近日，美國德克薩斯州大學(xué)醫(yī)學(xué)部麻醉科教授Rakesh B等針對妊娠期高血壓危象作了綜述,，文章發(fā)表在Clinical Obstetrics & Gynecology雜志上,。

妊娠期高血壓是圍產(chǎn)期主要的發(fā)病及死亡原因。最近美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）妊娠期高血壓疾病專責(zé)小組修改了妊娠期高血壓疾病的診斷及處理,，他們建議,，要快速診斷，入院,，密切監(jiān)測及治療,，以降低產(chǎn)婦的死亡率及全身性并發(fā)癥。

拉貝洛爾,、肼屈嗪及硝苯地平可用于一線治療,，或是用于穩(wěn)定類似患者的病情。產(chǎn)科處理娩出胎兒是必要的治療手段,，而這必須是建立在高血壓危險病因?qū)W及孕齡大小的基礎(chǔ)上,。

近日，美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）妊娠期高血壓疾病專責(zé)小組修改了妊娠期高血壓疾病的診斷及處理,，并且,，他們簡化了妊娠期高血壓疾病的分類：子癇前期、慢性高血壓,、慢性高血壓合并子癇前期及妊娠期高血壓,。

1.1 定義

高血壓危象是指孕婦懷孕期間，或者子癇前期或子癇患者的產(chǎn)后,，發(fā)生重度高血壓（收縮壓＞160 mmHg或者舒張壓＞110 mmHg）急性發(fā)作,，持續(xù)時間超過15分鐘。子癇前期是動態(tài)進(jìn)展的全身性疾病,，是圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病及死亡的主要原因,。

過去對子癇前期的定義是伴有蛋白尿的新進(jìn)性高血壓。但蛋白尿多為晚期體征,，易造成延誤診斷,。新指南中不再要求蛋白尿作為診斷子癇前期的必要條件。

同時,，該專責(zé)小組建議,，當(dāng)患者為輕度高血壓,，或者是收縮壓低于160或舒張壓不到110的子癇前期患者，無需實行降壓治療,，因為降壓治療對降低胎兒的風(fēng)險及對孕婦的保護(hù)性意義不大,。

而對于重度妊娠期高血壓及重度子癇前期患者，其治療旨在降低發(fā)生充血性心衰,、肺水腫及腦血管意外及死亡的風(fēng)險,。

1.2 并發(fā)癥

高血壓達(dá)到一定程度，可導(dǎo)致中風(fēng),、肺水腫及心肌梗死等并發(fā)癥,。但對于血壓水平達(dá)到何種程度就會出現(xiàn)這些并發(fā)癥，這仍未得到確證,。

妊娠期高血壓危象,，其診斷及治療均不同于非妊娠期高血壓危象，因而兩者并發(fā)癥的發(fā)生率也不相同,。對于妊娠期重度高血壓,，需進(jìn)行密切觀察，并根據(jù)孕齡大小情況選擇合適的處理手段,。

1.3 產(chǎn)婦評估

孕婦一旦出現(xiàn)高血壓危象,，應(yīng)迅速判斷并全面評估全身系統(tǒng)情況，包括胸疼及心血管疾病癥狀,、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等,；全面的藥物服用史，包括過去藥物服用情況及目前服用何種藥物,。

體格檢查集中在感覺神經(jīng)終末器官上,。抽血檢查以評估病人的狀態(tài)及對子癇前期的輔助診斷，包括必要的血細(xì)胞分類計數(shù),、生化代謝方面及尿液檢查等,。對于有胸痛、氣促者,，需行胸片及心電圖檢查,，以排除心肌損傷及肺水腫。

一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)終末器官損傷的癥狀,，應(yīng)實行藥物治療并入院監(jiān)測,。根據(jù)孕周及高血壓危象癥狀，孕婦可能需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室以進(jìn)一步治療,。

發(fā)生高血壓危象期間,，如果胎兒情況允許繼續(xù)妊娠，那么在孕婦情況逐漸穩(wěn)定過程中,，連續(xù)的胎心監(jiān)測必不可少,。

同時,，頻繁監(jiān)測孕婦的脈搏及血壓情況。根據(jù)孕婦癥狀的嚴(yán)重情況,，必要時可考慮動脈導(dǎo)管血壓監(jiān)測,。

所有的這些處理，其最初目標(biāo)是穩(wěn)定并改善孕婦的情況,，根據(jù)先前的癥狀及孕周,，評定產(chǎn)科處理方案。同時,，必須避免反應(yīng)性或急性低血壓的發(fā)生,，因為低血壓將影響子宮的血流及胎兒血供情況,。

出現(xiàn)高血壓急癥期間,，很大可能會發(fā)生繼續(xù)腎損傷。在子癇前期患者當(dāng)中,，腎小球受損最先表現(xiàn)為蛋白尿,，而這也加速了疾病的惡化。這些患者因腎小球功能不全,，出現(xiàn)腎濾過率降低,，進(jìn)而發(fā)生腎機(jī)能不全，從而加重了肺水腫發(fā)生的風(fēng)險,。

妊娠期高血壓危象可導(dǎo)致子宮動脈血流的中斷,，影響胎盤的發(fā)育及灌注，從而導(dǎo)致胎兒的發(fā)育受限,、羊水過少等,。這類患者也存在發(fā)生子癇的風(fēng)險。并且,，她們發(fā)生顱內(nèi)出血,、中風(fēng)及皮質(zhì)下出血的機(jī)率更高。

妊娠期高血壓危象患者應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,，優(yōu)勢半腦的臨床檢驗一旦出現(xiàn)陽性結(jié)果,，即時神經(jīng)影像檢查，如計算機(jī)斷層掃描必不可少,，以觀察是否存在潛在的顱內(nèi)出血,。懷疑可逆性后部腦病綜合征（PRES）時應(yīng)行MRI檢查。

綜述所述,，高血壓危癥患者應(yīng)盡快穩(wěn)定孕婦情況,，對于門診病人，一旦確診,，應(yīng)立即入院治療,，監(jiān)測胎兒情況,。當(dāng)孕婦的血壓降低、情況穩(wěn)定后,，應(yīng)根據(jù)孕周及高血壓急癥病因,，考慮是否需要終止妊娠。

對于孕周超過34周,，孕婦情況穩(wěn)定下,，可考慮終止妊娠。而對于小于34周的孕婦,，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)入母嬰重癥監(jiān)護(hù)單元治療,。

1.4 治療方案

高血壓危象一旦確診，入院后應(yīng)立即靜脈滴注拉貝洛爾,、肼屈嗪,，口服硝苯地平。如果允許繼續(xù)妊娠,，則必須監(jiān)測胎兒情況,。密切監(jiān)測血壓（每5 min一次或者更為頻繁）直至孕婦情況穩(wěn)定。

對于情況嚴(yán)重,、需要連續(xù)輸液用藥的患者,，尤其是體形過胖，無法進(jìn)行臂式血壓檢查的患者,，建立動脈導(dǎo)管以連續(xù)監(jiān)測血壓情況,。

理論上來說，硫酸鎂與鈣離子通道阻滯劑（如硝苯地平,、尼卡地平）聯(lián)用可能導(dǎo)致呼吸停止,，但仍未有足夠的證據(jù)證明這一點。

1.5 高血壓危象的藥物治療

高血壓危象患者的治療目標(biāo)是快速降壓,，以降低發(fā)生充血性心衰,、心肌缺血、腎損傷及缺血性或出血性中風(fēng)的風(fēng)險,。當(dāng)前,，到底血壓降至何種水平才算為安全范圍，這仍未有定論,。

但對于妊娠人群,，應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg以下。一線藥物包括有肼屈嗪,、拉貝洛爾及口服硝苯地平,。二線藥物包括尼卡地平、硝酸甘油及硝普鈉,。

1.6 胎兒評估

對于出現(xiàn)妊娠期高血壓危象患者,，孕周是決定治療及監(jiān)測策略的關(guān)鍵因素,。如果胎兒有存活條件，那么在孕婦治療期間,，必須連續(xù)監(jiān)測胎兒情況,。

對于這類患者，一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)終末器官損傷,，如肺水腫,、腎衰竭、胎盤早剝,、重度血小板減少,、彌散性血管內(nèi)凝血等，無論孕周大小,，應(yīng)立即終止妊娠,。

如果沒有出現(xiàn)終末器官損傷，應(yīng)根據(jù)孕周大小來制定處理方案,。孕周≥34周,，應(yīng)在避免母胎情況惡化下，盡量維持至足月,；對于＜34周，除非情況惡化,，否則應(yīng)以期待療法維持至34周,，或者以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。

慢性高血壓患者一旦出現(xiàn)高血壓危象,，應(yīng)立即入院接受治療,，避免神經(jīng)終末器官損傷情況發(fā)生。

入院后密切監(jiān)測母胎情況,，監(jiān)測胎兒生長情況,，行多普勒檢測以評估胎兒狀態(tài)等檢查是非常必要的。對于孕周小于34周的患者,，應(yīng)以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療,。

這類患者如還合并子癇前期，則必須預(yù)防分娩時及產(chǎn)后驚厥抽搐的發(fā)生,。產(chǎn)科處理應(yīng)根據(jù)孕周進(jìn)行,，與高血壓危象合并子癇前期情況類似。

轉(zhuǎn)自：婦產(chǎn)時間