探析“瞑眩”典型病案
《尚書 ·說命上》 曰 : “若藥弗瞑眩,， 厥疾弗瘳,。 ” 大意是指服藥后若沒有發(fā)生瞑眩反應， 則疾病難以 治愈,?？碱ㄑＲ辉~ ， 《說文》 曰 : “瞑,， 翕目也 ,。 ” “眩， 目無常主也” ,。瞑眩的本義是指疾病過程中所出現(xiàn) 的頭昏目眩,、 眼睛不能睜開的臨床癥狀。唐 · 孔穎達 疏 : “瞑眩者,， 令人憤悶之意也,。 ” 又引晉·郭璞云: “瞑眩亦通語也。然則藥之攻病,， 先使人瞑眩憤亂,， 病乃得瘳,。 ” 瞑眩的詞意逐漸被引申為治療過程中 的一種藥物反應現(xiàn)象， 并且預示著疾病向好的方面 轉化,。日本古方派著名代表人物湯本求真在《皇漢 醫(yī)學》 中指出 : “瞑眩者,， 不過為藥劑之反應現(xiàn)象， 其 癥狀為一時性,， 片刻后此等癥狀固即消滅,， 而本病亦 脫然痊愈矣。 ” 有學者定義瞑眩的概念為: 在采用各 種療法的治療過程中,， 所出現(xiàn)的一時性,、 沒有預料到 的各種不快癥狀， 隨此之后出現(xiàn)主體疾病的好轉或 痊愈者,， 即為瞑眩,。這是一種和藥物中毒或副作用 等所不同的反應現(xiàn)象 ［1 ］ 。瞑眩不僅是藥物的反應 現(xiàn)象,， 而是包括湯液,、 針灸等各個治療領域在內的治 療過程中的一種反應現(xiàn)象。
1 瞑眩的特點
1. 1 突發(fā)性和短暫性
從 《傷寒論》 中諸條文對瞑眩的描述可知瞑眩 發(fā)生時多具有突然性和短暫性的特點,， 來疾去速,， 癥 狀很快消失， 僅有少數(shù)可達數(shù)日以上 ［2 ］ ,?！秱摗?174 條論述桂枝附子湯去桂加白術湯中提到 : “初 一服， 其人身如痹,， 半日許復服之,， 三服都盡， 其人如 冒狀,， 勿怪,， 此以附子、 術并走皮內,， 逐水氣未得除,， 故使之耳。 ”
1. 2 表現(xiàn)多樣性
瞑眩的表現(xiàn)多種多樣,， 絕大多數(shù)不可預知,。 《傷寒論》 中有 20 余條有關瞑眩的記載， 癥狀表現(xiàn) 各不相同,， 如煩,、 目瞑、 眩冒,、 郁冒,、 衄血,、 下利、 汗出,、 戰(zhàn)汗,、 身如痹、 躁煩不知痛處,、 奄然發(fā)狂等,。其中 《傷寒論》 第 46 條曰 : “太陽病， 脈浮緊,， 無汗,， 發(fā)熱， 身疼痛,， 八九日不解,， 表證仍在， 此當發(fā)其汗,。服藥 已， 微除,， 其人發(fā)煩,， 目瞑， 劇者必衄,， 衄乃解,。所以 然者， 陽氣重故也,。 ” 條文中服藥后“發(fā)煩目瞑” 正是 瞑眩之表現(xiàn),。探其原因太陽傷寒八九日時， 臟腑經 絡氣機阻滯,， 邪無出路,， 服麻黃湯之后， 人體正氣突 然得到有力藥劑之援助,， 奮起抗邪,， 因此出現(xiàn)“發(fā)煩 目瞑” 的反應現(xiàn)象 ［3 ］ 。其他還有本為止痛,， 服藥后 反而痛劇,， 數(shù)日后豁然清爽的; 或本欲降逆止嘔， 服 藥后嘔吐更甚,， 須臾吐止,， 欣然進食的; 或令病人服 大承氣湯后不下反得利尿而愈 ［2 ］ 。上述瞑眩反應 皆是因得藥物之助而發(fā)生的,， 然而不經服藥疾病自 愈時也會出現(xiàn)瞑眩反應,。這種自愈瞑眩分為邪有出 路為主和正氣得復為主兩類,。如《傷寒論》 第 47 條 : “太陽病， 脈浮緊,， 發(fā)熱,， 身無汗， 自衄者,， 愈,。 ” 第 93 條 : “太陽病， 先下而不愈,， 因復發(fā)汗,， 以此表里俱 虛， 其人因致冒,， 冒家汗出自愈,。所以然者， 汗出表 和故也,。里未和,， 然后復下之。 ” 此處“自衄者愈” 和 “汗出自愈” 皆屬于自愈瞑眩,， 說明疾病到某一特定 階段會出現(xiàn)自動向愈的趨勢,， 而自愈中的瞑眩現(xiàn)象 是一種特殊的形式,。醫(yī)者應審察病機,， 勿失其宜， 因 勢利導,， 促其陰陽自和,， 從而幫助患者實現(xiàn)“陰平陽 秘” 的平衡狀態(tài)， 達到治療的預期目標 ［4 ］ ,。
1. 3 預示疾病的向愈
瞑?，F(xiàn)象發(fā)生后， 其病均能迅速好轉或快速痊 愈,。岳美中在上世紀就曾頗有見地的指出 : “深痼 之疾,， 服藥中病則瞑眩， 瞑眩愈劇,， 奏效愈宏,。 ” 正如 《傷寒論》 192 條云 : “陽明病， 初欲食,， 小便反不利,， 大便自調， 其人骨節(jié)疼,， 翕翕如有熱狀,， 奄然發(fā)狂,， 濈 然汗出而解者， 此水不勝谷氣,， 與汗共并,， 脈緊則 愈。 ” 此處 “奄然發(fā)狂” 即屬于瞑?，F(xiàn)象,。給邪氣以出路是中醫(yī)治病時順應病勢、 抗邪外出的方式和途 徑,， 亦是疾病向愈的保證,。本條即是機體待到胃氣 強盛時， 正能勝邪,， 一方面出現(xiàn)短暫的“奄然發(fā)狂” 現(xiàn)象,， 一方面順勢通過出汗的方法驅邪外出， 使疾病 自愈,。
2 瞑眩的機理
瞑眩雖是一種治療有效的反應,， 但其發(fā)生難以 預測， 與個體體質差異,、 病性,、 病位、 處方用藥,、 服藥 方法、 對藥物敏感性等因素密切相關,， 故對瞑眩發(fā)生 的機理認識各有不同,。清·莫文泉認為瞑眩是“病 被藥攻， 拒之使然” ; 周慎齋稱作“邪尋出路” 所致,， 承忠委 ［5 ］ 認為瞑?，F(xiàn)象是藥與證符， 劑量恰到好 處,， 而且機體正氣未衰,， 有足夠的抗邪能力， 加之機 體對藥物又十分敏感等多種因素造成的,。日本著名 醫(yī)家湯本求真則指出,， 瞑眩反應發(fā)生的原因是在邪 正相持過程中， 正氣突然“藉有力藥劑之援助,， 奮然 蹶起,， 而欲驅逐病毒作用之反照也” 。高飛也認為,， 瞑?，F(xiàn)象是在疾病邪正相爭過程中藥循捷徑而奏效 的表現(xiàn),， 其原因一是藥證相合， 正氣必得藥力所扶與 邪劇爭,， 出現(xiàn)一時性癥狀增劇現(xiàn)象; 二是病邪為藥力 所攻,， 無處容身， 奪徑外遁的表現(xiàn),?？傊ㄑＪ侨梭w 或借助于自身正氣的恢復或借助于藥力， 背水一戰(zhàn),， 正氣振奮和病邪速潰的的結果 ［6 ］ ,。
3 瞑眩與藥物毒副作用的區(qū)別
瞑眩現(xiàn)象臨床并不多見,， 瞑眩的發(fā)生也很難預 料,， 又恰似疾病加劇或藥物反應， 故往往會使病人惶 恐誤解,， 沒有經驗的醫(yī)生也多以為藥不對癥,， 急忙改 弦易轍， 換方易藥,。由于瞑眩發(fā)生時常給人以一時 性惡化的印象,， 故還需與藥物的毒副反應和治療上 的失誤鑒別開來。通常瞑眩發(fā)生時,， 其癥狀加劇只 不過是一時性的,， 多數(shù)都在短時間內自然平息， 反應 之后疾病迅速減輕或痊愈,。如果繼續(xù)服藥,， 則病勢 更加好轉。此外病人本身的痛苦程度也往往與反應 不成正比,， 通常反應較重,， 而痛苦卻相對較輕， 有時 病人反而有舒暢之感 ［2 ］ ,。藥物中瞑眩反應的發(fā)生 率與所用方藥及所患疾病有很大關系,， 附子、 烏頭,、 桂枝,、 干姜、 柴胡,、 麻黃,、 川椒等藥物出現(xiàn)瞑眩反應幾 率較高 。《傷寒論》 174 條論述桂枝附子湯去桂枝加 白術湯提到 : “初一服其人身如痹,， 半日許復服之,， 三服都盡， 其人如冒狀,， 勿怪,。此以附子、 術并走皮 內,， 逐水氣未得除,， 故使之耳 。 ” 《金匱要略·腹?jié)M寒 疝宿食病脈證治》 中論烏頭桂枝湯方曰 : “其知者,， 如醉狀,， 得吐者， 為中病 ,。 ” “如冒狀 ” “如醉狀,， 得吐” 雖為瞑眩反應， 但與附子,、 烏頭之毒性也有一定關 系,， 故使用附子、 烏頭類藥物時一定要分清瞑眩和中 毒的界限,， 服藥后若患者唇舌肢體麻木,， 甚至昏眩吐 瀉， 但脈搏,、 呼吸,、 神志等方面無大的變化， 則為瞑眩 現(xiàn)象; 若服藥后見呼吸急促,， 心跳加快,， 脈搏有間歇， 甚至神志昏迷則為中毒反應 ［7 ］ ,。所以醫(yī)生應該審 時度勢,， 當病情為瞑眩反應時,， 應順應病情,， 不要逆 勢而為; 當病情為藥物毒副反應時， 則更要診斷正 確,， 必要時采取急救措施,， 尤應避免輕易診斷為瞑眩 而貽誤治療的情況發(fā)生。
4 典型病案
患者,， 男,， 73 歲， 2014 年 7 月 13 日就診。主訴 胃痛,、 嘔吐 1 d,。患者 1 d 前突然出現(xiàn)發(fā)燒,， 體溫 38. 3℃,， 胃痛( 實際為肋弓下緣) 拒按， 嘔吐大量胃 內容物,， 伴有大汗淋漓,、 肩背酸痛， 遂去當?shù)厝嗣襻t(yī) 院急診科就診,， 心電圖示竇性心動過緩,、 高度房室傳 導阻滯、 陳舊性下壁心肌梗死,、 ST- T 改變,。腹部 B 超示膽囊炎， 遂給予止痛藥( 藥物不詳) 靜脈滴注,， 癥狀緩解后醫(yī)生建議住院治療,， 患者不同意轉求中 醫(yī)治療。次日來門診,， 刻診: 面色發(fā)黃,， 眼球略黃， 精 神狀態(tài)一般,， 已無嘔吐及腹痛,， 伴有發(fā)熱， 口苦口干,， 食欲不佳,， 睡眠差易醒， 小便色如豆油,， 大便已四五 日未解,， 舌紅苔薄黃， 脈弦數(shù),。中醫(yī)診斷脅痛( 膽腑 郁熱) ,， 西醫(yī)診斷膽囊炎， 治宜清熱利濕,、 通腑利膽,。 處方: 大柴胡湯加減: 柴胡 15 g， 黃芩,、 半夏各 12 g,， 白芍20 g， 枳實、 郁金,、 川楝子,、 元胡、 大黃,、 炙甘草各 10 g,。3 劑水煎服。第 1 劑后,， 口苦口干好轉,， 發(fā)熱 已退， 食欲稍佳,， 精神狀態(tài)好轉,。第 2 劑第一煎后排 出大量宿便， 二煎后3 h,， 患者突然出現(xiàn)惡寒,， 三伏天 蓋兩床棉被仍瑟瑟發(fā)抖， 手腳冰涼,， 繼而發(fā)熱達 38. 8℃,。病人家屬懼怕， 電話告知筆者,， 筆者詳細詢 問了病情,， 除上述發(fā)熱惡寒癥狀外并無其他不適。 思考良久,， 認為可能是服用大柴胡湯后的瞑眩反應 所致,， 遂囑病人家屬不必害怕， 安心等待,， 靜候病人 出汗,， 然后疾病將愈。病人家屬半信半疑,， 2 h 后果 然大汗出,， 多件衣物全部濕透， 汗始結束,。次日晨起 患者自索稀飯,， 談笑風生， 諸癥悉除,。
按: 大柴胡湯治療膽囊炎人所共知,， 然服藥后出 現(xiàn)瞑眩反應而疾愈者卻鮮少有報道,。瞑眩反應并不 是每個患者都會發(fā)生,， 與個人的體質和疾病的類型 密切相關。大凡可以出現(xiàn)瞑眩的病證， 或為內傷痼 疾,， 或屬外邪欲陷,， 使氣血運行受到阻遏， 以致無力 與邪抗爭,。若正氣恰得有效藥力支助,， 便能沖破病 邪之羈絆而奮起， 使盤邪頓潰,， 紛紛奪徑逃遁,， 或外 越， 或內散,， 從而出現(xiàn)一系列難以預知的瞑眩反應,， 隨后癥狀迅速減輕或消失， 主體疾病出現(xiàn)好轉或痊 愈,。
本例患者具有明顯的口苦口干,、 不欲飲食、 腹 痛,、 小便黃,、 大便干等少陽、 陽明癥狀,， 脈證合參,， 當 屬大柴胡湯證。然服用大柴胡湯后出現(xiàn)了瞑眩反 應,， 主要是由于患者年老氣衰,、 正氣本身已不足， 加 之發(fā)病之前有過度勞累及過食肥甘厚味史,， 導致中 焦運化失常,， 土壅木郁， 肝膽疏泄不暢,， 膽腑不通,。 邪氣亢盛， 機體卻無力抗邪外出,， 服湯后正氣得藥力 支助,， 奮起抗邪， 邪氣欲從體表而出,， 但因樞機不利,，三焦氣機不暢， 邪無出路,， 邪正斗爭激烈,， 因而出現(xiàn) 寒戰(zhàn)發(fā)熱等病理反應,。一旦氣機通暢， 皮腠開合有 度,， 正勝邪卻之時,， 遂汗出熱退而解 ［3 ］ 。正如《傷寒 論》 101 條曰 : “凡柴胡湯病證而下之,， 若柴胡證不罷 者,， 復與柴胡湯， 必蒸蒸而振,， 卻復發(fā)熱汗出而解,。 ”
5 結語
瞑眩的發(fā)生來疾去速， 俄而平息,， 癥狀激劇且多 樣,， 一些醫(yī)生因不識瞑眩反應， 而將其歸為“藥不對 癥 ” “藥物毒副作用” 之列,， 從而改弦易轍,， 更換方 藥， 錯失治病良機,， 實屬可惜,。相反如果醫(yī)者不審查 病機 ， “察色按脈 ” “別陰陽” ,， 而將一些 “藥物毒副作 用” 視為 “瞑?！?， 則更會造成不良后果,。瞑眩反應 是客觀存在而不可預測的,， 臨床效果極佳， 卻非臨床 常態(tài),， 若能早日運用現(xiàn)代科學理論和方法闡明其本 質,， 無疑將對中醫(yī)臨床發(fā)展具有重大意義。
參考文獻:
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