二維及彩色多普勒超聲

⒈分布規(guī)律頸部淋巴結(jié)結(jié)核常為多發(fā),，可呈“串珠狀”排列于頸部大血管周圍,。約80%的頸部淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病區(qū)域在Ⅱ、Ⅲ,、Ⅳ,、Ⅴ區(qū)，10%左右的病例發(fā)病在Ⅰ區(qū),，Ⅵ,、Ⅶ區(qū)較少見。同一患者可累及多個區(qū)域,。                           

圖示Ⅲ區(qū)及Ⅳ區(qū)腫大淋巴結(jié),，呈“串珠狀”；

⒉大小與形態(tài) 

結(jié)核分枝桿菌侵入淋巴結(jié)生長繁殖,，由于其毒力強(qiáng)弱及淋巴結(jié)內(nèi)部的免疫應(yīng)答差異,，導(dǎo)致淋巴結(jié)結(jié)核的大小可相差懸殊。增殖期淋巴結(jié)多可增大,，最大長徑可＞30mm,，膿腫形成時甚至可達(dá)50～80mm。當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核愈合時,，淋巴結(jié)體積可縮小,，常以短徑縮小明顯,。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核以L/S＜2者多見，原因可能為：結(jié)核分枝桿菌在被感染的淋巴結(jié)內(nèi)呈破壞性生長,，造成淋巴結(jié)內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)的損毀,，當(dāng)結(jié)核分枝桿菌毒力較強(qiáng)或機(jī)體免疫力低下時，可較快發(fā)生干酪樣及液化壞死,，造成內(nèi)部壓力增高,，呈膨脹式生長，故形態(tài)發(fā)生改變呈類圓形或圓形,。而L/S≥2者多為感染早期,，淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚無明顯破壞，故維持原有形態(tài),。

圖示淋巴結(jié)呈類圓形（箭頭）,，L/S＜2；

圖示淋巴結(jié)呈橢圓形,，L/S＞2,；

測量淋巴結(jié)大小時需注意：因淋巴結(jié)結(jié)核易發(fā)生粘連或融合，為避免將兩枚淋巴結(jié)判斷為一枚而影響治療前后對大小形態(tài)的評估,，測量時需注意相連淋巴結(jié)間的切跡，可以以切跡一側(cè)淋巴結(jié)包膜做延長線勾勒出淋巴結(jié)外形,，再測量淋巴結(jié)的最大長徑（L）,。

圖示右頸部淋巴結(jié)結(jié)核，多個淋巴結(jié)粘連,，測量時尋找切跡（箭頭）,，切跡為相鄰淋巴結(jié)的分界；

圖示兩枚淋巴結(jié)各自的血流信號,，來源于淋巴門（箭頭,、三角形箭頭）；

圖示可沿其中一枚包膜勾勒出延長線測量淋巴結(jié)最大長徑(L),；

⒊內(nèi)部回聲

⑴皮質(zhì),、髓質(zhì)及淋巴門：在淋巴結(jié)結(jié)核病變早期聲像圖中皮質(zhì)、髓質(zhì)及淋巴門可無改變,，表現(xiàn)為皮質(zhì)回聲均勻,，髓質(zhì)回聲可見，淋巴門多可顯示,。隨著病情進(jìn)展,，皮質(zhì)增厚，回聲減低,，髓質(zhì)消失,，如髓質(zhì)存在也常為細(xì)窄或呈偏心分布,，淋巴門不能顯示。后期結(jié)核分枝桿菌侵犯范圍的擴(kuò)大,，使皮質(zhì)的浸潤及髓質(zhì)淋巴竇結(jié)構(gòu)遭到破壞,，淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)雜亂，無法辨認(rèn)皮質(zhì),、髓質(zhì)及淋巴門,。

圖示皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)呈帶狀高回聲（箭頭）,；

圖示淋巴結(jié)髓質(zhì)形態(tài)不規(guī)則,，局部呈低回聲，皮髓質(zhì)分界不清,，髓質(zhì)部彩色血流信號雜亂,；

圖示淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)雜亂，淋巴門不顯示,，無法辨認(rèn)皮質(zhì),、髓質(zhì)及淋巴門

⑵無回聲：無回聲常首先出現(xiàn)在中央?yún)^(qū)域，單發(fā)或多發(fā),，形態(tài)可不規(guī)則,，范圍大小不一，后期范圍擴(kuò)大或可相互融合,。無回聲內(nèi)有時可見點狀,、絮狀等回聲及強(qiáng)回聲，探頭加壓可見移動現(xiàn)象,。

淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無回聲區(qū),，與液化壞死形成有關(guān)。無回聲多見于淋巴結(jié)中央,，原因可能與結(jié)核分枝桿菌首先到達(dá)位于淋巴結(jié)中央處的髓質(zhì)區(qū)有關(guān),，淋巴結(jié)中央處結(jié)構(gòu)比邊緣區(qū)域更早被破壞，形成肉芽腫,、干酪樣壞死,，繼而發(fā)生液化壞死。

淋巴結(jié)中央無回聲伴邊緣環(huán)狀低回聲是淋巴結(jié)結(jié)核的特征性超聲表現(xiàn),。環(huán)狀低回聲厚薄不一,，厚度多在1～3mm之間。環(huán)狀低回聲是一層特殊的肉芽腫組織,，由增殖的上皮樣細(xì)胞,、朗格漢斯（Langhans）巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞構(gòu)成,。

圖示淋巴結(jié)中央無回聲,，邊緣呈環(huán)狀低回聲（箭頭）

⑶高回聲：淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生干酪樣壞死和纖維化是形成高回聲的病理基礎(chǔ),。高回聲大小形態(tài)各異，常為不規(guī)則形,，若病程進(jìn)一步發(fā)展,，高回聲區(qū)的回聲可逐漸增強(qiáng)，后期形成強(qiáng)回聲的鈣化灶,。

圖示淋巴結(jié)內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的高回聲（箭頭）,；

⑷強(qiáng)回聲（鈣化）：多呈粗鈣化，最大長徑多＞2mm,，除了粗鈣化外,，微鈣化也偶然會出現(xiàn)在淋巴結(jié)結(jié)核中。鈣化形態(tài)具有多樣性,，多呈點狀,、片狀、弧形或團(tuán)狀,。

鈣化是淋巴結(jié)干酪樣壞死機(jī)化或透明變性的反映,，有學(xué)者認(rèn)為鈣化代表了淋巴結(jié)結(jié)核的治療或復(fù)發(fā)過程中反復(fù)感染及愈合的階段，鈣化的出現(xiàn)時間,、大小和形態(tài)與病程及抗結(jié)核藥物應(yīng)用有關(guān),。

圖示淋巴結(jié)內(nèi)見多枚點狀強(qiáng)回聲（箭頭），較大一枚最大長徑為1mm,；

圖示淋巴結(jié)結(jié)核大體標(biāo)本,，可見多處鈣化灶（箭頭），質(zhì)硬,，呈黃色；

⒋邊界淋巴結(jié)結(jié)核易發(fā)生淋巴結(jié)周圍軟組織炎,，超聲表現(xiàn)：①相鄰淋巴結(jié)粘連,，表現(xiàn)為淋巴結(jié)邊界模糊不清，包膜不平整,。如發(fā)生破潰則包膜的線狀強(qiáng)回聲消失,；②當(dāng)周圍軟組織內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)性水腫時，表現(xiàn)為淋巴結(jié)周圍軟組織增厚伴回聲增強(qiáng),，約有50%淋巴結(jié)結(jié)核可伴有周圍軟組織回聲增強(qiáng),，滲出較多時軟組織內(nèi)可有條狀或不規(guī)則無回聲。

圖示周圍軟組織內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)（箭頭）,；

⒌融合約60%的淋巴結(jié)結(jié)核可發(fā)生融合,。融合是指兩個或者多個淋巴結(jié)相鄰處包膜破壞，淋巴結(jié)內(nèi)物質(zhì)可有相互滲透,，多見于淋巴結(jié)結(jié)核后期病變,。

圖示頸部見數(shù)枚淋巴結(jié)（箭頭）相互融合,，形態(tài)不規(guī)則，相鄰處包膜消失

⒍淋巴結(jié)周圍膿腫當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)生液化壞死時,，淋巴結(jié)內(nèi)部張力增高,，淋巴結(jié)包膜可受侵破壞，干酪樣及液化壞死物經(jīng)破損處侵至周圍軟組織,，形成淋巴結(jié)周圍結(jié)核性膿腫,，位于皮下時，常稱皮下膿腫,。常表現(xiàn)為病變淋巴結(jié)周圍見透聲差的無回聲或混合回聲,，形態(tài)呈不規(guī)則形，邊界不清,，探頭加壓可見膿腫形態(tài)改變,，無回聲區(qū)內(nèi)密集點狀等回聲、高回聲及強(qiáng)回聲有移動現(xiàn)象,。由于膿腫周邊軟組織多伴有炎性反應(yīng),，常在膿腫邊緣及周邊見點狀、條狀彩色血流信號,。

圖示左頸部淋巴結(jié)（黑箭頭）近皮膚側(cè)包膜中斷,，見條狀低回聲（三角形箭頭）與皮下膿腫（白箭頭）相通，膿腫內(nèi)見點狀高回聲,；

圖示病灶邊緣及周邊可見點狀,、條狀彩色血流信號；

圖示右側(cè)頸部見一混合回聲病灶,，內(nèi)見絮狀高回聲及散在點狀,、片狀強(qiáng)回聲；

⒎竇道淋巴結(jié)結(jié)核周圍膿腫穿透皮膚后形成竇道,，皮膚表面可有瘢痕,。竇道是頸部淋巴結(jié)結(jié)核的常見超聲表現(xiàn)之一。竇道呈不均低回聲,、無回聲或混合回聲,，以后者多見，形態(tài)多樣,，可呈“條狀”“煙斗狀”,、“工”字形，邊界不清晰,，病灶內(nèi)有時可見強(qiáng)回聲的鈣化灶,。

圖示頸部皮下見一條狀低回聲（箭頭），內(nèi)回聲不均勻,，病灶一側(cè)向皮下軟組織延伸至皮膚,，另一側(cè)與深部病變淋巴結(jié)相連（三角形箭頭）

圖示患者左側(cè)頸部皮膚見紅色隆起（箭頭）,；

圖示竇道內(nèi)為灰白色纖維組織（箭頭）

⒏血流淋巴結(jié)結(jié)核血流分布以邊緣型為主，中央型,、混合型及無血流型少見,。①邊緣型：血流信號位于淋巴結(jié)邊緣或包膜處；②中央型：血流分布在淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)域,，分布紊亂,，可與淋巴門血管相連；③混合型：中央及邊緣均顯示血流信號,，分布紊亂,；④無血流型：淋巴結(jié)內(nèi)無血流信號。判斷淋巴結(jié)結(jié)核血流類型時須注意：當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核融合時常易誤判為中央型血流,，實為融合淋巴結(jié)相鄰處殘留包膜上的血流信號,。

圖示邊緣型血流；

圖示中央型血流,；

圖示左頸部數(shù)枚腫大淋巴結(jié),，其中較大一枚（箭頭）為混合型血流，其余2枚為邊緣型血流（三角形箭頭）,；

圖示無血流型,。

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