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東坡先生曾發(fā)出“久知世界如泡影,，大小真?zhèn)魏巫阍u(píng),？”的感嘆，對于心超醫(yī)師而言,，何嘗沒有對不同個(gè)體的心臟發(fā)出過“何足評(píng)”的慨嘆,。在我國，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)診斷心血管疾病已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史,，但由于技術(shù)條件的限制和對心臟解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)上的不統(tǒng)一,，在各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，仍然廣泛存在超聲心動(dòng)圖檢查方法不規(guī)范和測量方法不標(biāo)準(zhǔn)的問題。

2005年,，美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)發(fā)布了關(guān)于超聲心動(dòng)圖測量方法標(biāo)準(zhǔn)化的指南和建議,，并于2015年進(jìn)行了更新。中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組也于2016年8月正式發(fā)布了《中國成年人超聲心動(dòng)圖檢查測量指南》,。這些指南對超聲心動(dòng)圖的檢查方法,、標(biāo)準(zhǔn)切面、各腔室內(nèi)徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測量作了規(guī)范和統(tǒng)一,，促進(jìn)了超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷發(fā)展,，有利于超聲心動(dòng)圖技術(shù)更加廣泛地應(yīng)用于臨床。

但在實(shí)際工作中,，關(guān)于超聲心動(dòng)圖的測量方法和對正常參考值的認(rèn)識(shí)理解,，仍有許多細(xì)節(jié)問題容易被忽視。本文旨在對超聲心動(dòng)圖檢查測量中常見的容易被忽視的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行闡述,。

左心室大小和室壁厚度的測量

在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣腱索水平,，使用二維超聲心動(dòng)圖或M型超聲心動(dòng)圖，測量左心室內(nèi)徑及其室壁厚度,，測量游標(biāo)置于室壁與心腔之間的界面,，以及室壁與心包之間的界面。測量時(shí)應(yīng)選擇與長軸垂直的部位,，避免斜向測量高估測值,。建議使用二維超聲心動(dòng)圖測量，可以更好地避免斜向測量,。

一般以心電圖QRS波的R波波峰定義為心室舒張末期,，T波終點(diǎn)定義為心室收縮末期，所有測量應(yīng)選擇在心室舒張末期或收縮末期,。需要注意的是,，為了準(zhǔn)確測量腔室的最大徑或最小徑，應(yīng)同時(shí)觀察二尖瓣運(yùn)動(dòng)和腔室大小的變化,，避免過度依賴心電圖確定時(shí)相,。心室舒張末期為二尖瓣關(guān)閉的前一幀或左心室內(nèi)徑最大時(shí)，心室收縮末期為二尖瓣開放的前一幀或心室內(nèi)徑最小時(shí),。

圖58-1：左心室內(nèi)徑及其室壁厚度的測量

D：左心室內(nèi)徑,；IVSTh：室間隔厚度；PWTh：左心室后壁厚度

應(yīng)該明確的是,，舒張末期和收縮末期的測量值都很重要,，尤其是某些反映心臟功能的參數(shù)，必須測量兩個(gè)時(shí)相的數(shù)值,，如左心室射血分?jǐn)?shù),、左心室短軸縮短率,、室壁增厚率、左心室質(zhì)量等,。

M型超聲心動(dòng)圖測量左心室內(nèi)徑及其室壁厚度時(shí),，除取樣線放置于二尖瓣腱索水平并與左心室長軸保持垂直外，舒張末期應(yīng)在心室波群的室間隔運(yùn)動(dòng)的最高點(diǎn)與左心室后壁運(yùn)動(dòng)的最低點(diǎn)之間測量,，收縮末期應(yīng)在室間隔運(yùn)動(dòng)的最低點(diǎn)與左心室后壁運(yùn)動(dòng)的最高點(diǎn)之間測量,。否則內(nèi)徑和厚度測量的較小誤差，代入公式計(jì)算左心室容積和左心室質(zhì)量時(shí)將產(chǎn)生較大的誤差,。

圖58-2：M型超聲心動(dòng)圖測量左心室內(nèi)徑及其室壁厚度

IVSTh：室間隔厚度,；PWTh：左心室后壁厚度；Dd：左心室舒張末期內(nèi)徑,；Ds：左心室收縮末期內(nèi)徑

左心室容量推薦在心尖四腔心和二腔心切面上測量,。在二維圖像上，避免左心室的短切,，當(dāng)左心室面積達(dá)到最大時(shí),，勾畫心內(nèi)膜的界面，使用改良辛普森法計(jì)算左心室容量,。當(dāng)心內(nèi)膜顯示不清時(shí),，推薦使用左心聲學(xué)造影來改善心內(nèi)膜的顯示。

圖58-3：心尖四腔心切面改良辛普森法測量左心室容量

圖58-4：左心聲學(xué)造影清晰顯示組織-血液界面

主動(dòng)脈根部的測量

長期以來,，心超醫(yī)師對主動(dòng)脈根部的認(rèn)識(shí)存在一個(gè)誤區(qū),。事實(shí)上，主動(dòng)脈根部是指主動(dòng)脈瓣環(huán)至竇管交界處的一段主動(dòng)脈,。竇管交界處為主動(dòng)脈竇與升主動(dòng)脈的交界,。

主動(dòng)脈應(yīng)在胸骨旁主動(dòng)脈長軸切面上測量，切面需清晰顯示主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈近段,，并使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線處于主動(dòng)脈根部的中央,，呈對稱性，在與長軸垂直的方向上測量其最大徑,。主動(dòng)脈的測量應(yīng)包括4個(gè)位置：①主動(dòng)脈瓣環(huán),；②主動(dòng)脈竇；③竇管交界處,；④升主動(dòng)脈近段（需標(biāo)明與主動(dòng)脈瓣環(huán)之間的距離）,。主動(dòng)脈瓣環(huán)應(yīng)在收縮中期測量其內(nèi)緣至內(nèi)緣之間的距離，而其他部位應(yīng)在舒張末期測量其前緣至前緣之間的距離,。

在經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）前,，精確測量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑至關(guān)重要,。由于主動(dòng)脈瓣環(huán)不是一個(gè)實(shí)際的解剖結(jié)構(gòu),，而是一個(gè)虛擬環(huán),，因此，應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖測量單一內(nèi)徑的方法具有一定的局限性,。

圖58-5：主動(dòng)脈根部的測量

①②③④分別表示主動(dòng)脈瓣環(huán),、主動(dòng)脈竇部、竇管交界處和升主動(dòng)脈近段內(nèi)徑,。此為一例主動(dòng)脈瓣上狹窄的患兒,，竇管交界處（③）明顯狹窄

其他腔室參數(shù)的測量

右心室的測量：建議在以右心室為主的四腔心切面測量舒張末期右心室流入道基底段最大橫徑和右心室流入道中部橫徑。右心室流出道近端內(nèi)徑在胸骨旁左室長軸切面舒張末期測量右心室前壁至室間隔與主動(dòng)脈連接之間的距離,，或者在胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面舒張末期測量右心室前壁至主動(dòng)脈瓣之間的距離,。右心室流出道遠(yuǎn)端內(nèi)徑在胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面舒張末期測量近肺動(dòng)脈瓣水平的橫徑。右心室前壁厚度在胸骨旁左室長軸切面舒張末期測量,，右心室游離壁厚度在劍下切面三尖瓣腱索水平舒張末期測量,。

圖58-6：右心室流出道的測量

1為右心室流出道近端內(nèi)徑，2為右心室流出道遠(yuǎn)端內(nèi)徑

左心房的測量：左心房前后徑在胸骨旁左室長軸切面主動(dòng)脈竇水平收縮末期測量,。左心房容積在心尖四腔心或二腔心切面上勾畫血液與組織的界面,，使用長度-面積法或圓盤疊加法計(jì)算。左心房容積反映左心室舒張期灌注壓的程度,，在預(yù)測心血管不良事件方面比左心房前后徑更有效,。

右心房的測量：右心房橫徑在心尖四腔心切面心房中部水平收縮末期測量右心房側(cè)壁與房間隔之間的距離。

肺動(dòng)脈的測量：在胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面舒張末期測量肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑,、肺動(dòng)脈瓣環(huán)遠(yuǎn)端1cm處測量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑,、肺動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端1cm處測量左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑。

成人心臟常用參數(shù)正常參考值

心臟腔室大小和功能受種族,、年齡,、性別、身高,、體重等多種因素影響,，判斷時(shí)應(yīng)綜合考慮。

表58-1  成人（男性）心臟常用參數(shù)正常參考值

注：表中數(shù)據(jù)來源于2015年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于成人超聲心動(dòng)圖心腔定量方法的建議》和2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組發(fā)布的《中國成年人超聲心動(dòng)圖檢查測量指南》

本文僅對二維超聲心動(dòng)圖和M型超聲心動(dòng)圖測量中常見的容易被忽視的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行了闡述,，關(guān)于多普勒超聲心動(dòng)圖的檢查方法,、測量標(biāo)準(zhǔn)以及正常參考值，我們在《心超筆記》的心功能相關(guān)章節(jié)中已有提及,，這里不再贅述,。

作者申明：超聲圖片由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科楊好意教授提供,，文字為作者原創(chuàng),，未經(jīng)本人許可,，均不得盜用！轉(zhuǎn)載需聯(lián)系管理員授權(quán),！

思考題

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