1 病因病機(jī)

痛風(fēng)發(fā)病的內(nèi)因主要是脾腎升清降濁功能紊亂，脾虛則運(yùn)化失司,，濕濁內(nèi)生,；腎虛則排泄減少,，濁毒內(nèi)聚,。外因主要是感受風(fēng)、寒,、濕,、熱之邪。如居住或工作環(huán)境潮濕,，或冒雨涉水,，或汗出當(dāng)風(fēng)，汗出入水中等原因,，風(fēng)寒濕熱之邪,，趁虛而入，侵犯人體經(jīng)脈,、筋骨,、關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻,，筋骨失養(yǎng),，發(fā)為本病。此外,，過(guò)度勞累，七情內(nèi)傷,，或飲食海鮮,、動(dòng)物內(nèi)臟等含嘌呤高的食物、飲酒或外傷,， 或手術(shù)等均可誘發(fā)本病,。本病多屬本虛標(biāo)實(shí),，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以正虛為主,。

2 辨證論治

據(jù)臨床所見，痛風(fēng)急性發(fā)作期,，多以熱痹和濕熱痹為主,， 故治療的重點(diǎn)應(yīng)以清熱解毒， 利濕通絡(luò)止痛為主,，以阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展,。在慢性期階段，又需針對(duì)夾痰,、夾瘀的不同,，而采用化痰逐瘀通絡(luò)之法。同時(shí)還要針對(duì)患者陰陽(yáng)氣血的不足,，注意培元固本,，補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)肝脾腎等,。

2.1 濕熱痹阻證 癥見關(guān)節(jié)劇痛多在夜間突然發(fā)作，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛,，得冷則舒,，痛不可觸，或兼有發(fā)熱,、惡寒,、口渴、煩燥不安或頭痛汗出,，大便秘結(jié),，小便黃赤，舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，脈弦滑數(shù)。治宜清熱解毒,，利濕止痛,。方用四妙散加味。蒼術(shù)15 g，黃柏12 g,，川牛膝15 g,，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g,，蠶砂15 g,，木瓜15 g，土茯苓30 g,。加減：熱盛者加生石膏60 g,，知母15 g，梔子10 g以清熱,；濕濁重者加茵陳蒿30 g,，藿香10 g，車前子30 g,，防己10 g 以增強(qiáng)利水化濕之力,；陰液耗傷者加生地黃30 g,，玄參30 g,，麥冬30 g 以養(yǎng)陰增液；腫痛較甚者,，加乳香9 g,，沒藥9 g，絡(luò)石藤30 g,，全蝎10 g 以活血通絡(luò)止痛,；大便秘結(jié)者，加生大黃10 g,，芒硝10 g 以通便排毒,。

案例：患某，男性,，48 歲,，2013 年9 月22 日初診?；颊哂型达L(fēng)史10 余年,，平素病發(fā)時(shí)服秋水仙堿、雙氯酚酸鈉緩釋膠囊等控制癥狀,。近1 年來(lái),， 發(fā)作次數(shù)較前頻繁， 癥狀亦明顯加重,。診見患者右側(cè)拇趾跖趾關(guān)節(jié),、踝關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛,、僵硬,， 活動(dòng)受限， 大便干結(jié),，2～3 d 1 次,，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈弦數(shù),，查血尿酸685 μmol/L。診為痛風(fēng),，證屬為濕熱下注,，蘊(yùn)熱成毒，治宜清熱解毒,，利濕止痛,。方用四妙散加味：蒼術(shù)10 g，黃柏12 g,，川牛膝15 g,，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g,，木瓜15 g,，土茯苓30 g，山慈菇10 g,，生大黃10 g（后下）,，芒硝10 g（沖服）。3 劑,，水煎服每日1 劑,。大敦穴刺絡(luò)放血，加味金黃散外敷患處（12 h 后取下）,。2013 年9 月26 日二診： 患者訴當(dāng)晚關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥即明顯減輕,，幾天來(lái)曾瀉下數(shù)次，舌苔變薄,。上方去大黃,、芒硝，加生地黃30 g,，玄參30 g,，增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱作用，以上方加減共服藥30 劑,，諸癥消失,，復(fù)查血尿酸正常,，囑以土茯苓泡水當(dāng)茶飲以鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā),。

按：痛風(fēng)急性期起病急,，多關(guān)節(jié)劇痛，局部紅腫灼熱,， 而第一跖趾關(guān)節(jié)及拇趾關(guān)節(jié)最易受侵犯,。據(jù)臨床觀察，痛風(fēng)以濕熱證最為多見,，通腑瀉熱可釜底抽薪,，使?jié)岫緩哪c道得瀉， 輔以刺絡(luò)放血及加味金黃散外敷可使病勢(shì)頓挫,，?？擅黠@加強(qiáng)療效。濕熱日久必傷陰,，故在舌苔變薄后,，加入生地黃、玄參等養(yǎng)陰清熱之品,，以扶正固本,。

2.2 痰瘀痹阻證 癥見關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作， 日久不愈,，多呈刺痛或脹痛,、固定不移，時(shí)輕時(shí)重,，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直變形,，屈伸不利,，可見痛風(fēng)石，觸之不痛,，或皮色紫暗,，或皮膚潰破，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑,，苔厚膩,，脈弦或沉澀或沉滑。治宜活血化瘀,，化痰散結(jié),。方用化痰逐瘀湯（趙和平方）。桃仁10 g,，紅花10 g,，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生地黃30 g,，白芍15 g,，制南星10 g，僵蠶10 g,，土鱉蟲10 g,，地龍10 g，雞血藤30 g,。加減：皮下結(jié)節(jié)者,，加皂刺10 g，白芥子10 g,；關(guān)節(jié)疼痛甚者,，加乳香9 g，沒藥9 g,，延胡索15 g,；關(guān)節(jié)腫甚者，加防己10 g,，土茯苓30 g,，澤蘭15 g；關(guān)節(jié)久痛不已,，加全蝎6 g,，蜈蚣1 條；久病體虛,，神疲乏力者,，加紅參15 g，黃芪30 g,。

案例：患某,，男性，51 歲,，2014 年2 月10 日初診,。患者訴雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛5 年,，加重2 個(gè)月,。曾服用布洛芬等藥物治療，效果不佳,。診見患者雙踝關(guān)節(jié)及第1 跖趾關(guān)節(jié)腫大變形,，脹痛，皮膚色暗,，左足第1 跖趾關(guān)節(jié)處有一蠶豆大痛風(fēng)石,，按之疼痛,，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩,，脈沉弦,。查血尿酸564 μmol/L，診斷為痛風(fēng),，證屬痰瘀互結(jié),，痹阻經(jīng)絡(luò)，治宜活血化瘀,，化痰散結(jié),。方用化痰逐瘀湯加減：桃仁10 g，紅花10 g,，當(dāng)歸10 g,，川芎10 g，生地黃30 g,，白芍15 g,，制南星10 g，僵蠶10 g,，土鱉蟲10 g,，雞血藤30 g，紅藤30 g,，土茯苓30 g,，白芥子10 g。7 劑,，水煎服每日1 劑,。2014 年2 月26 日二診：患者服上藥14 劑后，關(guān)節(jié)腫痛減輕,，痛風(fēng)石未見明顯變化,。上方加山慈姑10 g，蜣螂蟲6 g,，穿山甲3 g（研面沖服），又服40 余劑,，關(guān)節(jié)腫痛消失,，痛風(fēng)石已如黃豆大，2014年5 月12 日復(fù)查血尿酸328 μmol/L,。囑服土茯苓丸（醫(yī)生協(xié)定處方,，由土茯苓、萆薢,、威靈仙,、山慈菇等組成）,，以鞏固療效。

按：痛風(fēng)日久,，反復(fù)發(fā)作者,，易形成痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)亦容易變形僵硬,，多表現(xiàn)為痰瘀痹阻證,。治療時(shí)，在辨證用藥的基礎(chǔ)上,，宜酌加蟲類藥如炮穿山甲,、僵蠶、土蟞蟲,、蜣螂蟲等?？稍鰪?qiáng)療效。本病病程較長(zhǎng),，待癥狀緩解后,，令患者長(zhǎng)服一段時(shí)間丸藥可明顯減少疾病的復(fù)發(fā)。

2.3 肝腎虧虛證 癥見關(guān)節(jié)疼痛,，反復(fù)發(fā)作,，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重,，甚則關(guān)節(jié)僵硬變形,，屈伸不利，冷感明顯,，面色少華,，形寒肢冷，腰膝酸軟,，或伴盜汗,，頭暈，耳鳴,，尿多便溏,，舌淡，苔白,，脈沉細(xì),。治宜補(bǔ)益肝腎，除濕通絡(luò),。方用獨(dú)活寄生湯加味,。獨(dú)活30 g，桑寄生30 g,，防風(fēng)10 g,，秦艽10 g,，細(xì)辛8 g，黨參15 g,，茯苓10 g,，當(dāng)歸10 g，白芍15 g,，熟地15 g,，杜仲15 g，川牛膝15 g,，肉桂6 g,，甘草6 g。加減：偏于陽(yáng)虛,，關(guān)節(jié)冷痛明顯者,，加制附子10 g，干姜10 g 以溫陽(yáng)散寒,；偏于陰虛者,，加制首烏30 g，枸杞子15 g 以養(yǎng)陰增液,；腰膝酸痛甚者,，加鹿角膠15 g，龜板膠15 g 以補(bǔ)腎填精,，強(qiáng)筋壯骨,；關(guān)節(jié)重著，肌膚麻木者,，加防己10 g,，薏苡仁30 g，白芥子10 g,，穿破石30 g 以化濕逐瘀,；皮下結(jié)節(jié)者，加僵蠶10 g,，生牡礪30 g,，貓爪草15 g，夏枯草15 g 以化痰散結(jié),。

案例：患某,，男性，59 歲,，2013 年12 月23 日初診?；颊咴V雙足第1 跖趾關(guān)節(jié)及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛5 年余,，勞累,、飲酒或進(jìn)食厚味則疼痛加劇，晝輕夜甚,，關(guān)節(jié)僵硬,，活動(dòng)不利，半月前因飲酒而關(guān)節(jié)腫痛加重,。診見患者雙足第1 跖趾關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,， 痛處拒按，伴腰酸痛,，夜尿4～5 次,。X 線攝片示左足第1 趾骨近端外側(cè)局部骨質(zhì)有蟲蝕樣改變，邊緣不規(guī)則,，骨質(zhì)密度較低,，舌質(zhì)淡，苔白,，脈沉細(xì),。查血尿酸512 μmol/L。診為痛風(fēng),，證屬肝腎虧虛,，濕邪痹阻，治宜補(bǔ)益肝腎,，除濕通絡(luò),。方用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活30 g，桑寄生30 g,，防風(fēng)10 g,，秦艽10 g，細(xì)辛6 g,，黨參15 g,，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g,，白芍15 g,，熟地黃15 g，杜仲15 g,，川牛膝15 g,，肉桂6 g，甘草6 g,，鹿角膠15 g,，龜板膠15 g。7 劑,，每日1 劑水煎服,。服藥14 劑后,，諸關(guān)節(jié)疼痛緩解，但仍腫脹僵硬,，上方加穿破石,、白芥子、僵蠶,、土蟞蟲各10 g,，配成丸藥，每次服10 g,，每天3 次口服,。3 個(gè)月后患者諸癥消失。

按： 素體虛弱,， 肝腎不足的患者患本病常為此證型,，或痛風(fēng)慢性關(guān)節(jié)炎期，也可表現(xiàn)為此證型,，治療上當(dāng)攻補(bǔ)兼施,，標(biāo)本兼顧。方中獨(dú)活,、桑寄生為方中主藥,，用量宜重，本患者骨質(zhì)已發(fā)生破壞,，且伴有腰酸痛,，夜尿頻多等腎虛癥狀，故加入鹿角膠,、龜板膠等血肉有情之品以填補(bǔ)腎精,，強(qiáng)筋壯骨，阻斷骨質(zhì)的進(jìn)一步破壞,。

3 外治法

對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作期,，筆者常輔以外治法，如采用趙和平主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方加味金黃散外敷,，以清熱解毒,，活血消腫、通絡(luò)止痛,。藥物組成：白芷160 g,，天花粉60 g，生梔子,、姜黃,、生大黃、黃柏各30 g，蒼術(shù),、厚樸,、陳皮、生甘草,、生天南星各10 g。上藥共為細(xì)面,，用蜂蜜或凡士林調(diào)成膏狀,，外敷于疼痛關(guān)節(jié)處，12 h 后取下,，每天1 次,，常可明顯提高療效,。