CO2分壓（PaCO2）仍在正常范圍,，屬單純肥胖；但有5%~10%病人可出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥,，即所謂肥胖性低通氣量綜合癥（obesity-hypoventilationsyndrome, OHS）或匹克威克綜合癥（pick-wickian syndrome）,。

一、呼吸系統(tǒng)

肥胖病人胸腹部堆積大量脂肪,，胸順應(yīng)性降低,，膈肌升高，功能余氣量（FRC）,、肺活量（VC）及肺總量（TLC）減少,。FRC減少主要是由于補呼氣量（ERV）減少的結(jié)果，而余氣量（RV）并未改變,，這對功能余氣量和閉合容量（CC）之間的關(guān)系產(chǎn)生不利的影響,。閉合容量是小氣道開始關(guān)閉時的肺容量,，肥胖人的閉合容量并未發(fā)生改變。當(dāng)遠端無通氣肺泡仍有灌注時,，便產(chǎn)生通氣/灌注（V/Q）失調(diào),，靜脈血摻雜增加，氧分壓降低（PaO2）,。

脂肪組織代謝活躍,，肥胖人的大量脂肪組織必然增加氧耗量及CO2的產(chǎn)生。由于代謝與體重和體表面積呈線性相關(guān),，所以肥胖人基礎(chǔ)代謝仍在正常范圍。為了呼出增多的CO2以維持體內(nèi)正常的CO2-分壓（Pa CO2）,、驅(qū)動厚重的胸腹部,，肥胖人在靜息時必須維持較大的分鐘通氣量,。當(dāng)運動或發(fā)熱時，代謝率增加使原本已超負荷運轉(zhuǎn)的呼吸系統(tǒng)雪上加霜,。

如肥胖時間較長可使胸椎后凸,，胸骨下部上提，肋骨活動受限,，胸廓相對固定。異常增多的胸壁和腹壁脂肪降低了胸廓風(fēng)箱樣活動，并使膈肌上抬,，呼吸作功增加,，呼吸氧耗量增加,。

體位改變對肥胖病人肺容量的影響非常明顯,。直立位時，補呼氣量和功能余氣量都減少,，F(xiàn)RC的降低,，導(dǎo)致在正常潮氣量通氣時的肺容量低于閉合容量,，隨之產(chǎn)生肺通氣/灌注異常,，或明顯的右向左分流,，甚至發(fā)生低氧血癥,。仰臥位時，功能余氣量進一步減少,，加重肺順應(yīng)性低下及通氣/灌注比例失衡,。胸腹壁脂肪堆積可降低胸廓的順應(yīng)性,，使呼吸阻力增加,，但肺的順應(yīng)性仍保持不變,。盡管如此,，在臨床呼吸功能測試時,，肥胖人的某些通氣功能，如用力肺活量（FVC）,、第一秒用力呼氣容量（FEV1）,、呼氣峰值流速（PEFR）等參數(shù)仍在正常范圍。多數(shù)肥胖人的低氧血癥通過增大通氣量及增加心排血量得到代償,。麻醉后功能余氣量進一步減少,，故加大通氣量、控制呼吸對肥胖病人圍術(shù)期低氧血癥的預(yù)防是很有必要的,。

大多數(shù)肥胖人其PaO2雖降低,，但有充足的分鐘通氣量用于維持正常的CO2并保持對CO2變化所應(yīng)有的反應(yīng)。因此,，如無肺內(nèi)疾患、無肌肉脂肪浸潤、呼吸中樞無藥物影響，肥胖病人直立位時不會產(chǎn)生通氣不足，但這種平衡非常脆弱，僅改變體位就可產(chǎn)生戲劇性改變,。隨著肥胖程度的增加,，肺部并發(fā)癥及由肺動脈高壓所引起的病變越來越重,，使得病人的健康狀況越來越差，可演變?yōu)镺HS。

OHS主要見于在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥的病態(tài)肥胖病人,，約占病態(tài)肥胖病人的5%~10%,。此綜合癥包括極度肥胖,、嗜睡,、低肺泡通氣量,、周期性呼吸,、低氧血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥,、肺動脈高壓,、左右心室增大（尤以右心室增大為主）,、右心功能不全,、凹陷性水腫,、肺部羅音和肺水腫。病人常于睡眠開始后即出現(xiàn)舌后墜致上呼吸道梗阻,，繼后因缺氧及CO2蓄積迫使病人蘇醒而恢復(fù)呼吸,，入睡后又再發(fā)生舌后墜，周期性發(fā)作呼吸暫停,，使病人不得安眠,，以至白天嗜睡為其特殊表現(xiàn)。此也可稱為睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome,，SAS）,，其病因尚不清楚，可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)對通氣調(diào)節(jié)失控及（或）呼吸肌對神經(jīng)沖動不起反應(yīng)所致,。

OHS病人手術(shù)和麻醉的風(fēng)險非常高,，僅取仰臥位對他們來說就可能是致命的。如果有坐位睡覺的病人,，應(yīng)引起高度重視,。但這類病人經(jīng)過哪怕輕度的減肥就會大大改善其生理狀況，所以對于擇期手術(shù)的肥胖病人應(yīng)強調(diào)術(shù)前減肥,。

二,、心血管系統(tǒng)

不同解剖部位的脂肪組織可以引起不同的生理和病理生理的改變。男性肥胖病人的脂肪主要分布于軀干部位（正常腰圍與臀圍之比,，男性為0.9,，女性為0.8），這種肥胖可增加氧的消耗和心血管疾病發(fā)生率,。而女性肥胖病人的脂肪主要分布于臀部和兩股,，這些脂肪的代謝活性較低，與心血管疾病的關(guān)系不大,。另有研究認為,，分布于腹內(nèi)的脂肪與心血管疾病和左心室功能不全的關(guān)系較密切。

肥胖人的循環(huán)血量,、血漿容量和心排血量隨著體重和氧耗量的增加而增加,，但腦和腎的血流量與正常人相似,，而內(nèi)臟的血流卻比正常體重的人增加20%，其增加的心排血量主要供應(yīng)脂肪組織,。在靜息狀態(tài)下,，每100g脂肪組織的血流量是2ml，一個擁有50kg脂肪的病人,，心排血量應(yīng)額外增加1000ml,。由于氧耗量和心排血量平行增加，因此全身的動—靜脈氧差能保持在正常范圍或僅輕度增加,。肥胖人氧耗量增加顯著降低了心血管儲備功能,，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險。肥胖人運動時心排血量的增加比正常體重的人更明顯,，并伴有左室舒張末壓（LVEDP）和肺毛細血管楔壓（PCWP）的增加,。肥胖病人運動時心功能的變化與在圍術(shù)期所觀察到的變化相似。所以,，有心血管疾病的肥胖病人圍術(shù)期的風(fēng)險更大,。

肥胖病人的脈搏常在正常范圍，但由于血容量和靜脈回心血量增加,，使每搏量和心排血量隨之增加,。

肥胖病人患高血壓的風(fēng)險是正常體重人的10倍。主要因體重超過理想體重后,，血容量及心排血量相應(yīng)增加致血壓升高,。若肥胖病人的血壓正常，常提示其體循環(huán)阻力（SVR）降低,；而SVR正常的肥胖病人多合并高血壓,。病態(tài)肥胖病人的動脈壓通常較高，據(jù)研究,，嚴重高血壓及中度以上高血壓分別占肥胖人群的5%和50%,。

肥胖對心功能的影響較為復(fù)雜。長期的前負荷增加,，使左室心肌肥厚、擴大,、心室壁順應(yīng)性降低,，收縮功能減退，左室舒張末壓和肺毛細血管楔壓增高,。加之長期的心排血量和血容量增加,，體血管阻力增加，最終導(dǎo)致左室功能不全,。血壓正常,、沒有冠狀動脈疾病的肥胖病人,，其心功能極大多數(shù)是正常的。此外,，盡管有約20%病態(tài)肥胖病人的心胸比值增大,，但仍有相當(dāng)一部分病人的左室功能保持正常。

大多數(shù)肥胖病人的肺動脈壓增高,。肺血容量增加,、左室舒張末壓增高、慢性低氧性肺血管收縮,、肺容量減少及橫膈抬高等都是肺動脈壓增高的可能原因,。肺動脈壓增高可導(dǎo)致右室功能不全，這給臨床麻醉處理帶來極大的困難,。

肥胖與猝死之間的關(guān)系尚無定論,。通過動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）發(fā)現(xiàn)，沒有心臟疾病的單純高血壓肥胖病人的室性期前收縮比對照組高10倍,；伴左室離心性（eccentric）肥厚肥胖病人的室性期前收縮是正常人的30倍,。室性期前收縮包括無癥狀的三聯(lián)律、四聯(lián)律及室性心動過速,，這可能是肥胖病人引起猝死的不祥之兆（ominous）,。另外，脂肪組織浸潤心傳導(dǎo)組織,，可繼發(fā)傳導(dǎo)阻滯,，也是猝死的可能因素。肥胖無疑與心血管疾病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系,，尤其是50歲以下的肥胖病人,，并發(fā)冠心病、心肌梗死和猝死的機率明顯增加,。

三,、內(nèi)分泌和胃腸道系統(tǒng)

雖然肥胖病人的胰島細胞增生，血漿胰島素含量高于正常,，但其糖耐量降低,，故常并發(fā)非胰島素依賴性糖尿病。肥胖病人甘油三脂增高,，從而使缺血性心臟病的發(fā)生率增加,。加之高血壓、血管硬化尤其是重要器官的小血管硬化,，血供減少,，加速了重要器官功能不全的發(fā)生和疾病的發(fā)展。

禁食狀態(tài)下的肥胖病人仍有高容量和高酸性的胃液。有研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)期間90%已禁食的過度肥胖病人,，其胃液量大于25ml,，胃液pH低于2.5。肥胖病人腹內(nèi)壓增高,，所以食管裂孔疝,、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率均高于非肥胖病人。胃液pH低,，可能與胃泌素釋放增多,，壁細胞分泌大量的低pH胃液有關(guān)；至于胃液的容量大,，是否與肥胖病人胃容積增大,、排空減慢有關(guān)，尚無定論,。

某些藥物可減少肥胖病人圍術(shù)期誤吸的危險,。H2受體拮抗劑如雷尼替丁或西米替丁可有效減少胃液容量和升高胃液pH。目前多以雷尼替丁與胃復(fù)安（滅吐寧）合用,，效果較好,。

四、肝臟

過度肥胖病人90%有肝內(nèi)脂肪浸潤,，但常規(guī)臨床肝功能試驗多無異常表現(xiàn),。肝內(nèi)脂肪浸潤量與肥胖持續(xù)時間的關(guān)系要比肥胖的程度更為密切。肥胖病人肝臟的其它病理組織學(xué)變化有炎性改變,、局灶性壞死,、肝纖維化。肥胖人肝轉(zhuǎn)氨酶可能輕度升高,，其原因可能是由于細胞內(nèi)脂質(zhì)聚集使肝細胞破裂,，以及脂質(zhì)溢出堵塞膽小管的結(jié)果。此外,，肥胖人?；寄懯?Chole-

lithiasis)。

五,、腎臟

肥胖病人并發(fā)腎臟疾病時,，多出現(xiàn)蛋白尿。沒有臨床癥狀的嚴重肥胖病人腎活體檢查時,，多數(shù)有局限性腎小球硬化及（或）糖尿病性腎病,。高血壓、腎血流增多,、糖耐量異常可能是引起這些病理組織學(xué)改變的因素。

肥胖病人肝臟功能常發(fā)生一些異常,，影響經(jīng)肝臟代謝藥物的清除,，但不影響藥物的I相代謝（如氧化、還原及水解反應(yīng)）,，而通過Ⅱ相結(jié)合途徑（葡萄糖醛酸及硫酸鹽結(jié)合）清除的藥物,，肥胖病人較正常人似乎更快。

鹵素類吸入麻醉藥在肥胖人體內(nèi)的代謝高于正常人,，從而可能引起血漿氟離子濃度增高,。如肥胖病人吸入甲氧氟烷后，其生物轉(zhuǎn)化顯著增加,；吸入氟烷后血漿氟離子濃度可高達10.4μmo1/L,，雖不致產(chǎn)生腎中毒，也不是“氟烷性肝炎”的主要因素,，但仍有38%的肥胖病人在氟烷麻醉后出現(xiàn)不明原因的黃疸,。氟烷麻醉后血漿氟離子濃度增高可能與其在肥胖人體內(nèi)的高代謝率有關(guān)。肥胖病人吸入恩氟烷4MAC/h后,，血漿氟離子濃度峰值達52μmo1/L,，平均22μmo1/L。與正常人比較,，即使吸入恩氟烷少于2MAC/h,，肥胖人血清無機氟化物升高速度更快、峰濃度更高,、維持時間更長,，雖然短時間麻醉后臨床上未發(fā)現(xiàn)腎損害，但長時間吸入恩氟烷有可能造成腎損害（30μmo1/L）或嚴重的腎毒性反應(yīng)（90μmo1/L）,。肥胖病人吸異氟烷2.5 MAC/h后血漿無機氟離子濃度僅6.5μmo1/L,，故異氟烷可列為肥胖病人吸入麻醉藥的首選。正常人吸入七氟烷（2.5 MAC/h）后,，血清氟離子濃度遠低于腎毒性水平（29μmo1/L）,，但用于肥胖病人可能有潛在的危險。有報道肥胖病人和非肥胖病人吸入七氟烷1.4 MAC/h后血漿氟離子峰濃度并無差異（分別為30±2μmo1/L和28±2μmo1/L）,，但另有研究發(fā)現(xiàn)肥胖病人吸入1.4MAC/h后的氟離子濃度較正常人升高更快,，其峰濃度＞50μmo1/L（理論上的腎毒性閾值），且持續(xù)近2小時,，而非肥胖病人的峰濃度僅為40±2μmo1/L,。這種差異可能是實驗設(shè)計的不同所致，但也有可能是肥胖病人影響了七氟醚體內(nèi)代謝的結(jié)果,。

目前,，肥胖病人對揮發(fā)性吸入麻醉藥生物轉(zhuǎn)化率增高的確切機制尚未明了。可能與肝內(nèi)大量的脂肪組織浸潤,，增加了脂溶性麻醉藥的攝取和微粒體酶的代謝作用,；內(nèi)臟血流增加，更多的吸入性麻醉藥被帶入肝臟,；以及高于正常濃度的細胞色素P450酶作用等有關(guān),。

脂肪組織過多可影響一些麻醉藥的血漿半衰期，但并不影響脂溶性揮發(fā)性麻醉藥的血漿半衰期,。研究表明,，要使病人清醒延遲，脂溶性揮發(fā)性麻醉藥給藥時間應(yīng)超過24h,。臨床上極度肥胖病人常規(guī)手術(shù)時間一般為2小時,，其清醒時間與正常人相似。

藥物血漿濃度受穩(wěn)態(tài)分布容積和清除率的影響,。肥胖病人脂溶性麻醉藥的分布容積更大,，一次給藥劑量的血漿濃度低于正常人，最終消除半衰期延長,。如脂溶性藥物咪噠唑侖的消除半衰期在肥胖病人明顯長于非肥胖病人（分別是8.4h與2.7h）,，這與肥胖病人咪噠唑侖的表觀分布容積較大，而清除率與非肥胖病人相似的緣故,。同理,，肥胖病人硫噴妥鈉重復(fù)給藥會導(dǎo)致體內(nèi)積聚，致嗜睡（Somnolence）時間延長,。

肥胖病人和非肥胖病人異丙酚的初始分布容積沒有差別,，在穩(wěn)態(tài)血藥濃度下，全身清除率和分布容積與體重相關(guān),，分布容積和清除率的同時增加抵銷了消除半衰期的延長,，故沒有證據(jù)表明異丙酚在肥胖病人體內(nèi)有蓄積現(xiàn)象。

肥胖病人芬太尼的分布容積并不增大,，按標(biāo)準體重給藥時,，和非肥胖病人的藥代動力學(xué)參數(shù)相似；蘇芬太尼在肥胖病人的分布容積增大,，消除半衰期延長,，但血漿清除率與非肥胖病人相似；肥胖病人阿芬太尼的分布容積與非肥胖病人相似,，但血漿清除率降低,，故致消除半衰期延長。

水溶性藥物在肥胖和非肥胖病人的分布容積,、消除半衰期和清除時間相似,。同正常人相比,，極度肥胖病人的膽堿酯酶活性較高，故琥珀酰膽堿的劑量應(yīng)增加至1.5-2.5mg/kg,。按公斤體重給藥時,，美維松在肥胖病人和正常人的藥效學(xué)相似；病態(tài)肥胖病人維庫溴銨（0.1mg/kg）的肌松恢復(fù)時間比正常人慢（TOF75%恢復(fù)時間分別為82±30min與50±9min）,；而阿屈庫銨（0.5mg/kg）的肌力恢復(fù)時間在兩組人群中相似。產(chǎn)生同等程度的肌松時,，病態(tài)肥胖病人所需維庫溴銨的劑量比正常人大,，但按體表面積計算時，兩者所需劑量相似,。

一,、麻醉前病情評估

肥胖病人麻醉前評估除詳細了解病史及體檢外，應(yīng)著重了解呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的問題,。

（一）呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)的評估應(yīng)注意呼吸道通暢程度,，詢問與麻醉和手術(shù)有關(guān)的上呼吸道梗阻、氣道暴露困難史及睡眠時有無氣道阻塞的癥狀（經(jīng)常性的夜間打鼾,，有無呼吸暫停等）,，這些現(xiàn)象提示病人在意識模糊或麻醉誘導(dǎo)時，可能發(fā)生機械性氣道梗阻或難以處理的氣道暴露困難,。訪視病人體檢時除應(yīng)檢查頭后仰,、枕寰活動、顳頜關(guān)節(jié)活動度是否受限,、張口度（正常大于3橫指）及下頦尖到甲狀軟骨的距離（正常大于3~4橫指）外,，還應(yīng)仔細檢查病人口內(nèi)和咽部的軟組織皺褶。此外,，Mallampati分類法（主要依據(jù)懸雍垂的可視情況而定）亦可幫助醫(yī)生判斷會厭暴露的困難程度,。

年輕過度肥胖病人的常規(guī)肺通氣功能檢查多無異常如最大呼氣1秒容量（FEV1）、肺容量（Vc）等,；而老年肥胖病人或吸煙者,，肺部檢查時可能有支氣管痙攣。除外,，這些病人應(yīng)有胸部X線攝片及坐位和仰臥位的血氣分析,。病態(tài)肥胖病人應(yīng)重點檢查PaCO2是否增高，對睡眠帶鼾聲者應(yīng)注意有無SAS,，即7小時的睡眠中發(fā)生10秒以上的呼吸暫停達30次以上,，對這類病人更應(yīng)進行詳細的檢查和準備。

（二）心血管系統(tǒng)

應(yīng)詳細了解病人的活動度及對體位改變的適應(yīng)能力,。閱讀心電圖及胸部X線片,，是否有左,、右室肥厚、P波高尖或冠脈缺血等改變,；是否有肺動脈高壓,、高血壓及左、右心室功能不全的癥狀,；如果有異常發(fā)現(xiàn),，必要時應(yīng)作進一步檢查，如動態(tài)心電圖,、超聲心動圖,、左室射血分數(shù)或肺動脈導(dǎo)管檢查。若血紅蛋白大于165g/L,，術(shù)前可考慮放血及血液稀釋,。

（三）其他

必須了解空腹血糖、糖耐量,；如果發(fā)現(xiàn)有糖尿病或酮血癥時,，應(yīng)該在手術(shù)前給予治療。此外還應(yīng)詢問病人是否有食道反流癥狀,。

二,、麻醉前用藥

很多肥胖病人伴有氣道解剖異常，麻醉前忌用阿片類藥物,，可用少量鎮(zhèn)靜藥靜脈注射或口服,，不宜采用肌注?？诜捕ㄐЧ麧M意,，但應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸。全麻或清醒插管前應(yīng)給阿托品,，以減少氣道分泌物,。

肥胖病人易發(fā)生胃液反流，且約有88%肥胖病人的胃液量在25ml以上,，pH在2.5以下,，誘導(dǎo)期誤吸發(fā)生率約為1.7%，因此麻醉前應(yīng)給制酸藥（H2—受體阻滯藥）,，如手術(shù)日晨給胃復(fù)安10mg或雷尼替丁300mg口服,，也可兩藥合用，以減少胃液,，提高胃液的pH,。西米替丁對心血管及呼吸系統(tǒng)的副作用較大，近來已少用,。

三,、術(shù)中監(jiān)測

肥胖病人一旦出現(xiàn)呼吸和心血管系統(tǒng)的緊急情況,，處理極為困難，因此任何潛在的危險都必須盡可能早地被發(fā)現(xiàn)并進行有效的處理,，所以,，術(shù)中嚴密監(jiān)測非常重要。如果選擇無創(chuàng)傷性測壓,，袖套寬度應(yīng)為上臂周徑的2/3,，袖套過小會造成所測血壓值偏高。肥胖病人無創(chuàng)傷性測壓的結(jié)果常不正確,，除非手術(shù)非常短小,，一般提倡有創(chuàng)測壓，也便于術(shù)中采動脈血做血氣分析,。所有手術(shù)病人都應(yīng)監(jiān)測V5導(dǎo)聯(lián)，對伴有左心功能損害或肺動脈高壓的病人,，必要時可放置肺動脈導(dǎo)管或行食道超聲心動圖監(jiān)測,。

低氧血癥是肥胖病人圍手術(shù)期的主要危險，因此術(shù)中必須監(jiān)測脈搏血氧飽和度和動脈血氣以了解病人的氧合情況,；此外,，呼氣末二氧化碳監(jiān)測對機械通氣病人也是非常重要的。

應(yīng)用肌松藥宜持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)—肌肉阻滯程度,，并盡量使用最低有效劑量,，以免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)—肌肉阻滯的殘余效應(yīng)。采用外周神經(jīng)刺激儀作肌松監(jiān)測時,，如果用皮膚電極,，肥厚的脂肪組織使電極與有關(guān)神經(jīng)隔離，達不到滿意的監(jiān)測效果,，而用皮針電極則可避免此現(xiàn)象,。

四、肥胖病人麻醉遇到的特殊問題

即使是富有經(jīng)驗的麻醉學(xué)家,，面對病理性肥胖病人也會感到猶豫,，任何小的疏忽都可能產(chǎn)生嚴重的后果，最困難的問題是氣道管理,。肥胖病人麻醉藥或麻醉方法的選擇無成規(guī)可循,，但麻醉中可能遇到某些特殊問題值得重視。

   （一）區(qū)域阻滯可能是某些部位手術(shù)的最佳選擇,，但肥胖病人因大量脂肪堆積和骨性標(biāo)志不明顯,，使得區(qū)域阻滯技術(shù)的實施非常困難。近年來由于采用周圍神經(jīng)刺激儀輔助定位,，提高了阻滯的成功率和麻醉效果,。

   （二）椎管內(nèi)麻醉

1. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯  肥胖病人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯比正常人困難得多,，但肥胖病人腰部脊柱中線的脂肪要比兩側(cè)的相對少和薄一些，故取坐位穿刺更容易成功,。肥胖病人蛛網(wǎng)膜下腔用藥量是正常人用量的2/3,，但阻滯平面不易調(diào)節(jié)，平臥后仍會繼續(xù)上升,。如果阻滯平面在T5以下,，對潮氣量的影響很小,；阻滯平面超過T5水平,，則可產(chǎn)生呼吸抑制，對伴有呼吸系統(tǒng)疾病的肥胖病人,，影響更大,。高平面阻滯時，自主神經(jīng)的阻滯平面比軀體神經(jīng)的阻滯平面更高,，結(jié)果將導(dǎo)致心血管功能抑制,，這種抑制可能在牽拉腹膜時突然加重，應(yīng)引起足夠的重視,。也有人主張采用持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,，可減少硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率。

2. 硬膜外間隙阻滯  硬膜外間隙阻滯在肥胖病人的應(yīng)用更廣泛,，但其穿刺操作比蛛網(wǎng)膜下腔更困難,。肥胖者的腹內(nèi)壓較高，下腔靜脈血易被驅(qū)向硬膜外腔靜脈系統(tǒng)致硬膜外腔靜脈叢怒張,，穿刺時易致硬膜外腔出血,。肥胖病人硬膜外腔用藥量只需2/3常用劑量即足。如選用高位硬膜外腔阻滯,，則宜復(fù)合氣管內(nèi)全麻以加強通氣,，增加安全性，術(shù)后還可保留硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后止痛,。

椎管內(nèi)麻醉的監(jiān)測標(biāo)準必須同全麻一樣,。術(shù)中給予面罩吸氧，必要時給適量的鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥,，同時須作好搶救準備,。

   （三）全身麻醉

1. 麻醉誘導(dǎo)及氣管插管  肥胖病人特別是病理性肥胖病人氣道管理困難是圍手術(shù)期死亡率高的原因之一。氣管插管的主要困難在于喉鏡不能顯露聲門,，故麻醉誘導(dǎo)前必須詳細評估氣管插管困難的程度及風(fēng)險,，應(yīng)備好困難氣管插管所需的器具，如氧氣面罩,、口咽通氣道,、鼻咽通氣道,、導(dǎo)管芯、槍式噴霧器,、多種型號的喉罩,、各種型號的咽喉鏡片及纖維喉鏡等。

清醒插管還是誘導(dǎo)后插管應(yīng)慎重考慮后作出選擇,，主要取決于事先估計的困難程度及麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平,。對那些超過理想體重75%的肥胖病人；張口不能看到懸雍垂,；經(jīng)表麻后放入咽喉鏡看不到會厭以及有SAS的病人,，應(yīng)選擇清醒氣管插管。插管前應(yīng)充分吸氧,、靜脈注射適量抗膽堿類藥,、鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，在完善表面麻醉下進行氣管插管,。當(dāng)然也可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成插管,。

如果選擇全麻誘導(dǎo)下插管，誘導(dǎo)期至少應(yīng)有2人協(xié)助托下頜,、壓緊面罩、擠壓呼吸囊及壓迫環(huán)狀軟骨,，以保持呼吸道通暢,，防止誤吸。肥胖病人插管所需時間長,，且功能余氣量比正常人少,，氧的貯備量也較少，而氧耗量又比正常人大,，必須進行3分鐘的吸氧去氮呼吸,，以防低氧血癥。有研究表明,，進行吸氧去氮充分氧合后的完全缺氧時間,，若以SpO2降至90%為計時標(biāo)準，正常,、肥胖及病理性肥胖病人分別為6.1,、4.1和2.7分鐘。據(jù)此,，對肥胖病人施行快速氣管插管操作應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完成,。肥胖病人氣管插管操作時，易將導(dǎo)管誤插入食管,，有時因胸壁脂肪肥厚,，通過聽診法很難做到及早發(fā)現(xiàn),。如果采用呼氣末CO2分壓監(jiān)測，則可早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食管,。

2. 全麻藥物選擇及通氣維持  肥胖病人對全身麻醉藥物代謝的影響,，前文已介紹，總之,，異氟烷可列為首選,，而N2O在理論上用于維持麻醉也是很好的選擇，它不溶于脂肪,，起效快,，消除也快，且在體內(nèi)代謝很少,。然而,，即使在健康的肥胖病人用N2O輔助麻醉時，也必須吸入50%以上的氧才能維持足夠的PaO2,；因此,，N2O在肥胖病人的應(yīng)用受到限制。阿片類藥物,，芬太尼t(yī)1/2β在肥胖病人與非肥胖病人之間并無差異,，而嗎啡會延長通氣支持的時間，應(yīng)謹慎使用,。在吸入低濃度麻醉藥的同時加用異丙酚6mg·kg-1·h-1（其體重按矯正值計算,，即理想體重IBW+[0.4×超出體重]），可產(chǎn)生滿意的麻醉效果,。肌松劑以阿曲庫銨較為理想,，如阿曲庫銨1mg/kg的作用時間在肥胖病人與非肥胖病人相似。

肥胖病人全麻后,，特別在仰臥位時可進一步關(guān)閉小氣道,，使功能余氣量降低，甚至低于閉合容量,，由此使非通氣肺泡的灌注進一步增加,，導(dǎo)致靜脈血摻雜增加及動脈血氧分壓劇降。吸入麻醉藥及硫噴妥鈉等具有擴張血管及負性變力作用,，可降低心排血量,，使混合靜脈血氧分壓（PvO2）降低，結(jié)果動脈及靜脈血氧分壓均顯著下降,，即使吸入40%氧也不能維持滿意的PaO2,。大部分（75%）肥胖病人的PaO2低于10.7kpa（80mmHg）。若剖腹術(shù)中在膈下置腹腔拉鉤而妨礙靜脈血回流時，PaO2往往只有8.7kpa（65mmHg）,。因此,，肥胖病人全麻手術(shù)中必須重視通氣。為減少肥胖病人仰臥位引起的呼吸作功及耗氧量增加,，采用大潮氣量人工通氣較為有利,。肥胖病人用呼氣末正壓通氣（PEEP）并不能改善動脈血氧分壓，相反,，可使心排血量下降而引起氧含量下降,，另外，吸氣時的高氣道壓可能阻礙肺小血管血流流入上部肺葉,，使無通氣肺泡的血流灌注進一步增加,，從而導(dǎo)致死腔（Vd/Vt）及PaCO2增加，同時受阻的血流被分配至分流區(qū),，增加分流量（Qs/Qt）及靜脈血摻雜,，所以肥胖病人不宜應(yīng)用PEEP。肥胖病人取俯臥位及頭低位時,，胸壁順應(yīng)性及氧合可進一步降低,，仰臥位自主呼吸時也可出現(xiàn)低氧血癥，甚至心跳驟停,。因此,，圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度或血氣分析具有十分重要意義。

3. 氣管拔管指征  有匹克威克綜合征的肥胖病人,，術(shù)后第一天應(yīng)預(yù)防性機械扶助通氣,，以防低氧血癥。無此綜合征者也應(yīng)嚴格掌握氣管拔管指征,，包括：①病人完全清醒,；②肌松藥及阿片類藥殘余作用已完全消失,；③吸入40%氧時,，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg）或SpO2->96%,，PaCO2<6.7kpa（50mmhg）,；④呼吸器顯示的最大吸氣力至少達25~30cmh2o，潮氣量>5ml/kg,；⑤循環(huán)功能穩(wěn)定,。拔管后仍應(yīng)繼續(xù)面罩吸氧，并監(jiān)測SpO21~3天,。

肥胖病人的一些慢性生理異常在手術(shù)期間可能進一步受損，術(shù)中或術(shù)后早期可發(fā)生不明原因死亡,。肥胖病人腹部手術(shù)后的死亡率是非肥胖病人的2.5倍,，部分原因可能與肥胖病人脆弱的心肺功能有關(guān)。因此,，必須加強對術(shù)后并發(fā)癥的防治,。

一、低氧血癥

肥胖病人功能余氣量減少,，取仰臥位后則更減少,，全麻誘導(dǎo)后功能余氣量進一步下降。術(shù)后腸脹氣,、氣腹,、因疼痛引起的腹肌痙攣、橫膈抬高等加重術(shù)后肺功能不全,，所以肥胖病人術(shù)后易發(fā)生低氧血癥,。腹部手術(shù)后低氧血癥可持續(xù)3~4天，故術(shù)后4-5天內(nèi)應(yīng)持續(xù)氧療,，并進行SpO2監(jiān)測,。如循環(huán)穩(wěn)定，協(xié)助病人取半臥位或坐位可改善肺功能,，減輕低氧血癥,。肥胖病人手術(shù)后呼吸功能恢復(fù)至術(shù)前水平往往需2-3周。

二,、肺部并發(fā)癥

以前有呼吸系統(tǒng)疾病的肥胖病人,；伴OHS或匹克威克綜合征的病人；以及施行上腹部或胸部手術(shù)的肥胖病人,，術(shù)后容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,。對這些病人術(shù)后最好是有選擇地送入ICU，以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化,，積極進行預(yù)防及治療,，如吸入濕化氣體、盡早進行胸部理療,、合理供氧,、以及在護理人員幫助下早期活動等。

三,、深靜脈血栓及肺梗死

肥胖病人術(shù)后肺梗死發(fā)生率比正常人高2倍,，約為4.8%。這可能與肥胖病人多患有紅細胞增多癥,、下腔靜脈受腹部脂肪壓迫及活動量減少致使術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率增加有關(guān),。應(yīng)積極采取預(yù)防深靜脈血栓形成的措施,，通常自手術(shù)日開始的4天內(nèi)，每天靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml,，必要時術(shù)后每天2次靜脈注射肝素5000u或早期腿部理療,。此外，也可在手術(shù)中即開始用彈力繃帶包扎雙下肢1周,，術(shù)后應(yīng)早期離床活動,。

四、切口感染

切口感染是肥胖病人術(shù)后常見并發(fā)癥,，這可能與肥胖病人并存糖尿病,、機體免疫力降低、皮下厚積脂肪抗感染能力弱,、再加上術(shù)中用力牽拉致機械損傷等因素有關(guān),。故應(yīng)嚴格無菌操作及創(chuàng)口皮下徹底沖洗等預(yù)防措施。

五,、術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于病人咳嗽及深呼吸,，并可有效地糾正低氧血癥，預(yù)防肺部并發(fā)癥,，這對肥胖病人尤為重要,。如果用阿片類藥物，宜采用PCA經(jīng)靜脈給藥,，這對極度肥胖病人,，通常情況下是安全、有效的,，但對伴有OHS的病人有較大的危險,。如果手術(shù)前已放置硬膜外導(dǎo)管，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給局部麻醉藥或含阿片類藥物的局部麻醉藥鎮(zhèn)痛,。肥胖病人硬膜外鎮(zhèn)痛所需的局部麻醉藥或阿片類藥物的劑量與正常體重病人所需用量相似,。由于肥胖病人呼吸道管理困難，而硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)延遲性呼吸抑制,，故更需要在嚴密監(jiān)護下進行,。