來源：中國實用婦科與產(chǎn)科雜志

作者單位：中國醫(yī)科大學附屬盛

近年來，隨著社會的發(fā)展及人們生活習慣的改變,，血栓性疾病逐漸成為威脅人們生命健康的重要危害,，已引起人們的重視，成為當代醫(yī)學研究的重點和熱點,。對于產(chǎn)科而言,，妊娠所特有的生理性改變增加了孕婦發(fā)生血栓性疾病的風險,，其發(fā)生率是非妊娠婦女的 4~5 倍,。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期血栓性疾病已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦死亡的重要因素之一，臨床醫(yī)生應提高警惕,，高度重視產(chǎn)科血栓性疾病的孕期預防,、保健和及時處理，進而保證妊娠的順利進行,，并有效改善母兒預后,。

1  產(chǎn)科血栓性疾病的發(fā)病機制

血栓形成的病理過程是指在一定條件下，循環(huán)血液中的有形成分在血管內形成栓子,，造成血管部分或完全堵塞,，相應部位血供障礙。妊娠期血栓事件大約 80%發(fā)生于靜脈,，而靜脈血栓栓塞事件主要是深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）,。研究發(fā)現(xiàn)，大約 75%~80%妊娠相關的靜脈血栓栓塞由 DVT 引起的,，還有 20%~25%由 PE 引起,。有關文獻提出了靜脈血栓的發(fā)病機制為經(jīng)典的三聯(lián)征：血液高凝、血流淤滯和血管壁損傷,。

1.1 血液高凝 妊娠期特殊的生理改變,，凝血機制的異常，如血漿纖維蛋白原,、維生素 K 依賴因子及凝血因子的增加,，使血液處在高凝狀態(tài)。妊娠期另一生理性變化為血沉加速,，進而促使紅細胞對血管壁黏附,、聚集，而這種聚集現(xiàn)象并不會隨妊娠結束而立即好轉,，一般在產(chǎn)后 24 h 內可達最高峰,。因此，妊娠晚期及產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài),，增加了血栓形成的風險,。

1.2 血液淤滯 妊娠期血容量及心排血量增加，用于外周循環(huán)的血流量明顯增多,，進而引起孕婦靜脈擴張和血流速度減慢,。另外，隨著孕周的增加,，子宮對盆腔及下肢靜脈的壓迫明顯加劇,，從而影響靜脈回流，造成血液淤滯,，加上血黏度增加和血管壁因素,，故易導致血栓形成,。

1.3 血管壁損傷 一切引發(fā)血管炎的因素，無論機械性或化學性,，還是促使血管壁內皮損傷的因素,，都可導致血栓形成。引起機械壓迫性血管損傷的危險因素主要有巨大兒,、羊水過多,、雙胎等。同樣,，手術過程中直接壓迫血管,、感染等，也可導致血管內皮細胞損傷,。

1.4 其他 就孕婦本身而言,，既往有血栓性疾病史及易栓癥也是重要的危險因素。其他危險因素還包括高齡（>35 歲）,、體型肥胖,、孕期長期臥床、伴有抗心磷脂抗體綜合征等,，也會增加孕期血栓性疾病發(fā)生的風險,。

2  產(chǎn)科血栓性疾病的臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 妊娠期血栓性疾病的臨床表現(xiàn)多樣，DVT 早期多表現(xiàn)為一側或者雙側下肢突發(fā)腫脹,、疼痛,、皮膚潮紅、皮溫升高,、增粗,。隨著病情的

進展，上述癥狀將逐漸消退,，隨后將出現(xiàn)水腫,、破潰、甚至壞疽等嚴重后遺癥,。然而 DVT 最大的風險則是：一旦血栓脫落可引起 PE,，最常見的癥狀是突發(fā)的呼吸困難，還可表現(xiàn)為胸悶,、胸痛,、咳嗽，嚴重者出現(xiàn)紫紺,、暈厥甚至猝死,。

2.2  輔助檢查

2.2.1 血漿 D-二聚體測定 D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性靜脈血栓有重要的參考價值,，主要用其陰性預測值排除疾病,。而妊娠本身會增加 D-二聚體水平,，并隨孕周呈遞增趨勢。所以,，D-二聚體檢測對于診斷孕期靜脈血栓有一定幫助，但不是絕對指標,，需要與其他檢查指標聯(lián)合應用,。

2.2.2 血管超聲檢查 是準確性、敏感性均較高的無創(chuàng)性檢查方法,。對于可疑 DVT 的患者,，血管超聲應作為首選檢查項目，其檢測方法為對近端靜脈行加壓超聲檢查：如超聲結果為陰性者,，則建議1周內復查超聲,；如超聲檢查結果提示 DVT 可能性較高，且并不能除外髂靜脈血栓形成時,，應行磁共振成像（MRI）檢查及靜脈造影,。當分娩或手術時失血過多，人體應激性產(chǎn)生大量新的血小板,，使處在血液高凝狀態(tài)下的產(chǎn)婦更易確診,。對于可疑PE 患者，首選影像學檢查為肺動脈血管造影（CTA）及核素肺掃描,，同時應行靜脈彩超檢查確定是否有 DVT 形成,。

2.2.3 靜脈造影 靜脈造影是診斷靜脈血栓的“金標準”，對臨床上確診靜脈血栓有一定的意義,，尤其對某些難以確診的患者而言是最可靠的診斷方法,。但由于其為有創(chuàng)檢查、費用較高,、患者難以接受,，并不作為常規(guī)檢查項目。

3 妊娠期靜脈血栓的處理對于妊娠期的血栓性疾病,，早期診斷,、早期治療對母兒預后至關重要。

3.1 一般處理 一旦懷疑靜脈血栓形成,，應注意制動,，盡量抬高患肢，也可選擇穿彈力襪,。急性DVT 患者建議臥床休息1~2周,，這樣既可以減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退,，又可促使血栓緊黏附于靜脈內膜,，以避免血栓脫落導致 PE,。

3.2 藥物治療

3.2.1 抗凝 抗凝是靜脈血栓的基本治療，其作用機制為抑制血栓繼續(xù)蔓延,、加速血栓自溶,、及時復通管腔，從而緩解癥狀,，降低血栓脫落的風險,，一定程度減少 PE 等惡性事件的發(fā)生。低分子肝素或普通肝素抗凝治療是妊娠期靜脈血栓栓塞治療首選藥物,，華法林有致畸風險,，須謹慎使用。應用肝素或低分子量肝素治療妊娠期 DVT 栓塞或 PE 方面的體會是：使用時間一般至產(chǎn)后 6 周,，總使用時間應不小于 3 個月,；對于低分子肝素而言，一般在宮縮前或引產(chǎn),、剖宮產(chǎn)前 24 h 停用,，而普通肝素抗凝治療是妊娠期靜脈血栓栓塞治療首選藥物，華法林有致畸風險,，須謹慎使用,。應用肝素或低分子量肝素治療妊娠期 DVT 栓塞或 PE 方面的體會是：使用時間一般至產(chǎn)后 6 周，總使用時間應不小于 3 個月,；對于低分子肝素而言,，一般在宮縮前或引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)前 24 h 停用,，而普通肝素可以應用至產(chǎn)前 6 h 停藥,；而無論肝素還是低分子肝素，在產(chǎn)后 12~24 h 后都可以繼續(xù)使用,。

3.2.2 溶栓 溶栓是治療血栓性疾病的經(jīng)典方法,，但妊娠是溶栓的相對禁忌證，所以,，產(chǎn)科血栓性疾病治療過程中,，尤其在妊娠結束前不推薦溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn),，尿激酶,、鏈激酶等常用溶栓藥物雖無明確證據(jù)證明有致畸作用，但其有引起分娩時或產(chǎn)后出血等副反應,，且出血較為嚴重,，所以只有在肝素治療無效的嚴重 PE 時使用?？傊?，妊娠期的血栓性疾病以不使用溶栓藥物為宜,。

3.3 手術治療

3.3.1 手術取栓 手術取栓是直接、有效消除血栓的方法,，通過靜脈切開可迅速解除靜脈梗阻,，但妊娠是相對禁忌證，只有在嚴重的 PE 患者或有截肢危險的嚴重病變時才考慮手術取栓,。

3.3.2 下腔靜脈安裝濾器 對多數(shù)靜脈血栓患者,，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，只有發(fā)生嚴重危及母兒生命 PE 時,，才考慮放置下腔靜脈濾器。一般在下列情況下考慮放置下腔靜脈濾器：抗凝治療失敗或反復發(fā)生 PE,，有抗凝治療禁忌證,。對于自然分娩或剖宮產(chǎn)前是否放下腔靜脈濾器一直頗有爭議，現(xiàn)一般認為,，對于新發(fā)血栓（抗凝治療≤30 d）,，栓子尚不牢固，在產(chǎn)程中手術應激時脫落發(fā)生率較高的患者,，一般建議于產(chǎn)前放置下腔靜脈濾器,；而對于陳舊性血栓（抗凝時間>30 d）的患者，下腔靜脈濾器并不作為首要選擇,，但同樣需向患者及家屬交代血栓脫落的風險,，由患者及家屬決定是否放置下腔靜脈濾器。在實際臨床工作中,，應根據(jù)患者具體病情及個體差異,，綜合產(chǎn)科、血管外科等多學科的意見做最終決定,。

3.4 其他治療 對于慢性靜脈血栓患者,，抗凝治療是長期的過程，要重視和預防血栓蔓延和血栓復發(fā),。

4 產(chǎn)科血栓性疾病的預防

血栓性疾病是孕產(chǎn)婦在孕期及產(chǎn)后容易發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥,，一旦發(fā)生往往導致嚴重后果，將對患者的生活質量,、生命健康造成危害,。臨床上，很多醫(yī)生和患者對該疾病認識不足,，未重視孕期的監(jiān)測,、預防，往往造成不可逆性損傷,。因此,，對于血栓性疾病應該防重于治,。

4.1 孕期保健和管理 產(chǎn)科血栓性疾病的預防應貫穿整個孕期，從產(chǎn)前檢查開始,，加強孕期保健和管理,，通過積極宣傳該病的風險及危害，讓更多孕前婦女了解,、重視該病,。同時，妊娠期婦女應該保持一定的運動量,、適當合理飲食,，避免過度肥胖。對有靜脈血栓史,、遺傳性或獲得性易栓癥的孕婦,，尤其是高齡、肥胖,、長期臥床者,，主張預防性應用普通肝素或低分子肝素抗凝治療。

4.2 產(chǎn)后監(jiān)測 研究發(fā)現(xiàn),，孕婦血栓性疾病約 1/2 發(fā)生于妊娠期,，而余 1/2 則發(fā)生于產(chǎn)后，特別是在產(chǎn)后第 1 周,。因此,，對于高危孕婦產(chǎn)后仍須行嚴密監(jiān)測。

4.2.1 指導產(chǎn)婦合理營養(yǎng)和鍛煉 產(chǎn)后飲食應多樣化,、合理搭配,、充分補充水分，防止大量脫水造成血液黏稠度增高,，提倡高蛋白,、高維生素、高纖維素飲食,，杜絕單一高脂肪,、高糖飲食。指導產(chǎn)后,、術后早期活動,，術后 6 h 內在家屬協(xié)助下，在床上進行足趾關節(jié),、腳踝部的仰伸,、俯屈動作。術后24 h，在導尿管拔出后,，盡早下床活動,，促進血液流動。

4.2.2 術后,、孕期高危人群管理 外來性充氣壓迫法（EPC）常規(guī)用于有高危因素患者的術后治療,。其作用原理是通過間歇性壓迫小腿，從而促進靜脈血流動,，防止深靜脈淤滯,。EPC 無創(chuàng)、安全可靠,、無任何并發(fā)癥,。

4.2.3 藥物介入預防 臨床上通過藥物來對抗血液高凝狀態(tài)的方法有：（1）小劑量低分子肝素：該藥物有半衰期長、生物利用度高,、出血的危險性小等優(yōu)點,，是首選藥物。（2）抗血小板黏聚藥物：腸溶阿司匹林 30 mg,，每日 3 次,，聯(lián)合應用,，效果良好,。

妊娠期血栓性疾病已經(jīng)成為影響圍產(chǎn)期母兒生命安全的重要危險因素之一，臨床上應引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視,。孕期及早預防,、及時診斷和有效的治療至關重要。

參考文獻 略