補(bǔ)中益氣湯加枳殼驗(yàn)案一則

劉簽興  中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院    李曉潔  北京朝陽(yáng)區(qū)和平醫(yī)院

李某,，女,，40歲，2015年10月6日初診,?；颊咧髟V：間斷性胃脘疼痛5年,，加重1周余。曾于外院做消化道鋇透,，提示胃下垂,，十二指腸球部潰瘍?；颊咂剿爻８形鸽洳棵洕M隱痛,，呃逆，嘈雜,，自行口服三九胃泰,、香砂養(yǎng)胃等藥物后雖有緩解，但脹滿難消,，逐漸加重,。

就診時(shí)癥見：胃脘部堵悶脹滿，隱隱作痛,，食后為甚,，呃逆，偶見反酸,，納差,，二便調(diào)，舌淡,，苔薄白,，脈弦細(xì)而弱。

查：形休消瘦,，精神萎靡,，面色萎黃，腹軟,，劍突下偏左2橫指處壓痛,。

辨證：中氣下陷，攝納無權(quán),。治宜：補(bǔ)中益氣,，升舉固脫。方用補(bǔ)中益氣湯加枳殼,。黃芪20g，黨參20g,，白術(shù)10g,，升麻3g，柴胡3g,，陳皮6g,，當(dāng)歸10g,，枳殼6g，甘草6g,。7劑,，水煎服，早晚分服,。

10月14日二診：3劑后患者即感胃痛脹滿明顯減輕,，反酸消失，飲食增加,，面色改善,。舌淡，苔薄白,，脈弦細(xì)弱,。予患者繼服7劑。

10月21日三診：患者臨床癥狀全部消失,，精神,、食納好轉(zhuǎn)，體重增加2kg,。舌淡,，苔薄白，脈弦,。改黃芪30g,，囑患者繼服7劑。告愈,。

按：補(bǔ)中益氣湯,，方出李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪,、人參,、白術(shù)、當(dāng)歸,、炙甘草,、柴胡、升麻,、陳皮組成,，是李東垣治療內(nèi)傷脾胃“始得之證”的名方。

是方黃芪,、炙甘草,、升麻、柴胡,，重在舉氣升達(dá),，不損元?dú)?；人參、炙甘草重在“補(bǔ)脾胃中元?dú)狻?；白術(shù)甘溫以助健運(yùn),，味苦以燥防濕；陳皮“導(dǎo)氣”,；當(dāng)歸酒洗“和血脈”,。觀此方，通貫全方的一條主線就是李東垣的“補(bǔ)其中,，升其陽(yáng)”思想,，但是缺少了“瀉其火”之藥。是以此案處方加入一味枳殼,，詳闡其理,，則為脾胃乃后天之本，升降之樞,，其運(yùn)化和升降之功減弱,，則水谷之精氣不得上舉于肺，亦不能濡養(yǎng)五臟六腑及筋肉皮毛,。清陽(yáng)不升,，則濁陰不降，脾胃相因之勢(shì)失調(diào),，滯塞氣機(jī)而致升降無序,，俾使清陽(yáng)升、濁陰降則氣機(jī)回流,，恢復(fù)脾胃之機(jī),。且“痞積之下，必有伏火”,，惟有展布?xì)鈾C(jī),，使“陰火”得瀉，方無內(nèi)虞,。

枳殼,，《藥性賦》云其用有四：消心下痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣,，推胃中隔宿之食,，消腹內(nèi)連年之積。在此加用,，一則取其降泄氣機(jī),，使氣機(jī)周流，“惟泄胸中至高之氣，此便是降火妙劑”（《藥鑒》語(yǔ)）,，暗合“瀉其火”之意；二則取其“苦泄辛散之功,，兼能引諸風(fēng)藥入于二臟（肺,、胃）”（《本草綱目》語(yǔ)），以助陳皮,、升麻之力,；三則其配伍白術(shù)，合潔古枳術(shù)丸之意,，甘溫之中增益辛苦之味,，小用其制，去壅除滯,，胃氣自安,。

關(guān)于升麻、柴胡,、陳皮,、枳殼的用量，因此4味藥的作用是助人參,、白術(shù),、黃芪、炙甘草以補(bǔ)養(yǎng)氣血,，復(fù)衡平機(jī),。若柴胡、升麻量大則致升發(fā)太過,，陳皮,、枳殼量大則損氣太過，因此用量不宜太大,。