1月初，某微信公眾號發(fā)布《北大醫(yī)院,，你就回答一件事：為什么篡改病歷》一文,，對患者鐘某熙在北京大學(xué)深圳醫(yī)院診療期間的病歷真實性和診療合理性等問題提出質(zhì)疑,，再次引發(fā)人們對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“篡改病歷”的探討。對“改病歷”這一行為應(yīng)該如何認識,？電子病歷的應(yīng)用,，是否讓篡改病歷變得更難防范？怎樣才能最大程度上避免損害患者權(quán)益,？

患者離世后，1月3日上午,，其家屬向醫(yī)院社會工作部投訴,，并要求封存住院期間全部病歷。當日,，患者家屬把對病歷真實性的懷疑寫成《北大醫(yī)院,，你就回答一件事：為什么篡改病歷》發(fā)布上網(wǎng)。1月4日,，北大深圳醫(yī)院就此事發(fā)表聲明,，對患者的懷疑表示理解并承諾進行后續(xù)調(diào)查。聲明還指出,，一旦發(fā)現(xiàn)當事醫(yī)生存在違規(guī)違紀問題,，決不袒護，堅決處理,。1月4日起,，該院已暫停當事醫(yī)生手術(shù)以配合調(diào)查,。

其實,，因“篡改病歷”而引發(fā)的公開報道并不鮮見，這也從另一方面說明,，醫(yī)方改病歷實實在在觸動著公眾的敏感神經(jīng),。記者上網(wǎng)搜索后發(fā)現(xiàn),，2016年10月，青島一產(chǎn)婦母嬰雙亡,，醫(yī)院被疑事發(fā)后篡改病歷推卸責任,；2016年11月底，上海禾新醫(yī)院一名新生兒被確診腦損傷,，孩子家長認為醫(yī)院失職導(dǎo)致孩子錯過最佳治療時間,，并質(zhì)疑醫(yī)院篡改病歷；2016年12月底,，一名新生兒在四川省彭州婦幼保健院出生后死亡,，家屬也將對醫(yī)院篡改病歷的質(zhì)疑發(fā)上朋友圈……單單在2016年第四季度，就有多起類似事件出現(xiàn)在公眾視線當中,。

北京市病案質(zhì)量控制和改進中心主任、中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長,、病案統(tǒng)計室主任焦建軍指出,，人們常說的“改病歷”，其實包含兩種情形：一種是正常的修改,，一種是惡意的篡改,。他說，病歷書寫應(yīng)該遵循“客觀,、真實,、準確、及時,、完整,、規(guī)范”的12字“箴言”,，從嚴格意義上來說，病歷應(yīng)當“有錯就改”,，這也體現(xiàn)了“規(guī)范”的要求,。此外，在衛(wèi)生主管部門的相關(guān)規(guī)定中,，運行病歷是可以修改的,，只有在病歷歸檔成為病案后才不能修改。

北醫(yī)務(wù)處副處長魏亮瑜指出,，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員出于主觀故意對病歷進行違背事實的更改,，這一行為肯定是惡劣的。但是,，如何認定是修改還是篡改,，從外行角度看內(nèi)行，很容易引起誤會,。

“在臨床實踐中,，下級醫(yī)生寫出草稿，再經(jīng)上級大夫完善后作出最有利于患者的治療方案,，并對最初的病歷版本進行修正,，這是十分常見的。但是,，許多醫(yī)生操作不規(guī)范,，容易讓這些正常的修改變得‘面目模糊’，遭人懷疑,?！蔽毫凌ふf。

2010年,，原衛(wèi)生部頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》,，明確病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時間,，修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。“在實際執(zhí)行中，能遵守這些規(guī)定的醫(yī)生其實寥寥無幾,。”魏亮瑜說,。

記者了解到，電子病歷的實施不僅可以利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系,，規(guī)范診療行為,，還能實現(xiàn)病歷“無紙化”，為醫(yī)院減少運行成本等,。焦建軍指出,，要想成為真正意義上的電子病歷，需要有三個方面的技術(shù)保障：第一,，醫(yī)生要有經(jīng)過第三方電子商務(wù)認證授權(quán)機構(gòu)（CA）認證的電子簽名,，用電子加密技術(shù)保證簽名的真實性合法性；第二要有“時間戳”,，每一條醫(yī)囑,、每一次更改都有時間上的認定；第三,，操作后臺要有電子病歷日志,，保證在電子病歷中的所有操作和更改都會被記錄下來?！叭绻嬲龅搅诉@三點保障,，就從技術(shù)上關(guān)閉了篡改病歷的‘后門’?！苯菇ㄜ娬f,。

“如果有了真正意義上的電子病歷，不管經(jīng)過篡改的病歷多圓滿，不管如何覆蓋痕跡,，原始的版本,、每一次的修改依然都能看到。這時,，改病歷究竟是為了更好地反應(yīng)臨床思辨過程,，還是出于主觀目的和個人利益進行的篡改，也就能更有效地作出判定,?！蔽毫凌ふf。

然而,，記者在采訪中了解到,，目前大多數(shù)醫(yī)院推行的電子病歷，更多的是使用文字處理軟件編輯,、打印的病歷文檔,，遠遠做不到真正意義上的結(jié)構(gòu)化，錄入信息也不能作為數(shù)據(jù)來提取,。而且在全國范圍內(nèi),，上CA認證和“時間戳”等技術(shù)的醫(yī)院為數(shù)不多，這種情況下,，修改過的電子文本的確很難保留痕跡,。

“醫(yī)院對下大力氣投入發(fā)展電子病歷尚有猶疑,，其中一個重要原因,，是在司法實踐中，電子病歷的法律地位還沒有得到明確的支持和確認,?！苯菇ㄜ娬f，許多醫(yī)院發(fā)展電子病歷,，是希望借此實現(xiàn)病歷無紙化,，減少相關(guān)開支，降低成本,。但要讓“無紙化”來得安心,，就要從法律上認可電子病歷的效力，具體來講,，要明確電子病歷需要包含的要素才可信,，電子簽名如何才能被認可,，誰來認可等問題。這需要衛(wèi)生行政部門,、公信部門和司法部門等共同協(xié)商,，定出“規(guī)矩”。只有這樣,，才能更有利于電子病歷的發(fā)展,。

“基于目前的情況，患方也要加強自我保護的意識,。病歷是反映診療過程的重要書證,，在權(quán)益受到侵害時,，患者可在第一時間提出封存病歷的需求,，保全證據(jù)?！苯菇ㄜ娬f,。

紀磊說，患者一方本身在醫(yī)療專業(yè)知識上處于弱勢,，一旦涉及糾紛,，難免會對病歷真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。雖然現(xiàn)在立法上給予患方在規(guī)定時間復(fù)印部分病歷的權(quán)利,，但還是有很多病歷患方不能及時獲取,。建議醫(yī)院能夠在完成病歷后向患方全面放開，讓患方可以復(fù)印包括主觀病歷在內(nèi)的全部病歷,，這樣可以減少雙方的不信任,，也是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員按照法律規(guī)定書寫病歷的一個有效措施。

“醫(yī)生加強自律和醫(yī)德修養(yǎng),，是避免出現(xiàn)糾紛的根本舉措,。醫(yī)生寫出的每一個字都有可能變成呈堂證供的書證，因此在書寫病歷時要增強責任意識和法律意識,，按照法律步驟操作,，依據(jù)行業(yè)要求修改?！蔽毫凌ふf,。

“實踐中，醫(yī)務(wù)人員工作非常繁忙,，完成對疾病的診治是他們最根本的工作,。”紀磊說,，建議可以考慮參照國外的做法,，對于某類疾病的常見癥狀制作制式模板,，讓醫(yī)務(wù)人員對于患者存在的癥狀予以勾注，同時對患者特異性表現(xiàn)予以重點記錄,。有條件的醫(yī)療機構(gòu),，在上級醫(yī)生完成病歷審核后，最好能在歸檔前科室安排專門人員對病歷進行復(fù)核確認后確認簽字提交,，糾正病歷書寫瑕疵,，減少醫(yī)患矛盾。

事件回顧：

這個新年,，我和老公在復(fù)印病歷中度過,。幾百頁，前后復(fù)印了十幾個小時,。這是我們僅有的證據(jù)了,。

兩多月前，家公在北大醫(yī)院做膽結(jié)石微創(chuàng)（醫(yī)學(xué)名：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)）,。根據(jù)醫(yī)院描述：術(shù)后病人出現(xiàn)膿毒血癥并身體多臟器衰竭,。

最終老人于五日前因膿毒性休克不治身亡。

至于：

一個普通的膽結(jié)石手術(shù),，為什么感染膿毒癥,，導(dǎo)致病人病危，躺在北大醫(yī)院icu兩個月后緊急轉(zhuǎn)院終告不治,。

由于我們不是專業(yè)醫(yī)生,，這又屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)上的事，盡管滿腔悲憤,，但作為維護法律的老實公民,，這些不舉證了，留給專業(yè)鑒定中心,，給老人一個公道,。

現(xiàn)在，只想問北大醫(yī)院一件事,，為什么要篡改病歷,？你想掩蓋什么呢？

手術(shù)有風險,，哪怕微創(chuàng)都可能有風險,，這我們都懂。真有什么問題,，及時補救,，盡力而為，家屬也都可以理解,，最終也必須學(xué)會接受,。

可是,，你為什么要改病歷呢？

出了問題,，怕我們知道,？用一個又一個錯誤去掩蓋已經(jīng)發(fā)生的錯誤，而不是立即治療,？

讓我們的親人受苦受罪兩月有余,，明知而隱瞞，明知而篡改,，這無異于謀殺?。∪市娜市g(shù),，博學(xué)博愛,。請你對著你們這八字口號，再念一遍,，然后告訴我,，你為什么要篡改病歷,？

這種篡改,，不是一處兩處，是從頭到尾,。

然而,，北大醫(yī)院慌忙中篡改的病歷，終究漏洞百出,，自相矛盾,。可惜我們發(fā)現(xiàn)的太遲了,。

我現(xiàn)在一條一條貼出來,，請全中國所有醫(yī)生、醫(yī)院,、所有專業(yè)人士告訴我,，北大醫(yī)院是不是篡改病歷，請告訴我,，請告訴我,，請告訴我。

1,，第一次手術(shù)是10月19日,，為什么記錄日期是11月19日？

當天的手術(shù),，為何一個月后才記錄,。還是說匆忙中：只改了日期,，漏了改月份？

2,，下面兩張分別是第一次手術(shù)和第二次手術(shù),。

然而，我麻煩北大醫(yī)院看第二欄的“術(shù)中（后）診斷”,。

第一次手術(shù)的術(shù)后診斷,，和第二次手術(shù)術(shù)后診斷，竟然：

一模一樣,。

兩次手術(shù),，兩次不同的手術(shù)，術(shù)后說明竟然一模一樣,。

北大醫(yī)院,，請告訴我：復(fù)制粘貼時手抖了？

第一次手術(shù)后說明去哪里了,？第一次手術(shù)后說明去哪里了,？第一次手術(shù)后說明去哪里了？

第一次手術(shù)到底發(fā)生了什么,！

3,，手術(shù)后的診斷描述，竟然和手術(shù)過程完全相反,。

看倒數(shù)第二段,，手術(shù)經(jīng)過中寫的是：

“手術(shù)經(jīng)過順利...切除標本給病人家屬過目后常規(guī)送病檢。術(shù)中經(jīng)過順利,，麻醉效果好,！”

然而，正數(shù)第二欄里寫的確是：

“1,，腹腔鏡膽囊...并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍穿孔 2,，真菌性腹膜炎并腹腔積液...”

北大醫(yī)院，你改了哪一個,？同一張紙,，同一件事，過程和結(jié)尾竟然是驢頭不對馬嘴,？

你改了什么,？你為什么要篡改術(shù)后說明？到底是什么不能讓家屬知道,，以至于要鋌而走險,，篡改病例？

北大醫(yī)院,，告訴我,，為什么,？

4，藥的劑量被篡改

這是藥房清單,，我們相信藥房不會作假,，畢竟跟他們沒有半毛錢利益關(guān)系。藥單太多太多了,，我們看不過來,，只拿一個例證說明。

這是10月19日的藥房清單,，用了三支,。藥房的藥單上清清楚楚。

然后,，在后來我們拿到的臨時醫(yī)囑單上,，赫然變成了一支，我們從13號翻到20號,，翻遍了醫(yī)囑,，只有一支。只有一支,。

醫(yī)生開藥開了一支,，藥房卻給了三支？

還是說醫(yī)生之前明明寫了三支,，所以藥房當然給三支,。

之后,，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這種藥有問題,，所以，改成了一支,？

北大醫(yī)院,，你回答：為什么你的藥房和你的醫(yī)生，在同一天,，開的同一種藥,，一個是三支，一個是一支,？你的藥房和你的醫(yī)生,，到底誰在說謊？

而這種叫做埃索美拉唑納的藥,，從10月19號一直用,，10月19臨時醫(yī)囑，之后變?yōu)殚L期醫(yī)囑,，什么癥狀需要從手術(shù)之后一直用,？三支為何改為一支,？為什么要改？

當事醫(yī)生為何改為一支,？要掩蓋什么,？北京大學(xué)深圳醫(yī)院，請你告訴我,，為什么要改藥的劑量,？！

5,，捏造各種疾病,。

婆婆別的看不懂，一看見老伴病例上被捏造冠心病,，流淚悲慟,，喃喃自語：“為什么他們要寫老鐘有冠心病啊,？為什么要胡說?。繛槭裁催€要這樣欺負我們啊,?！?/p>

北大醫(yī)院，給老人家一個說法：為什么篡改病歷,，說老人有冠心病,，非要給老人捏造出冠心病，是為了什么鋪路,？

繼而,，捏造五年疼痛史。

老人膽結(jié)石手術(shù)后死亡 家屬質(zhì)疑北大深圳醫(yī)院篡改病歷

家婆看到這個也快瘋了,，天天跟老伴在一起,，從來沒有任何疼痛，為什么要捏造啊,。

五年疼痛史是嗎,？來看看真相：

剛進醫(yī)院的門診病例，幸虧我們保存了下來,。是多久,？看清楚，三天??！因為第一次出現(xiàn)疼痛，才會來看醫(yī)生啊。

老人膽結(jié)石手術(shù)后死亡 家屬質(zhì)疑北大深圳醫(yī)院篡改病歷

北大醫(yī)院,，為什么三天,，要改成五年？

改成五年疼痛史,，是為了掩蓋用藥錯誤導(dǎo)致老人全身臟器感染衰竭,？是你老人自己身體不好嘛，你都五年疼痛史了,，怪不得我們醫(yī)院了吧,。事實上，家公一直以來都是那種身體健壯的老人,。北大醫(yī)院,，你只需要做一件事，去問問你的當事醫(yī)生,，為什么篡改病例,？

還有無數(shù)篡改記錄，幾百頁密密麻麻根本來不及一一細看,，不一一貼了,，家人還沒從悲痛中完全走出來。我們會交給律師,。

自己做媒體,，每當報道暴力傷醫(yī)案，都為醫(yī)生感到憤怒,。希望法律制裁暴力傷醫(yī)者,。時至今日，我們?nèi)匀幌嘈?，中國大多?shù)醫(yī)生,，是好醫(yī)生。

然而,，壞醫(yī)生,，你只要遇見一個，對你全家就是100％的致命,。

家公奄奄一息之時，我們還在不斷的告訴他：你一定要好好配合醫(yī)生,，他們一定會盡全力的,，我們要相信醫(yī)生。老人每次都用力點頭,。

可是,，北大醫(yī)院，你告訴我,，你為什么要改病歷??？

你給我們家屬一個相信你的理由，行嗎,？

我們好希望能相信你,，這樣，我們就能平靜地送老人走,，我們就能認命,，人終有這一天?？墒?，你改病歷了啊,！你不停的改病歷?。∧愕降自诟墒裁窗?，我們不能當改病歷這件事不存在啊,，我們也想就這么算了啊。

可是,，老人答應(yīng)嗎,？一個健朗求生欲強烈，在重度藥物摧殘下,，硬是挺了兩個月的老人要一個公道?。?/p>

你們到底為什么要篡改病歷呢,？有什么事情是不能讓病人家屬知道的,？

我們一定要相信醫(yī)生，我們一定要相信醫(yī)生,，我們一定要相信醫(yī)生,。那么，我們相信的北大醫(yī)院醫(yī)生,，請告訴我,，你們?yōu)槭裁匆牟v？

家公在北大醫(yī)院這段日子,，家里所有人生活被打亂,，盡管心里難受，還要每天在節(jié)目里做大笑姑婆,，還要繼續(xù)寫公眾,，天天提醒自己要堅強，要強大。老公兩月余沒上班,，和家婆每天奔波醫(yī)院,，然而，迎接他們的是一次又一次壞消息,，一次又一次病歷被篡改,。

朋友說，你發(fā)這個,，對你會不會有不好的影響啊,。謝謝朋友關(guān)心，我知道自己在做什么,。

我沒有利用我所在媒體做任何事,。這就是媒體人的悲哀。哪怕你的事是真的,，對方也會反咬一口,，說你用媒體來威脅他。

沒用的我也只能在自己這個小小自媒體發(fā)出我看到的真相,，我現(xiàn)在什么都不是,，我就是一個悲傷的病人家屬，希望為老人討回公道的中國老百姓,，希望更多深圳人未來就醫(yī)選擇醫(yī)院,，多知道真相做出理性選擇還有點良知的人。

 這里有料有看頭,！

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