案例1 產(chǎn)科醫(yī)療損害鑒定意外出現(xiàn)退鑒

原告因其女兒出生時(shí)存在重度窒息并經(jīng)搶救無(wú)效死亡與某醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛,。該案經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為,，在與患方溝通方面存在不足,，患兒的死亡與醫(yī)方的醫(yī)療行為及上述醫(yī)療不足之間不存在因果關(guān)系。原告方認(rèn)為,，被告在醫(yī)療過(guò)程中存在嚴(yán)重過(guò)錯(cuò),，被告的過(guò)失行為與患兒的死亡之間存在因果關(guān)系，并提出相關(guān)證據(jù)材料申請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,，法院委托某國(guó)家級(jí)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,，結(jié)果是，該鑒定機(jī)構(gòu)以該案超出了他們的鑒定能力為由拒絕鑒定,，后經(jīng)當(dāng)事人及其代理人幾番周折,，輾轉(zhuǎn)到了上海司法部鑒定中心進(jìn)行鑒定。

案例分析

該案例涉及的是醫(yī)療損害鑒定的受理,。司法鑒定基于其鑒定機(jī)構(gòu)的社會(huì)中立性,、鑒定人員的個(gè)人負(fù)責(zé)制在很大程度上獲得了社會(huì)與司法機(jī)構(gòu)對(duì)其鑒定意見(jiàn)作為證據(jù)使用的高度認(rèn)可?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施后,，司法鑒定在醫(yī)療損害鑒定的重要作用也得到了明確的肯定?！锻ㄖ返?條明文規(guī)定司法鑒定在醫(yī)療損害鑒定中的優(yōu)位性,，醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定淪落為“國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定”，凸顯了制度設(shè)計(jì)者對(duì)司法鑒定的垂青,。

然而,，由于當(dāng)前司法鑒定機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療損害鑒定的門檻相對(duì)較低，每項(xiàng)司法鑒定業(yè)務(wù)只要求有3名以上的鑒定人并且有相應(yīng)的硬件設(shè)施就可以開(kāi)展相應(yīng)的鑒定工作,，且當(dāng)前的醫(yī)療損害鑒定是定位于法醫(yī)鑒定之法醫(yī)臨床類別下,。這樣的制度規(guī)定對(duì)于復(fù)雜而又專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定而言，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,。

醫(yī)學(xué)既是科學(xué),，也是經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分工越來(lái)越精細(xì),。法醫(yī)臨床的專業(yè)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)性相去更遠(yuǎn),，在專業(yè)知識(shí)方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療損害鑒定的需要,。雖說(shuō)司法鑒定機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家來(lái)解決專業(yè)方面的不足，但是這些咨詢專家沒(méi)有制度上的保障,，司法鑒定機(jī)構(gòu)在咨詢專家方面會(huì)受到多種因素的影響,。同時(shí)，《司法鑒定程序通則(試行)》也規(guī)定,，如果鑒定要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力,，鑒定機(jī)構(gòu)不得受理。

因此,，司法鑒定機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療損害鑒定的門檻過(guò)低,，加上對(duì)醫(yī)療損害鑒定的受理沒(méi)有一些特殊的制度設(shè)計(jì)，醫(yī)療損害鑒定退鑒的情形是不可避免的,。這是醫(yī)療損害鑒定制度必須面對(duì)的問(wèn)題,。

案例2 兒科醫(yī)療損害鑒定反復(fù)進(jìn)行

原告因其五歲女兒高燒不退，后經(jīng)多家醫(yī)院住院治療9天,，最終搶救無(wú)效死亡與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛,。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、血生化檢查及病情進(jìn)展,，診斷符合噬血細(xì)胞綜合征,。該案經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但被告在用藥方面存在不當(dāng),，即在用藥過(guò)程中沒(méi)有考慮原告的肝腎功能減量使用以及避免聯(lián)合用藥,，不符合藥品說(shuō)明書(shū)、藥典等規(guī)定,。原告不服此鑒定,，先后申請(qǐng)了兩次司法鑒定，第一次司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為,，被告在對(duì)原告的診療行為中用藥治療方面存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),，其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者的死亡有一定的因果關(guān)系，構(gòu)成輕微因素,。第二次司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為,，被告對(duì)原告的醫(yī)療活動(dòng)中存在違反醫(yī)療注意義務(wù)的行為，原告的損害后果與被告的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為存在一定因果關(guān)系,，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為起次要作用,。

案例分析

該案件則涉及過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定及原因力的大小。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是醫(yī)療損害責(zé)任的基本原則,，過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定及原因力的大小是醫(yī)療損害責(zé)任制度的核心與靈魂,。由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性及技術(shù)性，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定是一個(gè)非常專業(yè)的問(wèn)題。這種專業(yè)性,，一方面體現(xiàn)為學(xué)科的專業(yè)性,，每一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)都有其自身的知識(shí)體系和專業(yè)特點(diǎn)。

曾有一家醫(yī)院由于種種原因,，頭頸科和婦瘤科沒(méi)有分開(kāi)管理,，白天是各科醫(yī)生分管各科病人，包括查房,、開(kāi)醫(yī)囑及病歷討論等都是分別進(jìn)行,，但是晚夜班只派一個(gè)醫(yī)生值班。頭頸科的醫(yī)生有可能要處理婦瘤科病人的一些情況,，婦瘤科的醫(yī)生有可能要處理頭頸科病人的一些情況。有一天,，頭頸科1位甲狀腺腫瘤術(shù)后的病人,，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)了呼吸困難等臨床癥狀，這種情況對(duì)于一個(gè)頭頸科的醫(yī)生而言,，他會(huì)去判斷是否是術(shù)后出血導(dǎo)致的壓迫癥狀并采取的相應(yīng)的措施,，但當(dāng)天值班的是一個(gè)婦瘤科的醫(yī)生，他以為這只是甲狀腺腫瘤術(shù)后病人常見(jiàn)的普通癥狀,，沒(méi)有采取相應(yīng)的檢查措施,，只是同病人交待，明天會(huì)好些,，沒(méi)有關(guān)系,。第二天，病人已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的呼吸困難等嚴(yán)重癥狀,，最終搶救無(wú)效死亡,。這一案例說(shuō)明了醫(yī)療過(guò)程中專業(yè)的重要性。結(jié)合到醫(yī)療損害鑒定,，也只有相關(guān)專業(yè)的專家才有能力去識(shí)別該專業(yè)中的醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò),。

另一方面，鑒定的專業(yè)性體現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)性,。曾有一位因在外跌倒不省人事的病人被送到某醫(yī)院就診,，后因不治身亡發(fā)生醫(yī)療糾紛。該病人跌倒前3個(gè)月曾有外傷史,。有一位司法鑒定人根據(jù)病理切片做出了顱腦出血可能與3個(gè)月前的外傷有關(guān)的鑒定意見(jiàn),。而一位腦外科專家從臨床與影像學(xué)的角度認(rèn)定此次出血最多不超過(guò)3天。

就該案而言,，醫(yī)學(xué)會(huì)并沒(méi)有完全否定被告在診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò),，指出了被告在用藥過(guò)程中有違反藥品說(shuō)明書(shū)及藥典的規(guī)定。客觀地說(shuō),，醫(yī)學(xué)會(huì)公正地評(píng)判了這一問(wèn)題,，后續(xù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)也沿用了醫(yī)學(xué)會(huì)的這一分析意見(jiàn)，尊重了醫(yī)學(xué)的專業(yè)性與科學(xué)性,。

然而,，原因力大小的認(rèn)定，即醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在醫(yī)療損害中的參與度,，案例2呈現(xiàn)出明顯的多面性,。

醫(yī)學(xué)會(huì)從臨床醫(yī)學(xué)的角度指出，被告的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患兒的死亡之間沒(méi)有因果關(guān)系,，該患兒死亡的最主要原因是由于其自身疾病的兇險(xiǎn),，且在現(xiàn)有的醫(yī)療水平下難以得到有效控制和治療。

司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人則認(rèn)定,，被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)與患兒的死亡之間存在因果關(guān)系,，且兩次鑒定的原因力大小相差較大(第一次鑒定意見(jiàn)是輕微責(zé)任，第二次鑒定則變?yōu)榇我?zé)任),。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力的認(rèn)定到底有沒(méi)有相對(duì)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)?如果醫(yī)療損害鑒定的原因力變得這樣隨意而沒(méi)有可預(yù)見(jiàn)性,，指望依賴醫(yī)療損害鑒定的公平性來(lái)解決醫(yī)患矛盾真有點(diǎn)癡人說(shuō)夢(mèng)。理性地說(shuō),，原因力大小的認(rèn)定既需要醫(yī)療的專業(yè)性作為支撐,，也需要法律法規(guī)的一些客觀評(píng)價(jià)體系，并不是通常意義上的憑感覺(jué)或公平觀念能客觀解決的問(wèn)題,。

醫(yī)療損害鑒定的應(yīng)然要求

當(dāng)前,，醫(yī)療損害鑒定制度仍在重構(gòu)與完善之中，鑒定的公正,、公平,、科學(xué)、顯得尤其重要,。在醫(yī)療損害鑒定制度建構(gòu)過(guò)程中,，應(yīng)當(dāng)警惕形式意義上的鑒定公正帶來(lái)實(shí)質(zhì)意義上的鑒定不公正。