一,、對妊娠期女性的營養(yǎng)建議

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）強烈建議妊娠期女性盡早進行產(chǎn)前檢查,、營養(yǎng)咨詢和干預,，及時治療危及妊娠結局的疾病，如瘧疾,、肺結核,、慢性非傳染性疾病等。

女性如果在妊娠前已建立健康的飲食習慣,，則無須在妊娠期進行調(diào)整,。但需要注意的是，一些營養(yǎng)素在妊娠各階段的需求量會增加,。較為重要的營養(yǎng)素會隨著妊娠的進展,，需求量亦有所增加,。基礎營養(yǎng)狀態(tài)不佳,、低齡孕婦,、多胎妊娠、妊娠間隔過短,、營養(yǎng)吸收不良或有寄生蟲感染的女性,，妊娠期對某些營養(yǎng)素的需求量更大。故妊娠期女性應行相應檢查,，以了解葉酸,、維生素B12、鐵（血紅蛋白和鐵蛋白）等營養(yǎng)素的額外補充量,。

（一）妊娠期所需營養(yǎng)素

宏量營養(yǎng)素的比例在妊娠期不需要調(diào)整,。妊娠早期能量攝入與孕前差異不大，要吃得好,，而不是吃得多,。體重指數(shù)（body mass index，BMI）正?；颉?5的女性,，即使在母兒組織都需要儲存能量的孕晚期，其能量攝入也無須增加,。聯(lián)合國糧農(nóng)組織,、世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國大學建議，妊娠早期每日應增加85 kcal（1 kcal=4.184 kJ）的能量攝入,，妊娠中期為285 kcal,，妊娠晚期為475 kcal。美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine,，IOM）建議妊娠中,、晚期每日應分別增加340 kcal和452 kcal的能量攝入。

1.蛋白質(zhì)：為了滿足妊娠期胎兒,、胎盤和母體的需求,，應增加妊娠期女性的蛋白質(zhì)需求量。IOM建議妊娠期女性每千克體重每日增加1.1 g的攝入,；如果女性在妊娠期體重增長合理,，其蛋白質(zhì)攝入量也應相應增加。建議妊娠期女性在妊娠前每日攝入60 g蛋白質(zhì)的基礎上,，再增加10~25 g,，但在妊娠早期，女性對蛋白質(zhì)的需要量不應明顯增加,。世界衛(wèi)生組織建議女性妊娠早,、中,、晚期蛋白質(zhì)每日攝入量應分別增加1、9和31 g,。以上說明關于妊娠期蛋白質(zhì)補充量的研究結果多不一致,。蛋白質(zhì)提供的能量不超過攝入總能量的25%不僅可保證均衡的蛋白質(zhì)/能量要求，還可明顯改善營養(yǎng)不良女性的妊娠結局,。建議女性不要過量補充蛋白質(zhì),，否則有害無益。

2.脂肪：西方化的飲食結構一般可以滿足妊娠期女性對脂肪的需求,，但攝入的脂肪種類會影響飲食的質(zhì)量,。與妊娠前要求一致，每日攝入的脂肪所供能量應占總能量的15%~30%,，并應限制飽和脂肪的攝入（減少食用油炸食品或零食），推薦每周食用1~2餐魚油以維持或增加長鏈多不飽和脂肪酸的攝入（但應限制大型食肉魚類的攝入以減少有害金屬攝入的可能）,。隨著妊娠的進展,，體內(nèi)多不飽和脂肪酸，特別是omega-3 多不飽和脂肪酸水平會逐漸降低,，故必要時應額外補充,。

3.碳水化合物：碳水化合物既是提供能量的最主要物質(zhì)，也是妊娠期飲食中能量攝入的最主要來源,。妊娠期女性應選擇多樣化的,、升糖指數(shù)（glycemic index，GI）值低的碳水化合物,，并限制飲食中額外的攝入,。攝入低GI值的碳水化合物可降低女性妊娠期體重增長過度的風險，并能改善葡萄糖耐量,、減輕妊娠導致的胰島素抵抗,。對于患有妊娠期糖尿病的女性，低GI值的碳水化合物也可減少其所需的胰島素的治療劑量,，并降低新生兒出生體重,。因此，具有妊娠期體重過度增長和葡萄糖耐量受損風險的女性,，應考慮低GI值碳水化合物飲食,。低GI值碳水化合物飲食還有利于控制胎兒脂肪沉積。建議妊娠期女性每日碳水化合物攝入量可從妊娠前的130 g增加到175 g,。

4.纖維素：膳食纖維有助于降低妊娠期便秘,、妊娠期糖尿病和子癇前期的發(fā)生風險。建議妊娠期女性每日攝入28 g纖維素,，不過這一需要量仍高于未孕女性,。建議妊娠前纖維素攝入不足的女性,，妊娠期應攝入更多的蔬菜、水果及全麥谷物,，以替代精細谷物和單糖,。

5.葉酸、維生素B12,、維生素B6和膽堿：妊娠早期必須補充葉酸,、維生素B12，以預防胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生,。孕前服用者,，妊娠期應堅持服用，以預防巨幼細胞性貧血,。葉酸,、維生素B12、維生素B6和膽堿都是DNA甲基化過程中的甲基供體,，若母親飲食中缺乏這些營養(yǎng)素,，會對子代健康產(chǎn)生長遠的影響。

葉酸,、維生素B12,、維生素B6及膽堿可協(xié)同降低體內(nèi)同型半胱氨酸的水平，從而預防心血管疾病和其他不良妊娠結局的發(fā)生,。維生素B6是同型半胱氨酸代謝過程中生物酶的協(xié)同因子,。而妊娠期同型半胱氨酸水平升高，會增加胎盤血管異常,、早產(chǎn),、低出生體重、小于胎齡兒的發(fā)生風險,。近期研究指出,，女性在妊娠中晚期持續(xù)每日補充400 μg葉酸，可降低妊娠晚期同型半胱氨酸水平生理性的升高,，對妊娠間隔過短的女性尤為重要,。

素食或食用肉類食物過少的女性易缺乏維生素B12。印度的一項研究顯示,，體內(nèi)葉酸充足但維生素B12缺乏的女性,，容易分娩消瘦但脂肪沉積過多的嬰兒，且子代在遠期也更易發(fā)生胰島素抵抗和糖尿病,。妊娠前維生素B12缺乏的女性,，妊娠后維生素B12的缺乏程度會進一步加重，影響女性自身健康和再次妊娠。

因為葉酸和膽堿在同型半胱氨酸的代謝途徑中有交互作用,，所以葉酸缺乏時,，膽堿成為限制性營養(yǎng)素。當機體缺乏膽堿時,，對葉酸的需求量也會相應增加,。雖然膽堿的食物來源很豐富，但妊娠期女性仍有攝入不足的可能,，尤其是以植物性食物為主的女性,。膽堿主要來源于食物中的脂質(zhì)部分，雞蛋是膽堿的主要食物來源,，故妊娠期女性應保證雞蛋的攝入量,。

雖然維生素B6的食物來源很豐富，但在妊娠期女性中輕中度維生素B6缺乏也較為常見,，高收入國家也不例外,。推薦妊娠期女性采用地中海型飲食結構，以保證足夠的維生素B6及其他維生素B復合物的攝入,。

6.其他B族維生素：應與妊娠前相同,，從均衡多樣化的飲食中攝入足量的B族維生素，將有利于母親在妊娠期維持良好的健康狀態(tài),，同時滿足胎兒生長及大腦發(fā)育的需要,。即使母體缺乏并不明顯,，也可對胎兒造成明顯的影響,。近期研究表明，女性妊娠期普遍存在臨界的生物素缺乏,。有證據(jù)表明,，為滿足女性妊娠期對B族維生素的需求，推薦女性妊娠期的攝入量是妊娠前的2~3倍,。均衡多樣化且富含綠葉蔬菜和未經(jīng)加工的全麥谷物飲食可確保足量B族維生素的攝入,，以精煉谷物為主食或營養(yǎng)不良發(fā)生率高的國家，女性缺乏B族維生素的風險較高,。

7.維生素D：維生素D對于維持女性妊娠期的免疫功能,、神經(jīng)系統(tǒng)功能和體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)是必要的。在妊娠期,，胎兒骨骼發(fā)育所需的鈣元素來自于母親的鈣儲備,，并受母體維生素D（骨化三醇）的調(diào)節(jié)。維生素D對胎兒骨骼發(fā)育至關重要,，母親缺乏維生素D可導致新生兒顱骨軟化,、骨量減少及兒童佝僂病的發(fā)生。妊娠期維生素D缺乏還會引起其他的不良妊娠結局,，甚至影響母兒的遠期健康,。維生素D缺乏的母親會顯著增加其子代低出生體重,、新生兒低鈣血癥、心力衰竭和兒童期過敏性等疾病的發(fā)生風險,。因妊娠期維生素D缺乏較普遍,，故建議高危孕婦（素食者、深色皮膚及日曬少者）妊娠期堅持補充維生素D,，每日至少400 U,。飲食和補充攝入的總量為每日1 000~2 000 U。

8.維生素A：維生素A對妊娠期女性的視力,、免疫功能和生育能力,，以及胎兒的生長發(fā)育都十分重要。維生素A水平過高和過低都會導致新生兒出生缺陷,，特別是眼,、頭顱和心肺的異常。女性妊娠期維生素A缺乏可導致夜盲癥,、死亡和不良妊娠結局,，如早產(chǎn)、胎兒生長受限和低出生體重兒等,。深顏色的蔬菜水果,、含植物油多的食物及紅棕櫚油中維生素A原類胡蘿卜素的含量較高，而維生素A（視黃醇和視黃醇酯）的前體物質(zhì)多來源于動物脂肪酸,。

高收入國家女性的維生素A攝入量多超過需求量,，但在資源匱乏地區(qū)，由于女性難以攝入足量的乳制品或富含胡蘿卜素的蔬菜水果,，維生素A缺乏較常見,。維生素A缺乏較普遍的地區(qū)有西太平洋地區(qū)（發(fā)生率為21.5%）、東南亞地區(qū)（17.3%）,、地中海東部地區(qū)（16.1%）及非洲地區(qū)（13.5%）,，建議這些地區(qū)的女性在妊娠晚期補充維生素A。由于妊娠早期攝入過量的維生素A有致畸風險,，因此對于飲食結構中含有足量肝臟類食物和維生素A缺乏發(fā)生率低的地區(qū),，不建議妊娠期女性額外補充維生素A。

9.鐵：鐵元素缺乏可導致母體貧血,，而貧血嚴重者在分娩過程中死亡的風險會增加,。當母親鐵元素儲備不足時，胎兒的鐵元素需求亦不能得到保障,。妊娠期鐵缺乏可增加子代低出生體重,、早產(chǎn)及遠期生長遲緩的風險。鐵元素是妊娠期需求量增加最明顯的營養(yǎng)素。胎兒主要在妊娠晚期積累鐵元素,，所以建議妊娠晚期需較妊娠前每日額外補充9~12 mg鐵元素,，妊娠期全程為1 000~1 240 mg。青少年孕婦,、多胎孕婦和妊娠間隔過短的孕婦是缺鐵性貧血的高危人群,。鐵元素缺乏女性一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，則會增加其不良妊娠結局的發(fā)生率,。

近期研究顯示,，所有高收入國家（除英國外）的女性普遍缺乏鐵元素，但一般可通過補充低劑量鐵元素改善鐵缺乏狀態(tài),。建議貧血高發(fā)國家的女性每日補充60 mg鐵元素,，并同時補充葉酸。貧血發(fā)生率較低的國家,，推薦妊娠期采取間斷補鐵方案（每周補充120 mg鐵元素）,，以預防母親貧血的發(fā)生。在瘧疾流行的地區(qū),，鐵元素的補充需與瘧疾防治相結合,。對于缺乏多種微量營養(yǎng)素的女性，單純補充鐵元素會影響其他營養(yǎng)素如鋅,、銅的吸收,，所以還應適當?shù)难a充其他營養(yǎng)素。

10.碘：碘元素對維持母兒的甲狀腺功能及胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關重要,。在不食用加碘鹽且碘缺乏地區(qū),，應在妊娠早期明確孕婦是否需要補充碘元素。妊娠前碘元素攝入充足的女性（每日約150 μg）,，妊娠期可通過甲狀腺功能的自我調(diào)節(jié),，以滿足妊娠期對甲狀腺激素需求量的增加,。相反,，妊娠期碘元素儲備不足的女性，妊娠期則會發(fā)生甲狀腺功能減退,。妊娠早期為胎兒腦皮質(zhì)發(fā)育的關鍵時期,，所以妊娠早期由于碘元素儲備不足而引起甲狀腺激素水平較低的女性，其子代胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的風險將顯著增加,。

即使妊娠期女性堅持食用加碘鹽并每周食用2~3次海產(chǎn)品,，每日攝入的碘元素也僅為100~150 μg，只達到妊娠期及哺乳期推薦劑量的一半,。對于碘缺乏,、土壤缺碘或未推廣加碘鹽的地區(qū)，建議妊娠期盡早補充碘元素：每日口服200~250 μg碘元素，或每年攝入1次碘油400 mg,。FIGO建議在妊娠早期對有臨床癥狀或飲食中碘元素攝入不足的女性篩查甲狀腺功能,。 

11.鈣：補充鈣元素可降低不良妊娠結局，尤其是妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險,。高收入國家的女性可通過飲食攝入充足的鈣元素,，則妊娠期通常不需要額外補充。而鈣攝入量低的青少年女性圍孕期可通過補充鈣元素,，以改善骨骼健康,。有妊娠期高血壓疾病風險且鈣攝入量較低的女性，妊娠期補充鈣元素可預防子癇前期的發(fā)生,。世界衛(wèi)生組織建議鈣元素攝入不足的女性從孕20周至分娩,，每日補充1 500~2 000 mg鈣元素，以降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險,。但有證據(jù)提示,，對于長期低鈣飲食的女性，妊娠期過量補充鈣元素,，會導致其遠期骨礦物質(zhì)含量缺乏,。在高劑量鈣元素補充難以普遍推行的地區(qū)，可以考慮低劑量鈣元素補充（每日500~600 mg）,。但低劑量鈣元素補充對骨礦物質(zhì)含量的作用尚未被明確,。

12.硒：硒元素對胎兒的生長發(fā)育和甲狀腺功能非常重要。硒元素缺乏可增加早期流產(chǎn),、子癇前期,、妊娠期糖尿病的發(fā)生風險。IOM建議女性在妊娠期每日補充65 μg硒元素,。

13.鋅：鋅元素參與胎兒的生長發(fā)育,、免疫功能和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。女性在妊娠期對鋅元素的需求量較非妊娠期增加40%,。鋅元素缺乏往往伴隨蛋白質(zhì)/能量營養(yǎng)不良,，也見于飲食質(zhì)量不佳者。妊娠期女性應規(guī)律地攝入富含鋅元素或強化鋅元素的食物,，以滿足對鋅元素的需求,。由于食物中的鋅元素不足，全球大多數(shù)人都有鋅元素缺乏的風險,，尤其是在撒哈拉地區(qū)及南亞地區(qū),。高風險人群補充鋅元素可以預防早產(chǎn)并促進嬰幼兒生長和體重增加。在某些地區(qū)已推廣強化鋅元素的面粉,。

（二）妊娠期體重增長

FIGO建議醫(yī)護人員根據(jù)女性妊娠前BMI給予其妊娠期適宜的體重增長建議,。但在資源匱乏地區(qū),，謹防以規(guī)律的體重測量代替其他的檢查，如血壓,、尿蛋白和腹部檢查等,。

高收入國家中很多女性妊娠期體重增長超過指南推薦。與妊娠期體重增長正常的女性相比,，妊娠期體重增長過度會導致胎兒體重增長過多,、妊娠晚期脂肪合成過多以及胎兒出生體重過大，同時還使母體胰島素抵抗水平顯著升高,。妊娠前肥胖的女性要尤其注意孕期體重增長,。雖然妊娠前BMI是引起不良妊娠結局的主要因素，但妊娠前肥胖伴妊娠期體重增長過多的女性風險更高,，產(chǎn)后更不易減輕體重,，從而使下次妊娠時BMI更高。體重管理咨詢有利于肥胖女性控制孕期體重增長,，但單純生活方式干預是否可預防不良妊娠結局尚無明確的證據(jù)支持,。此外，女性在非妊娠期的體重管理也有利于妊娠期體重控制,。

營養(yǎng)不良女性若在妊娠期體重增長過少,，同樣會增加不良妊娠結局的發(fā)生風險，子代更容易出現(xiàn)胎兒生長受限和生長遲緩,，導致遠期代謝異常和其他疾病,。所以，關注營養(yǎng)不良女性的妊娠期體重增長同樣重要,。

目前,，最為廣泛認可的是IOM制定的妊娠期體重增長推薦指南（表1）。該指南是針對高收入國家的研究制定的,，其中女性的平均身高與美國女性平均身高接近,。所以對于其他地區(qū)，此指南并不適宜,。針對中低收入國家,，應參考相應女性人群的身高制定合理的妊娠期體重增長指南。但在理論水平上,，已經(jīng)有參考女性身高制定的妊娠期每周體重增長參考表,，建議女性妊娠期的平均體重增長為其妊娠前體重的20%,，但其不足之處是未設定妊娠期女性的體重增長上限,。本指南推薦Rosso and Mardones（RM）量表，因為其可幫助識別母親是否有分娩小于或大于胎齡兒的風險,。同時,，RM量表考慮了中低收入國家女性的身高,，目前已被幾個拉丁美洲國家應用。

1.能量攝入和運動鍛煉：妊娠中晚期女性對能量的需求量增加,，對于妊娠期體重平均增長12 kg的女性,，妊娠早、中,、晚期每日能量消耗分別為374,、1 200和1 950 kJ。不同的人群因生活方式和體型的不同,，需要給予不同的體力活動和能量攝入建議,。FIGO建議妊娠中晚期每日能量攝入增加340~450 kcal，并保證每日（或者每周4 d以上）至少30 min的中等強度運動（如游泳,、快步走,、瑜伽、自行車運動等）,。不推薦女性尤其是妊娠晚期女性進行高強度運動,，以避免低出生體重和子代遠期不良妊娠結局的發(fā)生。妊娠期女性應減少或規(guī)避重體力勞動,，尤其是需要長期蹲踞的勞動（如收割農(nóng)作物）,，這一點在女性妊娠晚期尤為重要，但對于需要維持生計的女性較難實現(xiàn),。加強此方面的家庭和社會宣教是非常重要的,。

2.對妊娠前肥胖孕婦的特殊建議：應告知妊娠前肥胖的孕婦，妊娠期健康的飲食和適當?shù)倪\動對母兒均有益,，且有利于其自身的產(chǎn)后減輕體重,。同時，應建議專業(yè)人員為肥胖孕婦提供正確的飲食和運動指導,。例如,，應告知肥胖孕婦不需要攝入兩人份的食物量，且不應該攝入全脂牛奶,；在妊娠最初的6個月,，其機體對于能量的需求量并沒有顯著增加，即使在妊娠最后的3個月,，對于能量的需求量也只有小幅度的增加,。肥胖孕婦應定期監(jiān)測血糖和血壓，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病,。妊娠期糖尿病和肥胖孕婦（伴或不伴有妊娠期糖尿?。咳盏哪芰繑z入應不超過每千克體重25 kcal,，并保證每日至少30 min的中等強度運動,。肥胖的孕婦,，尤其是伴有妊娠期糖尿病的孕婦，應多選擇GI值低的食物,、瘦肉,、蛋白、多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸,。每日總能量攝入限制在1 800~2 000 kcal,，其中每日碳水化合物應限制在150~180 g，有利于改善肥胖女性妊娠晚期的空腹胰島素水平和糖代謝異常,，并降低其遠期發(fā)生2型糖尿病的風險,。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院也曾就超重和肥胖女性妊娠期的管理制定了相關指南。

（三）避免接觸有害物質(zhì)

FIGO呼吁采取措施,，減少青少年女性和妊娠期女性與汞,、砷、鉛和鎘等重金屬的接觸,。若這些重金屬通過食物和水攝入,，將會嚴重影響胎兒的生長和發(fā)育。

妊娠期女性的食品安全問題需要引起廣泛注意,。無論孕婦的飲食習慣如何,，均應避免食用可對胎兒造成損害及被病原菌（如李斯特菌、弓形蟲,、腸道沙門菌）污染的食物,。食物加工儲存及運輸過程中的真菌污染（如黃曲霉素）有胎兒致畸風險。最易被真菌污染的食物有大米,、玉米,、小麥及堅果，且在東南亞及撒哈拉地區(qū),，真菌污染的食物最為多見,。

妊娠早期過量攝入維生素A或視黃酸有致畸風險，可導致胎兒顱面部,、中樞神經(jīng)系統(tǒng),、胸腺及心臟的發(fā)育異常。由于動物肝臟富含維生素A,，所以女性在妊娠早期應避免食用大量的動物肝臟,。

雖然建議女性妊娠期食用魚類以補充omega-3多不飽和脂肪酸和其他營養(yǎng)素，但是一些魚類體內(nèi)汞元素含量較高,，可能對胎兒有神經(jīng)毒性,。對于含有汞元素的魚類有鯉魚、大比目魚,、淡水鱸魚等,，食用時要少于每周1~2次,。魚類也可受環(huán)境污染如多氯聯(lián)苯,，食用后進而影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,，所以注意捕魚地點的環(huán)境污染情況也非常重要。

咖啡因和軟飲料的成分可以自由通過胎盤而在胎兒體內(nèi)蓄積,，妊娠期大量攝入咖啡因（＞300 mg/d）可增加胎兒生長受限,、自發(fā)性流產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生風險，故建議妊娠期咖啡因攝入少于200 mg/d,。妊娠晚期女性應避免草本茶和富含多酚食物的大量攝入,，因為這些成分可通過抑制前列腺素的合成，影響胎兒動脈導管閉合,。   

妊娠期間應避免使用聚碳酸脂塑料容器存儲和烹飪食物,，因為其中含有的雙酚A可影響胎兒的內(nèi)分泌功能。