|
作者：楊婭 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 【病史】 患者女性，58歲,。間斷性胸痛2年,，加重1月。 兩年來間斷胸痛,，于勞累后,、飽食快步行走時出現(xiàn)，位于胸骨后方,，無向咽部放射,，呈壓榨樣，休息十分鐘可緩解,。發(fā)作時無咳嗽,、呼吸困難、咯血,，無面色蒼白,、大汗，無吞咽困難,，發(fā)作與呼吸,、進食、肢體活動無關(guān),，無夜間痛,，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，未診治,。1月前有無誘因胸痛反復(fù)發(fā)作,，活動耐力下降,，行走500米癥狀發(fā)作，平臥時氣短,，患者自發(fā)病以來神志清楚,，飲食可，睡眠正常,，二便無異常,，體力及體重?zé)o明顯改變。 既往體健,，無高血壓,、冠心病、糖尿病史,。無肝炎,、結(jié)核及其他傳染病史,。無外傷史,。無手術(shù)史。無藥物過敏史,。無輸血史,。 心電圖提示：左心室肥大。 臨床診斷：冠心病 【體格檢查】 T:36.5℃,P:65次/分,BP: 140/80mmHg,。心率67次/分,；心前區(qū)未聞及雜音。 【超聲心動圖】 胸骨旁左室長軸切面：室間隔明顯增厚,，以基底部為著,，厚度為31mm；左室后壁輕度增厚,，厚度為12mm,，室間隔與后壁厚度比值為2.5；收縮期左室流出道內(nèi)徑變窄,，15mm,；左房擴大（圖1，圖2動態(tài)）,。M型超聲見二尖瓣前葉收縮期移向左室流出道（SAM征象）,。 心尖四心腔切面：雙房增大，室間隔明顯增厚（圖3）,。CDFI：收縮期見二尖瓣及三尖瓣房側(cè)少量反流信號（圖4動態(tài)）,。PW：舒張期二尖瓣口血流頻譜E＞A，舒張期二尖瓣環(huán)運動速度a峰＞e峰（圖5,，6）,。 心尖五心腔切面：左室流出道血流速度稍快,，182cm/s（圖7）。  圖1室間隔明顯增厚：左室長軸切面：室間隔明顯增厚,，以基底部為著,，厚度為31mm  圖2（動態(tài)）室間隔明顯增厚  圖3室間隔明顯增厚：心尖四心腔切面示室間隔顯著增厚,，雙房增大  圖4（動態(tài)）二尖瓣及三尖瓣反流  圖5二尖瓣口血流頻譜：E>A  圖6二尖瓣環(huán)組織多普勒：a峰＞e峰  圖7左室流出道血流頻譜：速度稍快，182cm/s 【超聲提示】 非對稱性肥厚型梗阻性心肌病 雙房增大 二尖瓣反流（輕度） 三尖瓣反流（輕度） 左室舒張功能減低 【鑒別診斷】 患者具有明顯的胸痛，活動后加重,。需要與導(dǎo)致胸痛的相關(guān)疾病鑒別。 1.急性心肌梗死（心絞痛）：疼痛部位與心絞痛相似,，但性質(zhì)更強烈,，持續(xù)時間多超過30分鐘，常伴有心律失常,、心力衰竭,，含服硝酸甘油多不能緩解。心電圖有ST段抬高,、異常Q波,，心肌壞死標記物升高。 2.肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：本病常累及1-2個肋間,，但并不一定局限在胸前,，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性,，咳嗽,、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，肋軟骨處和沿神經(jīng)走行處有壓痛,，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛,，與心絞痛不同。 3.心臟神經(jīng)癥：本病患者常訴胸痛,，但為短暫的刺痛或持久的隱痛,，常喜歡吸一大口氣或嘆息性呼吸。胸痛部位多為左胸心尖部附近,，或經(jīng)常變動,，癥狀躲在疲勞后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時,，做輕度體力活動反覺舒適,，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”,，常伴有心悸,、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。 【最終診斷】 非對稱性肥厚型梗阻性心肌病 【分析討論】 1.超聲心動圖的特征：本例患者超聲圖像典型,，具有特征性的改變,，診斷明確,。肥厚性梗阻性心肌病的特征為心室肌肥厚，典型者在左心室,，以室間隔為甚,，偶爾可呈向心性肥厚。左心室腔容積正?；驕p小,。該患者超聲心動圖的特征性表現(xiàn)：室間隔明顯增厚：基底部最厚處達31mm；室間隔與后壁厚度比值：為2.5,，非對稱性的特征很明顯,。 2.與冠心病的鑒別：本例患者具有明顯的胸痛，活動后加重,。臨床診斷為冠心病,。此類患者多有心肌缺血的癥狀，超聲心動圖能夠做出明確診斷,。 3.分型評估的不足：患者左室流出道流速為182cm/s,，僅稍增快。流出道梗阻的依據(jù)不充分,。還需要結(jié)合激發(fā)試驗（Valsalva試驗,、亞硝酸異戊酯吸入、輸入異丙腎上腺素及多巴酚丁胺等）觀察左室流出道速度和壓差的變化,。本病例結(jié)合收縮期左室流出道內(nèi)徑變窄（15mm），M型超聲見二尖瓣前葉收縮期移向左室流出道（SAM征象）和明顯增厚的室間隔,，綜合分析該患者存在輕度梗阻,。 4.左室流出道梗阻程度的判斷：目前尚無左室流出道梗阻程度的判斷標準。我們結(jié)合文獻提出判斷標準：左室流出道收縮期血流速度>200cm/秒,，壓差>16mmHg,，認為流出道存在梗阻；左室流出道壓差16 mmHg～30mmHg認為是輕度梗阻,。左室流出道收縮期血流速度>274cm/秒,，壓差>30mmHg，認為存在有血流動力學(xué)意義的梗阻,；左室流出道壓差31mmHg～49mmHg認為是中度梗阻,。左室流出道靜息或激發(fā)試驗壓差≥50mmHg時考慮有明顯的梗阻，需要進行干預(yù)治療,。 【病例啟示】 超聲心動圖對大多數(shù)肥厚型心肌病可以迅速地作出診斷,，對心肌肥厚的部位和程度，心功能及血流動力學(xué)等均可作出較確切的評價,。 超聲心動圖有助于胸痛病因的鑒別,。 【超聲心動圖報告】  |
|
|
