肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)在HRCT上的不同表現(xiàn)在鑒別診斷中的作用：有作者強(qiáng)調(diào)小結(jié)節(jié)起源上是以間質(zhì)為主,，還是以實(shí)質(zhì)為主,，據(jù)此把肺內(nèi)小結(jié)節(jié)分為間質(zhì)結(jié)節(jié)、實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或稱為氣腔結(jié)節(jié)兩類,，也有作者加上小氣道結(jié)節(jié),，把它分成三類,。

間質(zhì)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣清楚，位于肺間質(zhì)內(nèi)包括中軸間質(zhì)及周圍間質(zhì),，間質(zhì)結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)為腫瘤,，各種原因的肉芽腫，纖維組織及淀粉樣物質(zhì),。間質(zhì)結(jié)節(jié)主要見于癌性淋巴管炎,，血行播散性肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病,、組織細(xì)胞X,，塵肺和煤工肺，血行性轉(zhuǎn)移瘤等,。

間質(zhì)結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為軟組織密度,，并造成與之相交的血管或其他肺結(jié)構(gòu)邊緣變得模糊。

氣腔結(jié)節(jié)邊緣模糊不清,，它可以表現(xiàn)為均一的軟組織密度,，也可以表現(xiàn)為磨玻璃密度，在氣腔病變中小結(jié)節(jié)呈簇狀或玫瑰花瓣樣分布,，也被稱為腺泡結(jié)節(jié),，氣腔結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管周圍的氣腔實(shí)變，常見于各種炎癥,、也見于出血和水腫,。

小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚，直徑2～4mm,，位于肺的周圍,，距胸膜面大約3～5mm的小葉中心部，呈結(jié)節(jié)狀,，短線狀,，或分枝狀影像。如與其近端擴(kuò)張的終末細(xì)支氣管相連,，狀如樹枝的枝芽稱為“樹枝發(fā)芽征”（tree-in-bud sign）,，其病理基礎(chǔ)為肺泡導(dǎo)管，呼吸性細(xì)支氣管,、終末細(xì)支氣管因黏液,、膿或液體充填而引起的異常擴(kuò)張，并造成細(xì)支氣管壁的增厚,。常見于各種原因引起的細(xì)支氣管炎,，也見于經(jīng)氣道播散的結(jié)核和腫瘤（細(xì)支氣管肺泡癌）。

盡管間質(zhì)結(jié)節(jié)和氣腔結(jié)節(jié)的表現(xiàn)不同,，但僅僅依靠HRCT的表現(xiàn),，要區(qū)分它們是十分困難的,。因?yàn)閺慕M織學(xué)上看，造成小結(jié)節(jié)的疾病既侵犯肺間質(zhì),，同時(shí)又侵犯肺實(shí)質(zhì),。

小結(jié)節(jié)在肺內(nèi)的分布或位置在鑒別診斷中的價(jià)值：在不同的疾病中，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布方式也不同,，可以表現(xiàn)為淋巴管周圍性分布,，隨機(jī)性分布,，小葉中心性分布,。

(1)淋巴管周圍性分布：系因結(jié)節(jié)在位于肺間質(zhì)的淋巴管內(nèi)分布，包括中軸間質(zhì)（含位于小葉中心的小葉核心間質(zhì)）和周圍間質(zhì),，常見疾病有癌性淋巴管炎,、結(jié)節(jié)病、塵肺,。

(2)隨機(jī)性分布：是指結(jié)節(jié)廣泛地分布于兩肺的各個(gè)部位,，結(jié)節(jié)即位于肺間質(zhì)又位于肺實(shí)質(zhì)。常見的疾病有①血源性肺轉(zhuǎn)移瘤,，約70％的結(jié)節(jié)位于小葉間隔與小葉中心之間,。②急性血行播散性肺結(jié)核，結(jié)核菌從毛細(xì)血管進(jìn)入周圍間質(zhì),。③血源性霉菌感染,。

(3)小葉中心性分布：此種結(jié)節(jié)僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近及其周圍部位,，見于經(jīng)氣道吸入而發(fā)生的病變?nèi)邕^敏性肺炎,，嗜酸性肉芽腫、塵肺早期,、也見于小氣道感染性疾病如彌漫性泛細(xì)支氣炎（Diffuse Panbronchiolitis,DPB）及經(jīng)氣道播散性疾病如結(jié)核,、細(xì)支氣管肺泡癌。

盡管以上三種分布方式有部分重疊,，如淋巴管周圍性分布的結(jié)節(jié)可以看到部分位于小葉中心部位,，但一種為主的分布方式在HRCT上是明顯的。

以淋巴管周圍性分布為主的主要疾病的鑒別診斷：①在癌性淋巴管炎,，小葉中心性結(jié)節(jié)是由于腫瘤引起位于小葉中央的支氣管血管周圍間質(zhì)結(jié)節(jié)狀增厚所造成,，即小葉核心間質(zhì)凸顯。②在結(jié)節(jié)病則因?yàn)榻Y(jié)節(jié)病肉芽腫聚集在小葉核心間質(zhì)內(nèi)而形成,。③在塵肺則是粉塵由氣道吸入,，結(jié)節(jié)在呼吸性細(xì)支氣管周圍形成小葉中心結(jié)節(jié)，且為塵肺早期特征性改變,，隨著病變進(jìn)展,，結(jié)節(jié)可發(fā)生于小葉間隔,，胸膜下和支氣管血管束。

癌性淋巴管炎除了中軸間質(zhì)光滑的,、結(jié)節(jié)狀的或串珠狀的增厚外,，更為具有典型特征性的表現(xiàn)為小葉間隔結(jié)節(jié)狀或串珠狀的增厚，并伴有小葉核心結(jié)構(gòu)凸顯,。而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)則以上葉,，以向心性分布為主。且結(jié)節(jié)主要位于中軸間質(zhì)的淋巴管內(nèi),，很少擴(kuò)展到周圍間質(zhì)即小葉間隔和胸膜下間質(zhì)內(nèi)的淋巴管中,。塵肺還表現(xiàn)為胸膜假斑塊，不同程度的纖維化并造成肺結(jié)構(gòu)不同程度地變形,。結(jié)節(jié)病和塵肺的晚期可以形成聚合成的腫塊（conglomerate mass）,。

結(jié)節(jié)隨機(jī)性分布的主要疾病的鑒別診斷：隨機(jī)性分布的結(jié)節(jié)主要見于：血行性肺轉(zhuǎn)移瘤，急性血行播散性肺結(jié)核,，血源性霉菌感染,。

血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為“三均勻”，即結(jié)節(jié)的大小,、密度,、分布均勻。結(jié)節(jié)較小,，直徑常小于3mm且邊緣模糊,，以肺的周圍、肺底分布為主,。在肺內(nèi)常常伴有陳舊性結(jié)核病灶,，或和于肺門區(qū)及縱隔內(nèi)見到鈣化的淋巴結(jié)。

血行性肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為“兩均勻”,，即密度和分布均勻,，大小則不均勻。結(jié)節(jié)直徑很少小于3mm,，于小葉結(jié)構(gòu)沒有直接關(guān)系,，小結(jié)節(jié)的分布即不側(cè)重于小葉中心，也不側(cè)重于肺間質(zhì),，而是呈隨機(jī)性分布,。

血源性霉菌感染常見于免疫抑制的病人，也見于體質(zhì)較差的病人,。

小葉中心性分布結(jié)節(jié)的疾病的鑒別診斷：肺間質(zhì)性病變和肺實(shí)質(zhì)性病變均可以形成小葉中心性結(jié)節(jié),。①小氣道結(jié)節(jié)，HRCT上表現(xiàn)為“樹芽征”，為小葉中心細(xì)支氣管被黏液,、膿等阻塞形成,，見于細(xì)支氣管炎和氣道內(nèi)播散的疾病。②氣腔結(jié)節(jié),，包括炎性感染,，結(jié)核，各種肉芽腫,，出血和水腫,。③肺間質(zhì)病變?cè)斐傻奈挥谛∪~核心間質(zhì)異常而形成的結(jié)節(jié)，包括癌性淋巴管炎,、結(jié)節(jié)病,、塵肺。

肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的鑒別診斷：主要分為兩大類：①胸膜下有結(jié)節(jié),，包括淋巴管周圍性分布和隨機(jī)性分布的結(jié)節(jié),。②胸膜下無結(jié)節(jié)，見于小葉中心性分布的結(jié)節(jié),。