結(jié)腦的確診包括：1.培養(yǎng)陽(yáng)性：和固體羅氏培養(yǎng)比較，MGIT960液體培養(yǎng)陽(yáng)性率更高,，我們?cè)谶B續(xù)培養(yǎng)研究中,，其陽(yáng)性率可以達(dá)到10%。2.核酸檢測(cè)：因?yàn)槠胀≒CR將陽(yáng)性率太高,，因此目前不推薦各實(shí)驗(yàn)室自己的PCR檢測(cè)作為確診依據(jù)（手工PCR）,，而是推薦商業(yè)化的一體式核酸檢測(cè)，如Xpert,。我們的經(jīng)驗(yàn),，在連續(xù)檢測(cè)中，可以達(dá)到20%,。3.抗酸染色：50年代認(rèn)為結(jié)腦腦脊液抗酸染色陽(yáng)性率可達(dá)70%,，但近0年，普遍認(rèn)為低于10%,，且國(guó)內(nèi)陽(yáng)性率更低,，這也和現(xiàn)在大家營(yíng)養(yǎng)狀況改善、就診提前等狀況有關(guān),。我們做的改良抗酸染色,，在不區(qū)分患者來(lái)源（包括結(jié)核病院合綜合醫(yī)院）的情況下，陽(yáng)性率大約80%,，但是明顯結(jié)核病院送來(lái)的患者陽(yáng)性率更高,，而且往往比咱們綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收到的患者病情重。

T-SPOT在歐美有診斷價(jià)值,，但即使如此,，2010年南非共識(shí)，還是認(rèn)為,，T-SPOT陽(yáng)性只對(duì)兒童結(jié)腦有意義,，對(duì)成人診斷價(jià)值不大。但是T-SPOT很有必要做,，尤其是在不能排除是結(jié)腦,，準(zhǔn)備用激素的時(shí)候,，T-SPOT陽(yáng)性更需慎重,。因?yàn)榧に睾兔庖咭种苿┲委熞鸾Y(jié)核而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛,。

在不能明確診斷的情況下，我們也推薦進(jìn)行評(píng)分,，而且據(jù)我們和國(guó)外（主要是越南和南非）的經(jīng)驗(yàn),，評(píng)分為很可能的TBM患者，最終是結(jié)腦的特異度也在80~90%以上,，只有少部分可能是慢性感染,、不典型化腦或真菌腦膜炎（如隱腦），所以此時(shí)建議即使沒(méi)有病原學(xué)證據(jù),，也應(yīng)及早開(kāi)始抗結(jié)核治療。而對(duì)評(píng)分為可能的TBM（6~9分）患者,，最終是結(jié)腦的陽(yáng)性率只有50%左右,，根據(jù)地域的不同,，還有可能是布腦、隱腦,、梅毒及其他感染,。

所以此時(shí),，開(kāi)啟抗結(jié)核治療一定要慎重,，排除診斷相當(dāng)重要,。如隱腦和腦膜癌,，如果不做病原學(xué)（查隱球菌或者腦脊液腫瘤細(xì)胞）,，單純臨床表現(xiàn)完全可以和結(jié)腦一樣，所以我們?cè)谠\斷的時(shí)候除非有明確的Red Flag指征,，否則沒(méi)有病原學(xué)證據(jù)時(shí),，很難區(qū)分不同的感染。

但是對(duì)于超過(guò)6分,，沒(méi)有找到其他感染的病原學(xué)證據(jù),，也沒(méi)有結(jié)核病原學(xué)證據(jù)的時(shí)候，是否該抗結(jié)核治療就很困難了，這往往取決于對(duì)患者病情進(jìn)展情況的評(píng)估核對(duì)抗結(jié)核藥物的理解,。對(duì)于化腦這樣由快速增殖細(xì)菌引起的腦膜炎，因?yàn)榧?xì)胞數(shù)往往超過(guò)1000（南非標(biāo)準(zhǔn)里細(xì)胞數(shù)上限是500）,，中性粒細(xì)胞超過(guò)50%（南非標(biāo)準(zhǔn)里是淋巴細(xì)胞超過(guò)50%）,，所以,，很有意思,，很多病腦和化腦患者都因?yàn)楦鞣N指標(biāo)過(guò)高或過(guò)低，最終導(dǎo)致評(píng)分就在6分一下,。

因此抗結(jié)核治療其實(shí)是覆蓋了很多慢速增值細(xì)菌（尤其是利福平）,，所以這時(shí)開(kāi)啟抗結(jié)核治療也可能是有效的。

細(xì)菌性腦膜炎指南中,，對(duì)不明病原的患者,，首選萬(wàn)古加三代（頭孢曲松或頭孢噻肟）。頭孢曲松跨BBB容易,，但耐藥的也多,。去年，衛(wèi)生部推出的抗菌藥物管理指南,，總則第八條：“病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外,，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物,。其實(shí)就是給臨床醫(yī)生松綁,，抗菌治療太復(fù)雜,，完全按指南、說(shuō)明書(shū)治療跟本不夠,。

有很多抗生素都有off label的作用,，就如莫西沙星或利奈唑胺抗結(jié)核。各廠家處于利益或者其他考慮,，不愿意推動(dòng)說(shuō)明書(shū)的修改，但是臨床則被證實(shí)有效,，,。這一版的管理指南其實(shí)認(rèn)可了,，抗菌治療時(shí)的可變性,。指南之所以這么定,，是因?yàn)榛X往往較重,。在國(guó)外，考慮化腦時(shí),，不需要獲得病原學(xué)證據(jù),，可以直接開(kāi)始抗生素治療。這也是感染性疾病中重癥感染提倡降階梯治療的理念,，在不明確我們是否能打敗敵人的情況下,，只要經(jīng)濟(jì)、身體狀況允許,，要以壓倒性力量打敗敵人,。就像美國(guó)吊打伊拉克。兵者,，國(guó)之大事也,。死生存亡之地，不可不察,。我們處理過(guò)不少頓挫感染,、復(fù)發(fā)感染的化腦、結(jié)腦,、隱腦,，都是因?yàn)橹委煵怀浞帧；蛘呤强紤]經(jīng)濟(jì)因素,，或者是因?yàn)閾?dān)心副作用,，所以沒(méi)有足程、足量的去抗菌,。

下列情況之一可直接應(yīng)用限制類(lèi)或排除類(lèi)抗菌藥物,。但若藥敏結(jié)果證實(shí)非限制類(lèi)有效時(shí)應(yīng)改為非限制類(lèi)： 

（1）以下嚴(yán)重感染：a、敗血癥或感染性休克,；b,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c,、心肺復(fù)蘇后感染或器官移植后感染,；d、臟器穿孔,；e,、急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；f,、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征,； 

（2）免疫狀態(tài)不良，包括：a,、長(zhǎng)時(shí)間免疫抑制治療,；b、接受放療或化療,；c,、中性粒細(xì)胞<1×109/L；d,、脾切除后不明原因的發(fā)熱,。 

注意，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬于嚴(yán)重感染,，是屬于可直接應(yīng)用限制類(lèi)藥物的,。

結(jié)核性腦膜炎的越南診斷法則：

1.前提條件：年齡＞15歲且腦脊液糖＜同期血糖50%

2.臨床特征及得分：

年齡≥36（ 2），＜36（0）

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×10^9/L（ 4）,，＜15×10^9/L（0）

病程≥6d（-5）,，＜6d（0）

腦脊液中性粒比值≥75%（ 4），＜75%（0）  

3.總分≤4分考慮TBM,，＞4考慮其他,。