病例主持

李曉強(qiáng)

邢臺(tái)市第三醫(yī)院

2017.1.13討論于李神經(jīng)20個(gè)中文群

往常周一三五大病歷討論，都很疑難,，大家都繃緊神經(jīng),，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴。今晚就不用了,，沒有大餐,，只有小故事，簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單,。神內(nèi)醫(yī)生都會(huì)碰到這樣的病例,，鍛煉下對(duì)常見病例的分析，希望大家都參與進(jìn)來。

病例匯報(bào)第一部分

 

第一階段:

杜**,，男,，69歲，退休干部,。主因:思睡,，言語不清，左側(cè)肢體乏力2小時(shí)于20:35入院,。

既往20年前腦梗死,，遺留言語不清;高血壓病20年，糖尿病10年,，不規(guī)律服藥,。

入院前2小時(shí)患者飯后在家門口的街上站立和別人說話時(shí)，別人感覺患者沒精神,，言語不清,，勸患者回家，患者回家行走時(shí)左側(cè)肢體乏力,，到家后,，家屬發(fā)現(xiàn)患者發(fā)困思睡,，言語明顯含混不清,，站立不穩(wěn)，行走向左側(cè)偏斜,。急送來我院,。急診查顱腦ct提示右側(cè)顳葉軟化灶，右側(cè)腦室旁低密度影,。

查體:血壓161/92mmHg 余生命體征正常,，嗜睡，構(gòu)音不清,，左側(cè)面舌癱,，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，雙側(cè)病理征陽性,。雙側(cè)共濟(jì)稍差,。nihss評(píng)分5分。

入院后指尖血糖7.8mmol/L,，ACT107秒,。

問題:定位，定性,？入院后怎么處理,？依據(jù)是什么,？

討論第一部分：

劉步

左側(cè)面舌癱,，定位于右側(cè)皮質(zhì)核束,，左側(cè)肢體乏力，定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束,，嗜睡,，定于皮層或者腦干，定性,，首先考慮血管病,，腦梗死?；颊呒韧浕?，并非此次新的。需要核磁明確,；同時(shí)生化檢查,，血糖，電解質(zhì),，碳氧血紅蛋白濃度,，考慮是否溶栓

陳麗陜西省人民醫(yī)院

老年男性，思睡,，言語不清,，左側(cè)肢體乏力2小時(shí)；既往有腦梗死,，遺留言語不清;高血壓病,、糖尿病。查體嗜睡,，構(gòu)音不清,，左側(cè)面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級(jí),，雙側(cè)病理征陽性,。雙側(cè)共濟(jì)稍差。nihss評(píng)分5分,。定性：血管?。簧窠?jīng)變性疾病,、腫瘤,；定位：皮層、腦干,，右側(cè)錐體束,。

許燕故城神經(jīng)內(nèi)科

定位：丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（嗜睡）后組顱神經(jīng)核（構(gòu)音不清）雙側(cè)錐體束（雙巴氏征陽性）小腦（雙側(cè)共濟(jì)稍差）定性：急性缺血性卒中（急性病程漸重CT未見高密度）,，處理：查血常規(guī)，凝血四項(xiàng),，心電圖,，準(zhǔn)備溶栓（2小時(shí)，NIHSS5分）

黃建濤常德市第一中醫(yī)院

老年患者,，有高血壓糖尿病腦梗死病史,，急性起病，以“嗜睡,、言語不清,，左側(cè)肢體乏力”為主癥，定性：血管性,；為缺血性腦卒中,，定位：右側(cè)錐體束為主，雙側(cè)病理征陽性是否有雙側(cè)錐體束受損,，進(jìn)一查MR

張新廣,，河北滄州神經(jīng)內(nèi)科

老年男性，既往病史,，急性起病,，定性:腦血管病，腦梗塞,，定位:大腦皮層,，錐體束

劉紅山東聊城

老年男性，急性起病,，有腦血管病史,，有高血壓、糖尿病高危因素,。查體情況：嗜睡,，構(gòu)音不清，左側(cè)中樞性面舌癱,，肢體輕癱,。腦CT未見出血灶。定位：右側(cè)大腦半球,、腦干,、小腦，定性：缺血性,。進(jìn)一步談溶栓治療,，同步行相關(guān)輔助檢查，抽凝血機(jī)制,、心電圖等,。如有禁忌,，停溶栓建議，給予抗血小板聚集,、他汀,、清除自由基。進(jìn)一步完善腦磁共振平掃,、灌注成像,、MRA,，甚至DSA,。現(xiàn)實(shí)就是邊談邊準(zhǔn)備著，看適應(yīng)癥,，看禁忌癥,，看家屬

梁軍利焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:定位右側(cè)半球或者后循環(huán)，定位,，缺血性,，處理，急診Dsa,，既往梗死面積有點(diǎn)大,，不建議溶，」

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邢曉蓮太原市中心醫(yī)院神內(nèi):老年男性,，急性起病,，既往高血壓、糖尿病史,，腦梗死病史,，不規(guī)律服藥，根據(jù)患者體征定位后循環(huán),，定性診斷考慮腦血管病,，發(fā)病2小時(shí)，測(cè)血糖,，問其他病史,，考慮靜脈溶栓治療。長期高血壓,、糖尿病,，血管質(zhì)量差，可先完善核磁看病灶,，長期血糖控制差的患者靜脈溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)也很大,。」

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郭祥占-嘉祥縣人民醫(yī)院神內(nèi):老年男,，存在AS高危因素及輕度致殘卒中史,，急性起病,，意識(shí)障礙 語言和運(yùn)動(dòng)障礙，CT見RMCA供血區(qū)軟化灶（提示可能的右中大狹窄）查體全腦 局灶損傷體征,。定位:右側(cè)半球,，或者腦干，定性:首先缺血性卒中,，或者血糖代謝問題,。mimic stroke？」

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王潤青 鄭州市中心醫(yī)院 神內(nèi)：這個(gè)軟化灶不是溶栓禁忌,，如果這個(gè)病人是腦梗塞的話,。注意哦，是飯后2小時(shí)出現(xiàn)的,，沒有規(guī)律服降糖藥物,，不能只考慮低血糖。腦梗塞哦……r-tpa說明書是是治療腦梗塞的,，你診斷TIA要有后患的」

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熊蘭廣元市第一人醫(yī)神內(nèi):定位 右側(cè)內(nèi)囊后肢,，但患者有思睡，且雙下肢病理征陽性,。結(jié)合右側(cè)既往的病灶,，能解釋左下病理征，此次亦是左側(cè)肢體無力,。定位于雙側(cè)丘腦,，以右側(cè)靠近內(nèi)囊后肢為主或腦干，定性梗塞,。做溶栓評(píng)估」

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劉紅-聊城市人民醫(yī)院神內(nèi):老年男性,，急性起病，有腦血管病史,，有高血壓,、糖尿病高危因素。查體情況：嗜睡,，構(gòu)音不清,，左側(cè)中樞性面舌癱，肢體輕癱,。腦CT未見出血灶,。定位：右側(cè)大腦半球、腦干,、小腦,，定性：缺血性。進(jìn)一步談溶栓治療,，同步行相關(guān)輔助檢查,，抽凝血機(jī)制,、心電圖等。如有禁忌,，停溶栓建議,，給予抗血小板聚集、他汀,、清除自由基,。進(jìn)一步完善腦磁共振平掃、灌注成像,、MRA,，甚至DSA。時(shí)間短,，病灶不一定會(huì)顯示出來,，只能說沒看到出血。現(xiàn)實(shí)就是邊談邊準(zhǔn)備著,，看適應(yīng)癥，看禁忌癥,，看家屬」

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張永全廣中醫(yī)附二神內(nèi):老年男性,，起病急，原左側(cè)肢體無力加重,，言語障礙,，意識(shí)不清。高血壓和糖尿病史,。查體左側(cè)側(cè)錐體束征,，構(gòu)音不清。定位：腦干,。定性：腦血管病--腦?！?/span>

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張聰河大附院神內(nèi):患者老年男性，嗜睡,，構(gòu)音不清,，左側(cè)面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級(jí),，雙側(cè)病理征陽性,。定位：腦干?；颊哂懈哐獕禾悄虿∈纺X梗死病史,，急性起病，思睡,，言語不清,，病理征雙側(cè)陽性,，定性：腦干梗死。磁共振平掃檢查,，發(fā)病2小時(shí),，溶栓評(píng)估?！?/span>

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唐昌國重醫(yī)附二院神內(nèi)（管理員）:有面神經(jīng),、舌下神經(jīng)、雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受累,；定位：右側(cè)腦橋面神經(jīng)核及以上,；定性：有高血壓，既往發(fā)生過腦梗塞,，首先還是考慮腦血管病,，腦梗；此外考慮脫髓鞘性,?！?/span>

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姜偉韜安慶市立神內(nèi):老年男性，既往有高血壓,，糖尿病病史,，急性起病，意識(shí)障礙 左側(cè)肢體無力,，查體:嗜睡,，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力V-級(jí),，雙側(cè)病理征陽性,。結(jié)合頭部CT。定位:腦干,、丘腦,，定性：腦血管病，急性腦梗死,，測(cè)血糖,，血常規(guī)，凝血項(xiàng),，準(zhǔn)備為溶栓治療,，接下來頭部CTA明確是否為大血管病變?yōu)闃蚪訙?zhǔn)備?！?/span>

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張燕  定州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:老年男性,，急性起病，主要表現(xiàn)為言語不清，左側(cè)肢體無力,，既往高血壓,，糖尿病，腦梗塞病史,，查體：嗜睡,，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力差,，雙側(cè)共濟(jì)差,，雙側(cè)病理征陽性。定位：嗜睡定位腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其上行激動(dòng)系統(tǒng)右側(cè)皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)腦干束 綜合定位于腦干 后循環(huán) 定性考慮缺血性血管病,。下一步除外溶栓禁忌  」

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開封祥符區(qū)神經(jīng)內(nèi)科王淑琴:僅發(fā)病2小時(shí)頭ct腦干層面是不會(huì)顯示梗死病灶[微笑],，如果是MAI還可以吧。

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劉悅遼中醫(yī)附二院神內(nèi):老年男性,，急性起病,，查體情況：嗜睡，構(gòu)音不清,，左側(cè)中樞性面舌癱,，肢體輕癱，雙側(cè)巴氏征陽性,。腦CT,。定位：右側(cè)大腦半球，腦干,，丘腦，小腦,，定性：1血管2代謝,。急查血糖，進(jìn)一步查頭部mri及灌注,，mra,必要時(shí)dsa,。暫不考慮溶栓！這么大的陳舊灶,，溶栓很激進(jìn)吧,！」

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蘇小明 張家口市第一醫(yī)院神內(nèi):出院腦梗死，TIA不是溶栓適應(yīng)癥,，雙抗3周,，改單抗」

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張聰河大附院神內(nèi):溶栓成功，腦梗死診斷合適,?！?/span>

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「張海霞威海市立醫(yī)院神內(nèi):患者老年男性，既往有高血壓病，糖尿病,，腦梗死等病史,，急性卒中樣起病，顱腦CT可見右側(cè)顳葉低密度影,。定位于右側(cè)顳葉,。定性1.腦血管病，有基礎(chǔ)疾病,，但發(fā)病時(shí)間短,，且影像可見病灶，不能全部解釋,，需行顱腦MRI及腦電圖檢查,。2.腫瘤，尤其是淋巴瘤及膠質(zhì)瘤需考慮,，完善波譜分析,。3.自勉腦。4.血管炎,?！?/span>

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「王曉東  解放軍第305醫(yī)院神內(nèi):老年男性，急性起病,，構(gòu)音障礙,，左側(cè)肢體無力。定位：左,、右側(cè)皮質(zhì)脊髓束,、右側(cè)皮質(zhì)腦干束受損。定性：腦血管病,，腦炎,？。先按腦血管病處理,，畢竟是常見病,，又有危險(xiǎn)因素。常規(guī)化驗(yàn)有問題嗎,？我可能會(huì)保守處理,，感覺相對(duì)獲益，風(fēng)險(xiǎn)有點(diǎn)大,。不像溶栓成功,，畢竟癥狀不是立馬緩解。感覺假性卒中可能性大,，陰性腦梗死,，3天還能陰性？風(fēng)濕類的檢查做過沒有？不溶,。感覺就像個(gè)假性卒中,。即使是真的，上次會(huì)不不會(huì)是這次的禁忌癥,。血糖應(yīng)該常規(guī)查,，不應(yīng)該發(fā)現(xiàn)不了，癲癇持續(xù)時(shí)間是不是有點(diǎn)長,，這么規(guī)律,，平時(shí)性格，情緒怎么樣,？同型半胱氨酸惹的禍,？腦電圖一直沒做嗎？

病例補(bǔ)充第二部分

患者無溶栓絕對(duì)禁忌癥,，簽字后給予rtpa溶栓,。按公斤體重總量69mg。DNT時(shí)間50min,。溶栓中回報(bào)血常規(guī)急診生化和凝血測(cè)定正常,。溶完后癥狀無改善，nihss評(píng)分仍為5分,。

病人夜間來的,，醫(yī)院夜間沒有mri。心電圖正常,；次日上午查房患者神清,，仍有言語不清(家屬訴不如原來，但患者表示已經(jīng)正常),，進(jìn)食無嗆咳,，肢體活動(dòng)基本正常，共濟(jì)正常,。入院第三天查房，家屬訴同發(fā)病前一樣,。

頸部血管超聲未做,，心臟彩超提示舒張功能減低

入院后mri

那么問題來了:看dwi，沒有高信號(hào),，adc也沒有低信號(hào),。

出乎意料，沒有病灶,，咋回事,？您的判斷呢？理由呢？

病人完全恢復(fù)到此次發(fā)病前,，住了幾天要出院,。那問題又來了，那出院診斷什么合適呢,？腦梗死還是TIA?理由呢,？如何二級(jí)預(yù)防

許燕，故城神經(jīng)內(nèi)科

出院診斷：腦梗死

理由：存在多個(gè)卒中高危因素（既往卒中史 DM HBP 心臟舒張功能減低 年齡）,；二級(jí)預(yù)防：拜阿司匹林 他汀 控制血壓血糖達(dá)標(biāo),；我覺得還是皮層缺血，提高灌注,；應(yīng)該是腦干缺血發(fā)作

劉悅遼中醫(yī)附二院神內(nèi):癲癇,？midnight復(fù)盤！」

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梁軍利焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:監(jiān)測(cè)24小時(shí)血糖,，除外低血糖反應(yīng),。行腦電圖檢查。那就考慮吃什么藥了,？某種藥的副作用,。三天不吃，血藥濃度下來了,，患者好了」

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郭祥占-嘉祥縣人民醫(yī)院神內(nèi):癲癇發(fā)作,，低血糖反應(yīng)（不一定低血糖）」

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蘇小明 張家口市第一醫(yī)院神內(nèi):個(gè)人感覺還是丘腦梗死」

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張永全廣中醫(yī)附二神內(nèi)（管理員）:癲癇的話時(shí)間太長了吧，難道持續(xù),？」

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王潤青 鄭州市中心醫(yī)院 神內(nèi):這個(gè)病人的體重如何,？有木有夜間呼吸睡眠暫停情況」

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熊蘭 廣元市第一人醫(yī)神內(nèi):思睡還要看肺功能有問題不？是不是慢性缺毯,？」

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姜偉韜安慶市立神內(nèi):看來是假性卒中,，要尋找原因?！?/span>

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張永全廣中醫(yī)附二神內(nèi)（管理員）:看來是假性卒中了」

病例匯報(bào)第三部分

第三階段:

出院后給予拜阿司匹林和立普妥治療,，同時(shí)控制血壓和血糖。很不幸,，病人出院后10天,，又來了，表現(xiàn)同前,，來院仍然很及時(shí),。  

是這樣的:出院后患者服藥一周，就把藥停掉了,。入院前1小時(shí)余,，在沙發(fā)坐著,，家屬發(fā)現(xiàn)患者思睡，和他說話發(fā)現(xiàn)言語明顯含混不清,，讓其站立,，發(fā)現(xiàn)雙下肢乏力，不能站立,，遂急來我院就診,。入院查體:嗜睡，構(gòu)音不清,，左側(cè)面舌癱,，四肢肌力5級(jí)。共計(jì)不合作,。

入院后查頭ct同上次ct表現(xiàn),，不再發(fā)頭ct片子了。

問這次還能溶栓嗎,？為什么,？

TCD，微栓子檢測(cè)

腦干穿支動(dòng)脈缺血發(fā)作腦干穿支事件也不能雙側(cè)呀,？

發(fā)泡試驗(yàn)69歲了,，發(fā)泡意義不大，1查胰腺,，除外胰島細(xì)胞瘤一起的低血糖,；2監(jiān)測(cè)血糖。監(jiān)測(cè)血糖沒有低血糖情況,，血糖基本正常,。

補(bǔ)充第三部分：

兩次發(fā)病間隔時(shí)間太短，上次診斷了腦梗死,，就沒有再次給予rtpa溶栓,，給抗血小板聚集，降脂,，活血,，擴(kuò)張腦血管，營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療,。

經(jīng)治療患者次日癥狀好轉(zhuǎn),，能站立行走，但行走患者仍感覺輕微乏力,，第三日基本恢復(fù)到病前狀態(tài)。

常規(guī)血尿便正常,，生化如下

問題來了:到現(xiàn)在我們?cè)撊绾卧\斷,？第一次溶栓后沒有新發(fā)梗死,，牽強(qiáng)歸因于及時(shí)rtpa，此次沒有溶栓依然沒有新發(fā)病灶,？這正常嗎,？為什么？

仍然沒有病灶,，好像不能用缺血性卒中解釋了,，查動(dòng)態(tài)腦電圖吧

發(fā)病時(shí)做個(gè)CTP，恢復(fù)后做個(gè)CTP就好了,，可以對(duì)比看一下

個(gè)人認(rèn)為患者高齡,，血管高危因素多，血管基礎(chǔ)情況較差,，還是考慮缺血性腦血管病,，只是治療及時(shí)，改善腦灌注后癥狀緩解

病例補(bǔ)充

第五階段

入院后第三日,，詢問家屬及患者,，有沒有服用鎮(zhèn)靜促睡眠藥物或保健之類藥物什么的？家屬及患者表示絕不可能,，患者出院后睡眠仍比較多,，且不愛活動(dòng)，經(jīng)常在椅子上坐著坐著就睡一覺,，晚上依然睡得很好,，所以絕沒有吃促睡眠藥物，而且這個(gè)患者不像有些老年人,，他平時(shí)從來不吃保健藥,。

到這里，這個(gè)病人到底是不是腦梗死,？還可能是什么?。咳绻悄?，接下來,，你會(huì)怎么辦

第六階段

接下來，我囑咐家屬,，把患者在家里吃的所有藥物一個(gè)不拉的都拿過來,。拿來后發(fā)現(xiàn)，藥確實(shí)不少,，也沒有保健藥物,，但發(fā)現(xiàn)了一個(gè):異丙嗪?；颊哒f,，到秋天有些咳嗽,，原來一起工作的老同事給他推薦這個(gè)藥，止咳效果挺好的,，他就間斷吃,，開始吃藥的時(shí)間恰好在第一次發(fā)病頭4、5天,。

停異丙嗪后至今患者癥狀未再發(fā)作,。

現(xiàn)在明了，那么這兩次發(fā)病既不是腦梗死,，也不是TIA,而是止咳藥--異丙嗪藥物不良反應(yīng)引起的,。

就是一個(gè)小故事，有點(diǎn)索然無味,，現(xiàn)在,，故事講完了。

精彩發(fā)言集錦

「【管理員】張欽軍延安大學(xué)咸陽醫(yī)院:69歲男性,，急性起病,，主因:思睡，言語不清,，左側(cè)肢體乏力2小時(shí),，既往20年前腦梗死，高血壓病20年,，糖尿病10年,，不規(guī)律服藥，查體:血壓161/92mmHg余生命體征正常,，嗜睡,，構(gòu)音不清，左側(cè)面舌癱,，左側(cè)肢體肌力5-級(jí),，雙側(cè)病理征陽性。雙側(cè)共濟(jì)稍差,。nihss評(píng)分5分,。定位：右側(cè)椎體束，大腦半球,；定性：急性起病,，腦梗死病史，腦卒中高危因素,，腦血管疾病,，急查頭顱CT未見出血，考慮急性腦梗死,。入院后急查生化,、血常規(guī),、血凝系列，建議溶栓」溶栓是必要的,，只要家屬同意，風(fēng)險(xiǎn)談話,，簽字 ,；但臨床有一部分以急性腦梗死起病的，溶栓后再進(jìn)行血管等檢查,，發(fā)現(xiàn)部分患者有夾層,、動(dòng)脈瘤等

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「【群CNO】張曉毅 91醫(yī)院 神內(nèi):老年男性，活動(dòng)中急性起病,。臨床主要表現(xiàn)嗜睡 構(gòu)音障礙 左側(cè)面舌癱 左側(cè)肢體無力 雙側(cè)病理征陽性 共濟(jì)失調(diào),。定位:后循環(huán)系統(tǒng)，定性:1.首先考慮血管?。ɑ讋?dòng)脈尖,，雙側(cè)丘腦）2.代謝性疾病，3.感染,?？梢钥纯囱芮闆r」

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「【群秘書】余嵐宜興中醫(yī)院神內(nèi):老年男性，急性起病,，表現(xiàn)為左側(cè)偏癱及言語含糊,，病理征陽性，定位:右側(cè)錐體束,，思睡是影響了皮層,？定性:1.血管性2.低血糖？下一步監(jiān)測(cè)血糖,，排除低血糖后建議溶拴」碰到一個(gè)思睡,，偏側(cè)肢體無力的病人結(jié)果是低血糖，后來考慮是胰島細(xì)胞瘤持續(xù)低血糖

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「袁春泉浙江嵊州神內(nèi):老年男性,，急性起病,，定位在大腦半球，定性首選腦血管意外,，結(jié)合CT考慮腦梗死,，入院首查血糖，建議溶栓」患者出現(xiàn)左側(cè)偏癱,，言語障礙加重,，加之思睡癥狀，首先考慮大腦半球,，與后循環(huán)系統(tǒng)缺血性病變表現(xiàn)不符思睡首先考慮額葉皮層或皮層下病變,；CT已經(jīng)沒有出血表現(xiàn)了,，既往有糖尿病不規(guī)則用藥病史，血糖是必須要測(cè)的,； 沒有低血糖就可以溶栓治療,，不一定要等血凝結(jié)果，家屬同意就溶栓,，如果有條件也是需要準(zhǔn)備好取栓準(zhǔn)備的根據(jù)患者表現(xiàn),，溶栓其實(shí)是起作用的，有條件可以進(jìn)行DSA/CTA檢查

DWI陰性腦梗死,？代謝?。?/span>

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「群CNO 曹黎明深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)神內(nèi):定位:右基底節(jié),，損傷了錐體束和皮質(zhì)腦干束,、丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),？定性:血管病:梗死,、栓塞、夾層,、畸形[抱拳]」D二聚體,？ DWI陰性梗死需排除，必要時(shí)復(fù)查DWI完善發(fā)泡試驗(yàn)必要時(shí)查動(dòng)態(tài)心電,；圖 腫瘤標(biāo)記物和ANCA,、抗心凝磷抗體需查D二聚體不高、療效不好,，難,；道不是梗塞？中毒,、代謝病,、腦炎需排除；HCY高,，注意下有機(jī)酸尿癥

TlA已不合適,，急性DWl陰性梗死待排；有焦慮,、抑郁,？有偷服藥？

「［群主］陵城區(qū)醫(yī)院申永國:老年男性,，有糖尿病腦梗病史,，急性起病，嗜睡，構(gòu)音不清,、走路左傾,，左側(cè)面癱，肌力下隱,，定位：右側(cè)皮層,、腦干，定性：腦血管病」先看dwi,！溶栓,！總感覺血管有問題，我就看著后循環(huán)血管有問題,，莫非是盜血？夾層,？有沒有dsa,？竟然沒新病灶？溶栓成功陰性腦梗死,？假性卒中,？到目前為止，除了血管看著異常,，D二聚體高點(diǎn),，沒什么發(fā)現(xiàn)

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「[群管理]徐寧 濟(jì)南市市立一院:老年男性急性起病 既往存在腦血管危險(xiǎn)因素  進(jìn)展較快全腦 局灶，結(jié)合查體及CT部分早期顯影,，定性：1.缺血性腦卒中2.代謝性,，定位：右側(cè)大腦；談話,，準(zhǔn)備溶吧,，假性卒中溶栓也不增加患者的不良事件半球可能大腦中急性閉塞可能」 OSA也沒見這樣的，晨起頭暈,、頭沉  咽干 白天瞌睡比較常見

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「［群管理］龍勇-江西胸科醫(yī)院神內(nèi):患者急性起病,，有高血壓、糖尿病病史,，左側(cè)肢體乏力查體：左側(cè)肢體5級(jí)—,，左側(cè)面舌癱，ct提示低密度,，定位：右側(cè)錐體束,、腦干，定性：腦梗死,，完善頭顱mri以明確診斷」

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「姜偉韜安慶市立醫(yī)院神內(nèi):老年男性,，既往有高血壓，糖尿病病史，急性起病,，意識(shí)障礙 左側(cè)肢體無力,，查體:嗜睡，左側(cè)中樞性面舌癱,，左側(cè)肢體肌力V-級(jí),，雙側(cè)病理征陽性。結(jié)合頭部CT,。定位:腦干,、丘腦，定性：腦血管病,，急性腦梗死,，測(cè)血糖，血常規(guī),，凝血項(xiàng),，準(zhǔn)備為溶栓治療，接下來頭部CTA明確是否為大血管病變?yōu)闃蚪訙?zhǔn)備,?！?/span>

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「邸衛(wèi)英河大附院神內(nèi):定位：患者言語不清是勾音障礙嗎？走路不穩(wěn)左側(cè)偏斜 考慮小腦腦干,；定性：老年男性 既往高血壓糖尿病腦梗死病史 定性首先考慮腦血管病,。發(fā)病2小時(shí) NIHSS5分做溶栓準(zhǔn)備血管評(píng)估 必要時(shí)橋接治療?！顾妓?也許丘腦也有病灶 總之考慮后循環(huán),；看看血管如何？不會(huì)真是低血糖吧,？一定要看看患者的用藥包里都有什么

「南通三院神內(nèi)包元飛:定位:右側(cè)放射冠,，定性:血管病，完善溶栓前準(zhǔn)備,，CT應(yīng)該是陳舊灶,，DWI陰性腦梗死，

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「李鳳君山東陽谷縣醫(yī)院神內(nèi):定位：右側(cè)大腦半球,，腦干,。定性：缺血性腦血管病，低血糖癥,？」

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「【群主助理】張曉毅  91醫(yī)院:老年男性,，活動(dòng)中急性起病。臨床主要表現(xiàn)嗜睡 構(gòu)音障礙 左側(cè)面舌癱 左側(cè)肢體無力 雙側(cè)病理征陽性 共濟(jì)失調(diào),。定位:后循環(huán)系統(tǒng),，定性:1.首先考慮血管病,，基底動(dòng)脈尖，雙側(cè)丘腦）2.代謝性疾病,，3.感染,。可以看看血管情況,，同意陰性腦梗死,，有沒有做發(fā)泡試驗(yàn)？有沒有用特殊藥物,？什么都沒有,，就是血管病,？

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「張欽軍延安大學(xué)咸陽醫(yī)院:69歲男性,，急性起病，主因:思睡,，言語不清,，左側(cè)肢體乏力2小時(shí)，既往20年前腦梗死,，高血壓病20年，糖尿病10年,，不規(guī)律服藥,，查體:血壓161/92mmHg余生命體征正常，嗜睡,，構(gòu)音不清,，左側(cè)面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級(jí),，雙側(cè)病理征陽性,。雙側(cè)共濟(jì)稍差。nihss評(píng)分5分,。定位：右側(cè)椎體束,，大腦半球；定性：急性起病,，腦梗死病史,，腦卒中高危因素，腦血管疾病,，急查頭顱CT未見出血,，考慮急性腦梗死。入院后急查生化,、血常規(guī),、血凝系列，建議溶栓」

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「高娟娟漢中市人民醫(yī)院神內(nèi):定位：右側(cè)腦干，丘腦,？定性：血管性,，下一步急診腦血管造影，明確血栓部位,，指導(dǎo)進(jìn)一步治療,，

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「梁雙～白城市第三人民醫(yī)院～神內(nèi):定位：腦干，定性：首先考慮腦血管病,，不除外低血糖反應(yīng),，急檢指尖血糖，做溶栓準(zhǔn)備」

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「徐志強(qiáng)蘇大附二院:患者老年男性,， 既往20年前腦梗死,，遺留言語不清;高血壓病20年，糖尿病10年,，不規(guī)律服藥,。主要表現(xiàn)言語不清，左側(cè)肢體乏力,，思睡,，言語明顯含混不清，站立不穩(wěn),，行走向左側(cè)偏斜,。查體:血壓161/92mmHg 嗜睡，構(gòu)音不清,，左側(cè)面舌癱,，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，雙側(cè)病理征陽性,。雙側(cè)共濟(jì)稍差,。nihss評(píng)分5分。CT示右側(cè)軟化灶,，考慮既往卒中,，定位:后循環(huán)，定性:腦血管病,，發(fā)病2小時(shí),，溶栓前準(zhǔn)備，溶栓,，DSA血管評(píng)估,，必要時(shí)機(jī)械取栓，沒見病灶呀,，有沒有DSA的結(jié)果,？同意,，至少DWI會(huì)有些病灶，短時(shí)間內(nèi)有溶栓是溶栓的禁忌,，發(fā)病機(jī)制是啥,？疑惑了，兩次發(fā)病相似,，MRI上無病灶,，3天后好轉(zhuǎn)，癲癇不能排除,，兩次都不做腦電圖,，看來是個(gè)坑，也不像癲癇,，OSA的話AHI指數(shù)多少,？我是感覺有些蹊蹺，OSA的表現(xiàn)一般不這樣……

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「劉步衡水二院:左側(cè)面舌癱,，定位于右側(cè)皮質(zhì)核束,，左側(cè)肢體乏力，定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束,，嗜睡,，定于皮層或者腦干，定性,，首先考慮血管病,，腦梗死?；颊呒韧浕睿⒎谴舜涡碌?。需要核磁明確,。同時(shí)生化檢查，血糖,，電解質(zhì),，碳氧血紅蛋白濃度，考慮是否溶栓,，

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「呂洋輝  德清人民醫(yī)院  神經(jīng)內(nèi)科:定位：后循環(huán),，定性：缺血性卒中，完善生化,，血?dú)?，凝血等檢查，排除假性卒中后,，溶栓準(zhǔn)備」

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「魏建剛新醫(yī)大附屬中醫(yī)院神內(nèi):老年男性,，急性起病,，結(jié)合左側(cè)中樞性面癱＋左側(cè)肢體肌力5-，病理征陽性,。定位右側(cè)大腦半球,，可能累及丘腦及腦干。定性考慮,，首先考慮急性腦血管病,，發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)，排除禁忌癥可行rtpa靜脈溶栓治療,，建議先完善頭顱CTA檢查,，排查有無大血管狹窄及血管夾層可能。既往基礎(chǔ)病控制差,，溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高,，注意談話。既往右側(cè)顳葉陳舊性病灶,，可能提示右側(cè)大腦中m3段狹窄,。核磁DWI陰性？hcy增高,，高血壓,、糖尿病、既往腦梗死,、高齡等危險(xiǎn)因素,，已經(jīng)掉坑里了，左側(cè)頸內(nèi)起始部狹窄,，顱內(nèi)段皮層側(cè)枝很好,，感覺血管不正常，糖尿病有這么好的血管,？

陳舊性腦梗死病灶如何解釋,？感覺溶栓完全溶通，癥狀完全緩解的病人,，做了核磁還是應(yīng)該會(huì)有病灶,，3月內(nèi)再次梗死，不考慮溶栓,，覺得可按TIA處理,，癥狀性癲癇有沒有，右側(cè)大腦中動(dòng)脈m2有狹窄,，有沒有可逆性腦血管收縮綜合征可能,，發(fā)病有無頭痛？

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「雙鴨山雙礦總院神內(nèi)謝忠紅:定位后循環(huán),，定性腦血管病,。原有梗死面積偏大,，我覺得不適合溶栓?？紤]介入,，完全恢復(fù)正常，是不是沒有腦組織的壞死,？后循環(huán)的缺血灶有時(shí)候就是造影慢

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「李偉英臺(tái)一醫(yī)神內(nèi):2小時(shí)的病灶似乎密度低了點(diǎn)應(yīng)該是老病灶」

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「鄒劍愫大連金州一院神內(nèi):老年男性,，高血壓糖尿病腦梗死史，急性起病,，嗜睡-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)皮層;或勾音不清,；左中樞面舌癱-右皮質(zhì)核束損害；左肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱-右皮質(zhì)脊髓束損害,。定性：非優(yōu)勢(shì)側(cè)前循環(huán)或后循環(huán),。排除假性卒中，做V溶栓前準(zhǔn)備,，行影像檢查必要時(shí)血管內(nèi)治療,，右顳軟化灶不小，倒未超1/3MCA,，非溶栓禁忌,，可溶。溶栓后癥狀不加重也是有效,。未見責(zé)任梗死灶,，溶開了還是DWI陰性型？下一步尋找腦梗死病因及機(jī)制,。未見責(zé)任梗死灶,，溶開了還是DWI陰性型？下一步尋找腦梗死病因及機(jī)制,。從發(fā)病及治療效果看,，真性卒中沒問題，顱內(nèi)血管問題不大,，CRP稍高，栓塞傾向性大,，哪來的栓子,，動(dòng)脈源性包括弓上抑或心源性？上一次右顳即MCA皮層梗死就傾向栓塞,，3個(gè)月內(nèi)癥狀性腦梗史是絕對(duì)禁忌,，且本次新發(fā)局灶體征不顯，不建議溶,。必須盡力尋找病因 機(jī)制啊,，否則再犯呢,？真是OSA？異丙嗪,？第二次不顯,，第一次的局灶體征怎么解釋呀

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編輯：伊萬

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