徐文華教授認為痛風性關(guān)節(jié)炎以脾腎不足為本,，濕熱痰濁為標。治法為清熱祛濕,，健脾益腎,。針對不同兼夾病邪，配以活血,、化痰,、通絡(luò)之法。

組成以自擬方“加味四妙丸”為基本方,，綜合治療痛風性關(guān)節(jié)炎的方案,。四妙丸出自《成方便讀》，在朱丹溪“二妙散”的基礎(chǔ)上變化而來,。原方組成為川黃柏,，薏苡米各八兩，蒼術(shù),，懷牛膝各四兩,。徐老師在其基礎(chǔ)上形成加味四妙丸治療痛風性關(guān)節(jié)炎的基本方，組成為: 土茯苓,、蒼術(shù),、黃柏、薏苡仁,、澤瀉,、車前子、懷牛膝,、白花蛇舌草,、赤芍、玄胡、生甘草,。

痛風性關(guān)節(jié)炎急性期常常濕熱毒邪較盛,，徐教授在基本方中重用土茯苓，其用量可達60g?，F(xiàn)代藥理研究表明,，土茯苓有利尿，促進尿酸排泄,，降低毛細血管通透性,，抗炎止痛的作用。濕偏甚者重用薏苡仁,，常在30 － 60g; 尿酸高的,，加用忍冬藤、虎杖,、萆薢,。對于寒濕型的加桂枝,、制附子; 有痛風石的,，在基本方的基礎(chǔ)上加威靈仙、烏梢蛇,、尋骨風; 頑痰甚者,，加白芥子，用量常在20 － 50g; 對病久入絡(luò)的加用全蝎,、僵蠶,、蜈蚣、地龍( 出現(xiàn)肝腎功能不全,，則蟲類藥慎用) ,。

緩解期，標本兼治,，在基本方的基礎(chǔ)上加女貞子,、山茱萸、枸杞子,、仙靈脾,、墨旱蓮; 對有腎功能損害，早期出現(xiàn)尿微量白蛋白升高或有蛋白尿的,，加桑螵蛸,、益智仁、金櫻子,、芡實; 對有鏡下血尿甚至血尿者,，加三七粉、琥珀,、大薊,、小薊; 對有腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石者,，加石葦、金錢草,、海金沙,、雞內(nèi)金、滑石,。

病案舉例

張某,，男，58 歲,。初診時間: 2014 年7 月6 日,。因“多關(guān)節(jié)間斷疼痛6 年余，加重2 周”就診,?；颊? 年前診斷為“痛風性關(guān)節(jié)炎”，曾服用塞來昔布,，苯溴馬隆,，未規(guī)律服藥。訴右跖趾關(guān)節(jié),，右踝關(guān)節(jié)及雙手近端指間關(guān)節(jié),，掌指關(guān)節(jié)疼痛間斷發(fā)作，由于飲食不節(jié),，飲酒無度,，2周前患者上述癥狀加重。現(xiàn)癥見: 右下肢大拇趾跖趾關(guān)節(jié)及右側(cè)踝關(guān)節(jié)紅腫,，右跖趾關(guān)節(jié)處可觸及3cm × 4cm 大小的硬塊,，腰部酸痛不適，四肢乏力,，雙下肢凹陷性浮腫,。頭重如裹，偶有胸悶,，睡眠欠佳,，不易入睡，納食可,，大便溏,，小便黃。舌質(zhì)淡紅,，苔黃膩,，脈弦滑。輔檢: 血尿酸909μmol /L， ESＲ25mm/h,， CＲP30mg /L,， Cr88umol /L， BUN5．6mmol /L,，尿微量白蛋白536mg /L,。右下肢跖趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)X線示: 右踝關(guān)節(jié)及右下肢第1 跖趾關(guān)節(jié)相鄰骨端多發(fā)性骨質(zhì)破壞呈蟲蝕樣,，關(guān)節(jié)周圍不對稱性較高密度軟組織結(jié)節(jié)影,。腎臟彩超示: 雙腎多發(fā)結(jié)石。診斷: ( 1) 痛風性關(guān)節(jié)炎伴痛風石形成;( 2) 雙腎結(jié)石( 痰濁痹阻) ,。治法: 清熱利濕,，化痰通絡(luò)。處方:蒼術(shù)15g,，黃柏10g ,，懷牛膝25g，薏苡仁40g,，澤瀉15g,，車前子15g，烏梢蛇20g,，威靈仙20g,，尋骨風18g，桑螵蛸15g,，益智仁18g，金錢草25g,，海金沙15g,，瞿麥15g，生甘草6g,。14 劑,，水煎服，加水500mL 煎至200mL,，日1 劑,，分3 次服。囑患者禁酒,，禁食動物內(nèi)臟,，豆制品等高嘌呤飲食。

2014 年7 月20 日復(fù)診,?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)可觸及1cm × 2cm 大小的硬結(jié)。乏力較前好轉(zhuǎn),，雙下肢稍浮腫,，腰部仍有不適感，大便溏薄,，小便黃少,。查血尿酸625μmol /L，尿微量白蛋白235mg /L,。舌質(zhì)暗紅,，有瘀點，苔黃膩,，脈滑澀,。追問患者，患者服藥期間偶有飲酒,，未控制飲食,。結(jié)合患者的舌象辨為痰瘀互阻，治宜“清熱利濕,，活血通絡(luò)”為法,。擬方如下:蒼術(shù)15g，黃柏10g,，懷牛膝30g,，薏苡仁30g，澤瀉15g,，車前子10g,，丹參20g，赤芍20g,，雞血藤30g,，桑螵蛸15g，益智仁18g,，金錢草25g,，海金沙15g 瞿麥20g，滑石15g,，生甘草6g,。上方7 劑，水煎服,，加水500mL 煎至200mL，日1 劑,，分3 次服,。囑患者禁酒,，控制高嘌呤飲食,。

2014 年7 月27 日復(fù)診,。患者關(guān)節(jié)腫痛消失,，右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)處無明顯硬結(jié),。訴小便時排出大量細小顆粒狀結(jié)石，腰部不適感消失,，雙下肢無明顯水腫,。查血尿酸302μmol /L，尿微量白蛋白185mg /L,。雙腎及輸尿管彩超示: 雙腎結(jié)石消失,，未見占位性病變。囑患者控制飲食,，養(yǎng)成良好的生活習慣,，平時可熬蓮子粥服用，用山楂,，決明子泡水代茶飲,。

4 討論

痛風性關(guān)節(jié)炎臨床雖表現(xiàn)為多種證型，但以濕熱痹阻型最為多見,。徐文華教授運用四妙丸加味治療痛風性關(guān)節(jié)炎有其獨到之處,。如喜用土茯苓解毒除濕，善用烏梢蛇,、尋骨風,、威靈仙等消除痛風石。徐老師在內(nèi)服方的基礎(chǔ)上,，對紅腫熱痛較甚的外用金黃膏,，對瘀血較重的用活血消瘀膏。徐師善用藤類藥和出類藥,，常用雞血藤、忍冬藤,、海風藤,、絡(luò)石藤等，痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)展到后期,，徐教授常用全蝎,、蜈蚣、白僵蠶,、地龍等搜風,、通絡(luò),、止痛。( 肝腎功能不全者慎用) ,。同時徐師非常重視中西醫(yī)結(jié)合治療,，對急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者，疼痛較甚者,，也可短暫運用非甾體抗炎藥,，如洛索洛芬等，同時外敷扶他林膏劑緩解熱痛; 炎性反應(yīng)明顯者,，可予以抗生素治療,。緩解期則運用選用別嘌呤醇，碳酸氫鈉( 堿化尿液) 等藥抑制尿酸生成,。徐教授囑患者宜清淡飲食,，推薦用山楂，決明子,，蓮子泡水代茶飲,，減輕體重,，預(yù)防高尿酸血癥的出現(xiàn)。