白癜風(fēng)臨床路徑（2016年版）
一,、白癜風(fēng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程 （一）適用對象。 第一診斷為白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10:L80）,。 ■白癜風(fēng)是一種獲得性色素異常性疾病,。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編,，人民衛(wèi)生出版社）,、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編，人民軍醫(yī)出版社）,、《白癜風(fēng)治療共識(shí)》（中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì),，中華皮膚科雜志）。 n 白癜風(fēng)為后天獲得性色素脫失性皮膚病,，一般無自覺癥狀,。 n 白斑常呈乳白色，大小,、形態(tài)不一,，毛發(fā)可正常或變白,。 n 白癜風(fēng)分為尋常型和節(jié)段型,。尋常型皮損一般對稱分布，可局限于某些部位或散發(fā),、泛發(fā)全身，故尋常型又分為局限型,、散發(fā)型,、泛發(fā)型和肢端型四個(gè)亞型。節(jié)段型一般為單側(cè),，白斑沿某一皮神經(jīng)節(jié)支配區(qū)分布,。 n 白癜風(fēng)根據(jù)病情活動(dòng)與否分為兩期：進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期為原白斑仍在擴(kuò)大，邊界模糊,，并且可有新發(fā)皮損,，可有同形反應(yīng)；穩(wěn)定期為原白斑停止發(fā)展,，并且無新發(fā)皮損,，無同形反應(yīng)。 n 白癜風(fēng)根據(jù)皮損的色素脫失情況可以分為兩類：完全性白斑和不完全性白斑,，前者色素脫失完全,，病變處黑素細(xì)胞消失，后者脫色不完全,，白斑中有色素減退點(diǎn),。 （三）治療方案的選擇。 1.局部外用藥：外用糖皮質(zhì)激素制劑或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,、補(bǔ)骨脂素,、氮芥酊。 2.光療或光化學(xué)治療,。 3.手術(shù)治療：表皮或黑素細(xì)胞移植,。 4.系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)藥物。 5.系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素,。 6.中醫(yī)中藥,，辯證施治。 釋義 ■外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑適用于局限型,、非顏面部位皮損的兒童和成人患者,，連用不超過 3 個(gè)月，亦可間斷使用 ,?？匪崮姿芍苿┦莾和氖走x藥物。外用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑用于成年人和兒童頭頸部和皮膚薄嫩部位,。建議每日 2 次,，至少持續(xù) 6 個(gè)月。聯(lián)合光療可提高療效,?；顒?dòng)性播散型白癜風(fēng)或當(dāng)白斑病變超過15%～20%表面積時(shí)可用全身性窄波UVB治療。如果光療持續(xù)3個(gè)月后無復(fù)色或6 個(gè)月后療效不滿意（復(fù)色面積＜ 25%）則應(yīng)停止治療,。如有持續(xù)復(fù)色發(fā)生則需要堅(jiān)持光療,，或在最大劑量上持續(xù) 1 或 2 年。手術(shù)可用于藥物治療失敗的 SV 或其他局限型白癜風(fēng)患者,。應(yīng)根據(jù)疾病的臨床類型和分期選擇治療方式,，必要時(shí)可以可根據(jù)情況進(jìn)行聯(lián)合治療，以提高復(fù)色率，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生,。 （四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。 1.第一診斷必須符合ICD-10:L80白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,，但在不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),，可以進(jìn)入路徑。 釋義 ■患者同時(shí)具有其他疾病影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)均不適合進(jìn)入臨床路徑,。 ■白癜風(fēng)患者同時(shí)并發(fā)甲狀腺疾病,、免疫性疾病時(shí)需在相關(guān)科室治療后進(jìn)入臨床路徑。 （五）就診期間檢查項(xiàng)目 根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目： 1.伍德燈 2.血常規(guī) 3.甲狀腺相關(guān)抗體 4.自身抗體過篩 5.免疫球蛋白,、T細(xì)胞亞群等 6.環(huán)鉆活檢 7.真菌鏡檢 釋義 ■甲狀腺相關(guān)抗體包括抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）,，抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素（TSH）和其他相關(guān)抗體的檢測,。如患者既往史,、家族史和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)烈懷疑自身免疫性疾病需完善必要的自身抗體檢測。在診斷存疑的情況下可以完善真菌鏡檢和皮膚活檢等檢測,，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)一步鑒別診斷,。 （六）治療方案與藥物選擇。 1．治療原則 （1）進(jìn)展期白癜風(fēng)： 1）尋常型： ① 局限型：可外用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司,、吡美莫司)等,，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度<0.1％的8一甲氧補(bǔ)骨脂素(8-MOP),；局部光療可選窄譜中波紫外線(NB—UVB),、308nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光、高能紫外光等,。 ② 散發(fā)型,、泛發(fā)型和肢端型：光療及局部外用藥治療參考進(jìn)展期局限型。嚴(yán)重者可考慮系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素,。此外可酌情選用中醫(yī)中藥和免疫調(diào)節(jié)劑,。 2）節(jié)段型：參考進(jìn)展期局限型治療。 （2）穩(wěn)定期白癜風(fēng)： 1）尋常型： ①局限型：外用光敏劑(8-MOP等),、激素,、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,、維生素D3衍生物等,；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期局限型或光化學(xué)療法,。 ②散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：光療或光化學(xué)療法，如NB—UVB,，PUVA等,；中醫(yī)中藥；自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植(暴露部位或患者要求的部位),。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期局限型,。 2）節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植，包括自體表皮片移植,，微小皮片移植,，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植,，自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等,。其他參考穩(wěn)定期局限型治療。 2．其他輔助治療方法 避免暴曬,、外傷,、緊張、接觸化學(xué)脫色劑等,。暴露部位必要時(shí)可用遮蓋劑,；補(bǔ)充維生素B，維生素E等,。 3．治療中注意事項(xiàng) （1）注意教育患者對本病有一個(gè)正確認(rèn)識(shí),，告訴其本病為慢性過程，需堅(jiān)持治療,。此外,，任何療法有效率均有限。 （2）進(jìn)展期應(yīng)當(dāng)慎用有刺激性的外涂藥,，如：補(bǔ)骨脂素,、氮芥等。應(yīng)用光療或光化學(xué)療法時(shí),，注意防止可能的副作用,。 （3）用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素療法時(shí)，注意其副作用,，療程不宜過長,。 （4）兒童白癜風(fēng)使用光療及光化學(xué)療法應(yīng)慎重。 （七）病情變異及原因分析,。 分析是否祛除可疑誘因,，是否按醫(yī)囑規(guī)律治療，是否合并有其他基礎(chǔ)疾病如自身免疫病等,，可根據(jù)分析結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步對患者檢查,、診斷及治療或到其他相應(yīng)科室診治,。 釋義 ■微小變異：因?yàn)獒t(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目的及時(shí)性，不能按照要求完成檢查,；因?yàn)楣?jié)假日不能按照要求完成檢查,；患者不愿配合完成相應(yīng)檢查，或不能遵醫(yī)囑配合治療,。 ■ 重大變異：因基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步診斷和治療,；因各種原因需要其他治療措施；醫(yī)院與患者或家屬發(fā)生醫(yī)療糾紛,，患者要求離院或轉(zhuǎn)院,。
（八）白癜風(fēng)臨床路徑給藥方案
【用藥選擇】 治療時(shí)需要考慮病情,、發(fā)病部位、年齡,、基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是自身免疫性疾病）,、已使用的藥物,，以及主觀和客觀的因素。 【藥學(xué)提示】 1. 系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以引起相應(yīng)的副作用,，如血糖血壓升高,，傳染病灶播散等。需要詢問病史及完成體格檢查,，用藥前除外相關(guān)疾病的可能,。 2. 兒童應(yīng)用系統(tǒng)治療藥物需按照體重減少用藥劑量。 3. 外用光敏劑有引起刺激性皮炎的可能,，必要時(shí)可以稀釋光敏劑,，降低其濃度,。 【注意事項(xiàng)】 1. 進(jìn)展期外用糖皮質(zhì)激素治療面積應(yīng)＜10%，應(yīng)慎用有剌激性的外涂藥,， 如： 補(bǔ)骨脂素,、氮芥等,。 2. 兒童白癜風(fēng)使用激素,、光療及光化學(xué)療法應(yīng)慎重。 3. 對多種治療無效,， 白斑面積＞80%的患者,， 可以推薦脫色治療。 4. 本病治療療程較長,，需加強(qiáng)患者教育,，提高其用藥及治療的依從性。 二,、白癜風(fēng)臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為白癜風(fēng)（ICD-10:L80） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 初診日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)門診治療時(shí)間：6–12月
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