|
“工欲善其事，必先利其器”,，指引導(dǎo)管的成功使用是PCI手術(shù)成功的關(guān)鍵之一（影響占比40％）,，是PCI器械選擇重要的第一步。理想的指引導(dǎo)管有以下特點(diǎn)：大而光滑的內(nèi)腔,；強(qiáng)支撐力,；良好的扭控性；齊全的形狀及保持能力,；柔軟而可視的頭端等等,。其中支撐力與指引導(dǎo)管的直徑、形狀,、入路均有關(guān)系：直徑越大支持力越強(qiáng),；入路和導(dǎo)管形狀不同所帶來(lái)的角度差異及與主動(dòng)脈壁的接觸面積不同直接影響支撐點(diǎn)及后座力,，比如經(jīng)橈動(dòng)脈比股動(dòng)脈途徑支撐力明顯降低可能達(dá)8％~60％。此外,，右冠開(kāi)口的朝向及變異也影響著合適導(dǎo)管的選擇,。 右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管的選擇較左冠少，最常用的導(dǎo)管為JR及AL,，此外還有特殊類(lèi)型導(dǎo)管包括右冠專(zhuān)用導(dǎo)管,、橈動(dòng)脈專(zhuān)用導(dǎo)管、左右共用導(dǎo)管等,。以下簡(jiǎn)介其常用型號(hào)特點(diǎn)： 1 JR 70％以上RCA-PCI的選擇,；支撐力有限；對(duì)于長(zhǎng)段彌漫或完全閉塞病變,，常需要深插來(lái)獲得額外的支撐力,；深坐導(dǎo)管最好≤6F，深坐前一定要調(diào)整同軸,。   2 AL 幾乎是RCA-PCI強(qiáng)支撐的唯一選擇,；但容易造成RCA開(kāi)口/主動(dòng)脈損傷,；第二彎曲部分比較寬,；AL1或AL2 是取決于第二彎曲的半徑；支撐力來(lái)自于冠脈竇和/或?qū)?cè)壁,；是高位起源及開(kāi)口明顯向上呈“牧羊鉤”狀的冠狀動(dòng)脈理想選擇,。   3 AR導(dǎo)管 第二彎曲比AL1更小,；支撐力不來(lái)自于冠脈竇和/或?qū)?cè)壁,，源于導(dǎo)管本身；有時(shí)小的第二彎曲會(huì)限制器械的通過(guò)性,；很少使用,。   AL.75 AL1.0 AL1.5 AL2.0 4 XBRCA導(dǎo)管 通過(guò)對(duì)側(cè)壁提供額外的支撐力；非常適用于開(kāi)口向上的RCA,；相比Amplatz而言操作更加安全,；支撐力強(qiáng)但弱于AL；支架通過(guò)性好,；適合橈動(dòng)脈,；由于可造成主動(dòng)深插的傾向，不推薦用于主動(dòng)脈根部狹小的病例,。  5 XBR導(dǎo)管 為右冠提供超強(qiáng)支撐,；由對(duì)側(cè)壁和/或竇底提供支撐；非常適用于開(kāi)口向下的RCA,；與BSC的Voda Right 或MDT的ECR相似,；能用來(lái)深插,；不推薦用于主動(dòng)脈根部狹小的病例。   6 3DRC右冠支撐導(dǎo)管 為右冠脈提供后座支撐,；當(dāng)主動(dòng)脈根部有病變或擴(kuò)張時(shí)提供良好的支撐力,；特別適于Judkins 導(dǎo)管不能進(jìn)入的復(fù)雜解剖。  7 Multipurpose多功能導(dǎo)管 MPB (第1彎的弧度為90o )非常適合水平開(kāi)口的冠狀動(dòng)脈,；MPA (彎的弧度更大一些)適用于向下開(kāi)口的動(dòng)脈,；A2和B2帶有側(cè)孔；也可以用于心室造影,。  8 Hockey Stick導(dǎo)管 由一個(gè)90o的彎形構(gòu)成,，改變了指引導(dǎo)管的進(jìn)入路徑，與MPB相似,，但頭端更短,；可以左右共用。 9 RB（Radial-Brachial）導(dǎo)管 3個(gè)彎度設(shè)計(jì),；在右冠適于水平或開(kāi)口向下的病變,；可以深插；左右橈動(dòng)脈入路均可以使用,；可從對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁上獲得充足的支撐力,；可嵌入左右冠狀動(dòng)脈。 10 Barbeau導(dǎo)管 2個(gè)彎度設(shè)計(jì),； 第1彎形弧度135°,，與頭端的聯(lián)合設(shè)計(jì)增強(qiáng)導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈的嵌入能力；適用于開(kāi)口向上或水平的病變,；可嵌入左右冠狀動(dòng)脈,；AMI病變可直接使用。 11 Launcher?系列導(dǎo)管 11.1 SAL / Short Amplatz Left 操作簡(jiǎn)單,，可在竇底自如旋轉(zhuǎn),，出入冠容易，節(jié)省時(shí)間,；安全易用,，相較于AL，SAL 入冠很淺,、非常安全,，顯著減少AL導(dǎo)致的并發(fā)癥如刮傷主動(dòng)脈壁、損傷冠脈開(kāi)口及主動(dòng)脈竇,；中度支撐,，提供AL約70％的最大支撐力；推薦用于水平/向上發(fā)出的RCA,。 11.2 其它新型導(dǎo)管 12 Heartrail II的TRI導(dǎo)引導(dǎo)管 Ikari Left 和 Ikari Right,，專(zhuān)為橈動(dòng)脈設(shè)計(jì)[1],。 12.1 IR在RCA易于銜接, 通過(guò)主動(dòng)脈對(duì)側(cè)壁提供的后座支撐力 12.2 IL是一種設(shè)計(jì)用于LCA的指引導(dǎo)管，但同樣適用于RCA,， 與IR,，AL比較，IL用于RCA時(shí)提供的支撐力更強(qiáng),，操作更加便利安全,。 12.3 Heartrail II 獨(dú)有的“5進(jìn)6” 裝置，卓越的深插技術(shù),，伸出5毫米即可提高70％的支撐力,，是對(duì)付需要超強(qiáng)支撐的復(fù)雜右冠病變的利器[2]。 13 指引導(dǎo)管的選擇 13.1 不同冠狀動(dòng)脈變異時(shí)指引導(dǎo)管的選擇 13.2 以冠脈開(kāi)口與主動(dòng)脈關(guān)系選擇 13.3 入路不同造成的指引導(dǎo)管角度不同產(chǎn)生支持力差別 14 指引導(dǎo)管右冠到位技術(shù) 操作方法同冠狀動(dòng)脈造影手法,，沿指引導(dǎo)絲送指引導(dǎo)管至升主動(dòng)脈,，撤去導(dǎo)絲排掉氣泡，觀察壓力波形,，可用3-4ml造影劑充滿指引導(dǎo)管,，增加其可視性。左手持指引導(dǎo)管并負(fù)責(zé)推送,，右手旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管,，左前斜位45度下先將導(dǎo)管頭端指向右側(cè)，雙手配合,，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)同時(shí)上提導(dǎo)管,，頭端突然向右側(cè)伸展跳動(dòng)，則為進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈口的標(biāo)志,。有時(shí)頭端在右冠狀動(dòng)脈口上呈懸吊形，需輕輕后撤導(dǎo)管,，頭端便可進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈口,，如果壓力無(wú)衰減可進(jìn)行下一步。TRI時(shí)操作與股動(dòng)脈路徑類(lèi)似,，有時(shí)囑患者做深吸氣動(dòng)作能有助于導(dǎo)管插入冠脈口,。 15 右冠指引導(dǎo)管深插技術(shù) 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管增加支撐力；通過(guò)器械后,，退出前切忌“冒煙”或造影,。 16 總結(jié) 16.1 指引導(dǎo)管選擇原則：注意冠脈開(kāi)口位置/主動(dòng)脈根部寬度/病變難度；提高指引導(dǎo)管支撐力;選擇合適的指引導(dǎo)管(形狀/大小/粗細(xì)),；選用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)（同軸性,、深插）[3]。 16.2 雖然右冠狀動(dòng)脈的指引導(dǎo)管眾多,，JR操作方便,，仍作為第一選擇,。術(shù)者往往更容易控制導(dǎo)管，在需要時(shí)可通過(guò)深插以獲得較強(qiáng)支撐,，不需要深插時(shí)可立即將JR返回正常位置而不易嵌頓血管,。當(dāng)需要更強(qiáng)支撐時(shí)，由于JR指引導(dǎo)管的頭端彎曲較小,，可以沿球囊導(dǎo)管用力推送并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)塑形為類(lèi)似AL的彎曲,，抵在竇底或主動(dòng)脈壁上，頭端進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈近段,，從而獲得良好的主動(dòng)與被動(dòng)支撐,。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，采用JR指引導(dǎo)管可完成多數(shù)右冠脈病變操作,。 16.3 右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口變異,、使用JR難以同軸，右冠狀動(dòng)脈極度彎曲,、嚴(yán)重狹窄或慢性完全閉塞性病變時(shí),，需要指引導(dǎo)管有較強(qiáng)的后座力，AL依然是最佳選擇,。但導(dǎo)管非常容易深入右冠狀動(dòng)脈及嵌頓,，操作中需要一定技巧：指引導(dǎo)管在操作時(shí)，如果反復(fù)進(jìn)入心室,，說(shuō)明指引導(dǎo)管的型號(hào)過(guò)小,，應(yīng)更換 0.5的指引導(dǎo)管；導(dǎo)管的頭端是緊貼于主動(dòng)脈壁上的,，阻力非常大,，旋轉(zhuǎn)需輕柔緩慢，速度過(guò)快易使導(dǎo)管扭曲變形,，甚至不能使用,。必要時(shí)可插入粗導(dǎo)絲后再旋轉(zhuǎn)以增加扭力；AL指引導(dǎo)管往往不隨術(shù)者意愿深插或回撤,，易損傷冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近段,，可導(dǎo)致血管嵌頓或夾層；由于AL指引導(dǎo)管依靠竇底支撐,，若推送器械時(shí)導(dǎo)致其頭端離開(kāi)冠脈開(kāi)口,，系統(tǒng)極易“意外彈出”，此時(shí)即使仍有部分導(dǎo)絲留在冠狀動(dòng)脈內(nèi),，也難以將導(dǎo)管送回冠脈開(kāi)口或難以保持同軸,，還有可能導(dǎo)致開(kāi)口部位支架變形，故切忌用力過(guò)大、過(guò)快[4],。 16.4 防止導(dǎo)管嵌頓的方法：推送狀態(tài)下使指引導(dǎo)管到位,；導(dǎo)絲及球囊導(dǎo)管操作中注意導(dǎo)管頭端的形態(tài)，導(dǎo)管自行反彈后可以引起嵌頓,；無(wú)法控制導(dǎo)管嵌頓時(shí),，可以選擇性地將導(dǎo)管頭端至于冠狀動(dòng)脈口附近，將導(dǎo)引導(dǎo)絲送入右冠狀動(dòng)脈,，達(dá)到中段水平即可,，沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，沿球囊導(dǎo)管送入指引導(dǎo)管并調(diào)整其位置,，如不成功,，選擇帶側(cè)孔的導(dǎo)管[5]。 16.5 其他多種不斷改良的導(dǎo)管依然需要經(jīng)過(guò)實(shí)踐和時(shí)間的考驗(yàn),。建議如果不夠老練,，盡量使用自己熟悉的指引導(dǎo)管，并慎重選用深插技術(shù)[6],。 參考文獻(xiàn) [1] Youssef AA, Hsieh YK. A single transradial guiding catheter for right and left coronary angiography and intervention[J]:EuroIntervention,2007,3:475-481 [2] Zhang Q, Zhang RY.The utility of a 5-in-6 double cather technique in treating complex coronary lesions via transradial approach: the DOCA-TRI study[J].EuroIntervention, 2012,8:848-854 [3] Melchior JP, Meier B. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total coronary arterial occlusion[J].Am J Cardiol,1987,59:535-538 [4] Drozd J, Opalinska E. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total coronary occlusion in patients with stable angina. Relationship between lesion anatomy, procedure technique and efficacy[J].Kardiol Pol,2005,62:332-42 [5] Lv A, Tao L. The key features of percutaneous coronary intervention with chronic total obstruction lesion of right coronary artery[J].Ther Adv Cardiovasc Dis,2014,8:22-7 [6] 馬長(zhǎng)生,霍勇,方唯一,等.介入心臟病學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012 |
|
|
